‫מספר רשיון‬ ‫שירותי בריאות כללית‬ ‫שם הרופא‬

‫רפואת משפחה‬ ‫תחום‬

‫כתובת‬
‫ת "א‬ ‫מחוז‬ ‫הנהלה ראשית כללית בריאה‬ ‫מרפאה‬
‫תאריך‪22/07/2022 :‬‬ ‫אישור החלמה מקורונה‬
‫פרטי המטופל‪:‬‬
‫נ‬ ‫‪ 40.01‬מין‪:‬‬ ‫גיל‪:‬‬ ‫מס זהות‪00346188279 :‬‬ ‫גולדשטיין אולגה‬ ‫שם משפחה ופרטי‪:‬‬
‫ראובן ובת שבע‬ ‫רחוב‪:‬‬ ‫ראשון לציו‬ ‫ישוב‪:‬‬ ‫‪10/06/1982‬‬ ‫ת‪.‬לידה‪:‬‬
‫טלפון נוסף‪:‬‬ ‫‪53 - 8478431‬‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪28‬‬ ‫מס בית‪:‬‬

‫מוגדר‪/‬ת כמחלימ‪/‬ה מ‪ covid-19 -‬על פי ההנחיות המעודכנות של משרד הבריאות‪.‬‬

‫את‪/‬ה רשאי‪/‬ת לצאת מבידוד‪.‬‬
‫רשאי\ת לשוב לשגרת החיים תוך המשך הקפדה על ההנחיות של משרד הבריאות‪.‬‬

‫אישור ההחלמה מותנה בהעדר תסמינים המונעים מתן אישור החלמה )חום גבוה‪ ,‬קוצר‬
‫נשימה‪ ,‬או שיעול מתגבר( ובתוצאה שלילית בבדיקות האנטיגן הביתיות‪ ,‬ככל שנדרשות‬
‫בהנחיות משרד הבריאות‪.‬‬
‫במקרים בהם תנאים אלו אינם מתקיימים עליך להישאר בבידוד‪ ,‬ליצור קשר עם המרפאה‬
‫ולעדכן במצבך הרפואי‪.‬‬
‫שירותי בריאות כללית‬

‫חתימה וחותמת הרופא‬ ‫מספר רשיון‬ ‫שם הרופא‬

‫דף ‪1‬‬ ‫אישור החלמה מקורונה‬

‫***המסמך מכיל מידע מוגן על‪-‬פי חוק הגנת הפרטיות***‬
‫‪22/07/2022‬‬ ‫הודפס ע"י שירותי בריאות כללית‬ ‫‪00346188279‬‬ ‫גולדשטיין אולגה‬