‫כתב ויתור סודיות והסכמה לטיפול‬

‫שם משפחה‪:‬נעימי‬ ‫שם פרטי‪:‬רואן‬

‫ת‪.‬ז‪200750677:‬‬

‫הריני מאשר‪/‬מאשרת בזאת השתתפותי בטיפול רגשי במסגרת המכללה האקדמית גליל‬
‫מערבי‪ ,‬אני מביע‪/‬ה בזאת הסכמה מלאה לקבלת הטיפול‪.‬‬

‫אני החתום‪ /‬מטה ת‪.‬ז ‪ 200750677 :‬נותן‪/‬ת בזאת אישור לדיקנט הסטודנטים להעביר מידע‬
‫רלוונטי בלבד‪ ,‬המצוי ברשות שרותי דיקנט הסטודנטים במכללה האקדמית גליל מערבי‪,‬‬

‫לגורמים הרלוונטיים בלבד‪ .‬מידע זה יישאר חסוי ויועבר אך ורק לשם קידום לימודיי והטיפול‬
‫בי‪.‬‬

‫חתימה‪____________:‬‬ ‫תאריך‪13.3.2024 :‬‬

‫ידוע לי כי הנני נדרש‪/‬ת ליידע עד ‪ 24‬שעות מראש בעניין אי הגעתי לטיפול‪,‬‬

‫חתימה‪________________________:‬‬ ‫תאריך‪13.3.2024 :‬‬