‫לכבוד הפקולטה למדעי הבריאות‬

‫המחלקה _____________‬
‫‪ÌÈÒÙË‬‬ ‫אוניברסיטת בן גוריון בנגב‬
‫ת‪.‬ד‪ 653 .‬באר שבע ‪8410501‬‬

‫כתב הוראת ויתור על סודיות*‬

‫‪™˙ÂÈ„ÂÒ†ÏÚ†¯Â˙Ȇ˙‡¯Â‰†·˙Î‬‬

‫מועמדים לפקולטה ימסרו טופס זה למזכירות‪ ,‬על פי הנוהל במחלקה אליה הם מבקשים‬
‫‪Ï·˜˙‰Ï†ÌÈ˘˜·Ó†Ì‰†‰Èχ†‰˜ÏÁÓ·†Ï‰Â‰†ÈÙ†ÏÚ†¨˙¯ÈÎÊÓφ‰Ê†ÒÙˆ¯ÒÓȆ‰ËϘÙφÌÈ„ÓÚÂÓ‬‬
‫ע”י המחלקה‪.‬‬ ‫להתקבל ובמועד שיידרש‬
‫‪Ɖ˜ÏÁÓ‰†È¢Ú†˘¯„ÈÈ˘†„ÚÂÓ·Â‬‬

‫‡‪∫Ó¢Á‰†È‬מטה‪:‬‬
‫אני החתום‬

‫˙‪ÆÊÆ‬‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם פרטי‪:‬‬
‫˘‪∫È˯نÌ‬‬ ‫שם משפחה‪:‬‬
‫˘‪∫‰ÁÙ˘Ó†Ì‬‬

‫מאשר‪/‬ת בזה כי‮‪‬:‬‬

‫‪∫ÈΆ‰Ê·†˙د˘‡Ó‬‬

‫‡‪ Æ‬למסור לדיקן הפקולטה למדעי הבריאות שבאוניברסיטת בן‪-‬גוריון בנגב ו‪/‬או לכל מי שימונה על‪-‬ידו לעניין זה‮ (‬להלן‮‬
‫‪„È≠ÏÚ†‰ÂÓÈ˘†ÈÓ†ÏÎφ‡Ø†·‚·†ÔÂȯ‚≠Ô·†˙ËÈÒ¯·È‡·˘†˙‡ȯ·‰†ÈÚ„Óφ‰ËϘى†Ô˜È„φ¯ÂÒÓÏ‬‬ ‫א‮‪ ‬.‬‬
‫“‬המורשים‮”)‪‬,‬כל מידע שיבקשו המורשים מכל גורם וכל גוף ובכל עניין כולל ביחס למצב בריאותי‮‪‬,‬הן לפני חתימת מסמך‬
‫‪ÒÁÈ·†ÏÏÂΆÔÈÈÚ†Ïη†Û‚†ÏΆ̯‚†ÏÎÓ†ÌÈ˘¯ÂÓ‰†Â˘˜·È˘†Ú„ÈÓ†ÏΆ¨®¢ÌÈ˘¯ÂÓ‰¢†Ôωϩ†‰Ê†ÔÈÈÚÏ‬‬
‫זה והן משך התקופה שמיום חתימת מסמך זה‮ ‬ועד לסיום לימודי בפקולטה‮‪‬,‬כולל תקופת הסטאג‮’ ‪‬/‬ההתנסות‮ (‬להלן‮‬
‫‪ÌÂÈÒφ„Ú††‰Ê†ÍÓÒÓ†˙ÓÈ˙Á†ÌÂÈÓ˘†‰Ù˜˙‰†Í˘Ó†Ô‰Â†‰Ê†ÍÓÒÓ†˙ÓÈ˙Á†ÈÙφԉ†¨È˙‡ȯ·†·ˆÓÏ‬‬
‫“‬התקופה הקובעת‮”)‬מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל‮ ‪‬-‬תהא האוניברסיטה רשאית לקבל‮‬כל מידע ביחס למחלות‮‪‬,‬פגיעות‬
‫‪˙ÂÈÏÏη†Ú‚ÙφÈÏ·Ó†®¢˙ڷ˜‰†‰Ù˜˙‰¢†Ôωϩ†˙ÂÒ˙‰‰†Ø†ß‚‡ËÒ‰†˙Ù˜˙†ÏÏÂΆ¨‰ËϘٷ†È„ÂÓÈÏ‬‬
‫ומוגבלויות גופניות ו‪/‬או נפשיות‮‪‬,‬אישפוזים‮‪‬,‬טיפולים‮‪‬,‬חוות דעת רפואיות‮‪‬,‬שימוש בסמים‮‪‬,‬התמכרות לאלכוהול‮‬וכל כיו”ב‮‪‬.‬‬
‫‪˙ÂÈÙ‚†˙ÂÈÂÏ·‚ÂÓ†˙ÂÚÈ‚Ù†¨˙ÂÏÁÓφÒÁÈ·†Ú„ÈÓ†ÏΆϷ˜Ï†˙ȇ˘¯†‰ËÈÒ¯·È‡‰†‡‰˙†≠†ÏÈÚφ¯ÂÓ‡‰‬‬
‫‪Æ·¢ÂÈΆÏΆωÂÎχφ˙¯ÎÓ˙‰†¨ÌÈÓÒ·†˘ÂÓÈ˘†¨˙ÂȇÂÙ¯†˙Ú„†˙ÂÂÁ†¨ÌÈÏÂÙȈ¨ÌÈÊÂÙ˘È‡†¨˙ÂÈ˘Ù†Â‡ØÂ‬‮‪,‬‬
‫ כתב ויתור והוראות זה יהא בר תוקף כלפי כל גורם וכל גוף שבידיו מצוי בעת חתימתו‮‪‬,‬או שימצא במהלך התקופה הקובעת‬
‫‬משרד‬ ‫‬מידע בכל עניין כולל‮‬מידע רפואי המתייחס אלי‮‪‬,‬לרבות אך מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל‮ ‪‬-‬משרד הבריאות‮‪,‬‬
‫‪‡ˆÓÈ˘†Â‡†¨Â˙ÓÈ˙Á†˙Ú·†ÈˆӆÂÈ„È·˘†Û‚†ÏΆ̯‚†ÏΆÈÙÏΆۘÂ˙†¯·†‡‰È†‰Ê†˙‡¯Â‰Â†¯Â˙Ȇ·˙Î‬‬
‫הבטחון‮ (‬ושלטונות הצבא‮)‪‬,‬קופות חולים‮‪‬,‬בתי חולים‮‪‬,‬רופאים וכיו”ב‮‪‬.‬‬
‫·‪Ú‚ÙφÈϷӆ͇†˙·¯Ï†¨Èχ†ÒÁÈÈ˙Ó‰†È‡ÂÙ¯†Ú„ÈÓ†ÏÏÂΆÔÈÈÚ†Ïη†Ú„ÈÓ†¨˙ڷ˜‰†‰Ù˜˙‰†ÍωÓ‬‬
‫·‪¨ÌÈÏÂÁ†È˙·†¨ÌÈÏÂÁ†˙ÂÙ˜†¨®‡·ˆ‰†˙ÂÂËÏ˘Â©†ÔÂÁË·‰†„¯˘Ó†¨˙‡ȯ·‰†„¯˘Ó†≠†ÏÈÚφ¯ÂÓ‡‰†˙ÂÈÏÏÎ‬‬
‫ב‮‪ ‬.‬הרשות נתונה בידי‬
‫¯‪ Æ·¢ÂÈΆÌȇÙÂ‬המורשים למסור למשרד הבריאות בירושלים‮ (‬להלן‮‪‬“ :‬מקבל המידע‮”)‬את‮‬‬
‫ כל הפרטים‮‪‬,‬ללא יוצא מן הכלל‮‪‬,‬ובאופן שידרוש מקבל המידע‮‪‬,‬בקשר עם לימודי בפקולטה‮‪‬,‬ובכלל זה‮‪‬,‬מבלי לפגוע בכלליות‬
‫האוניברסיטה‬
‫מיועד למועמדים לפקולטה למדעי הבריאות למחלקות הבאות‮‪‬:‬סיעוד‮‪,‬‬
‫·‪ Æ‬האמור‮‪‬,‬מידע בדבר מצבי הרפואי‮‪‬,‬אישיותי‮‪‬,‬התנהגותי‮‪‬,‬מצבי האקדמי והישגיי האקדמיים‮‪‬.‬אני משחרר בזה את‬
‫‪˙‡†®¢Ú„ÈÓ‰†Ï·˜Ó¢†∫Ôωϩ†ÌÈÏ˘Â¯È·†˙‡ȯ·‰†„¯˘Óφ¯ÂÒÓφÌÈ˘¯ÂÓ‰†È„È·†‰Â˙†˙¢¯‰‬‬
‫‬פיזיותרפיה‮‪,‬‬
‫‬ומכל חובה הנובעת מחוק הגנת הפרטיות‮‪‬,‬התשמ”א‮ ‪-‬‬ ‫חרום‮‪‬.‬‬ ‫סודיות‮‪,‬‬
‫רפואת‬ ‫וכל עובד מעובדיה ומוסד ממוסדותיה מחובת שמירה על‬
‫‪¨‰Ê†ÏÏ熨‰ËϘٷ†È„ÂÓÈφÌÚ†¯˘˜·†¨Ú„ÈÓ‰†Ï·˜Ó†˘Â¯„È˘†ÔÙ‡·Â†¨ÏÏΉ†ÔÓ†‡ˆÂȆ‡Ïφ¨ÌÈ˯ى†ÏÎ‬‬
‫‪ÈÈ‚˘È‰Â†ÈÓ„˜‡‰†È·ˆÓ†¨È˙‚‰˙‰†¨È˙ÂÈ˘È‡†¨È‡ÂÙ¯‰†È·ˆÓ†¯·„·†Ú„ÈÓ†¨¯ÂÓ‡‰†˙ÂÈÏÏη†Ú‚ÙφÈÏ·Ó‬כל‬
‫‪‬,1981‬בכל הנוגע לפרטים האמורים לעיל‮‪‬,‬ומוותר על סודיות ועל זכותי לפרטיות כלפי מקבל המידע‮‪‬,‬ולא תהיה לי אליכם‬
‫טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור‮‪‬.‬‬
‫‪‰¯ÈÓ˘†˙·ÂÁÓ†‰È˙„ÒÂÓÓ†„ÒÂÓ†‰È„·ÂÚÓ†„·ÂÚ†ÏΆ‰ËÈÒ¯·È‡‰†˙‡†‰Ê·†¯¯Á˘Ó†È‡†ÆÌÈÈÓ„˜‡‰‬‬
‫‪ÌȯÂÓ‡‰†ÌÈ˯ÙφڂÂ‰†Ï熨±π∏±†≠†‡¢Ó˘˙‰†¨˙ÂÈ˯ى†˙‚‰†˜ÂÁÓ†˙Ú·Â‰†‰·ÂÁ†ÏÎÓ†¨˙ÂÈ„ÂÒ†ÏÚ‬‬
‫‪‰ÚÈ·˙†Â‡†‰ÚˆÏΆÌÎÈχ†Èφ‰È‰˙†‡Ï†¨Ú„ÈÓ‰†Ï·˜Ó†ÈÙÏΆ˙ÂÈ˯ÙφÈ˙ÂÎʆÏÚ†˙ÂÈ„ÂÒ†ÏÚ†¯˙ÂÂÓ†¨ÏÈÚÏ‬‬ ‫ולראיה באתי על החתום‮‪‬:‬‬
‫‪ƯÂӇΆڄÈÓ†˙¯ÈÒÓφ¯˘˜·†Â‰˘ÏΆ‚ÂÒÓ‬‬

‫‪∫ÌÂ˙Á‰†ÏÚ†È˙‡·†‰È‡¯ÏÂ‬‬
‫כתב הוראת ויתור על סודיות‬

‫חתימה‪:‬‬
‫‪∫‰ÓÈ˙Á‬‬ ‫˙‡¯‪∫ÍÈ‬‬

‫™†‪Æ„Ó˘ÂȆÂ˙Ó˘¯‰†˙‡†ÏË·È˘†Â‡†¨ÌÈ„ÂÓÈÏφϷ˜˙Ȇ‡Ï˘†„ÓÚÂÓ†Ï˘†‰Ê†ÒÙÂË‬‬
‫יושמד‮‪.‬‬ ‫‮*‬טופס זה של מועמד שלא יתקבל ללימודים‮‪‬,‬או שיבטל את הרשמתו‬
‫‪ÌÈÒÙË‬‬

‫‪331‬‬
‫‪312‬‬