‫חוזר מרוכז מס' ‪13/2010‬‬

‫תאריך ‪31/12/2010‬‬
‫עמ' ‪ 1‬מתוך ‪6‬‬

‫תחום‪:‬רפואה‪/‬סיעוד‬
‫נושא ראשי‪ :‬הנחיות רפואיות‪/‬סיעודיות‬
‫נושא משני‪ :‬זיהוי מטופל בבתי חולים ‪ -‬הבהרה‬
‫חלות‪ :‬הנהלות בתי החולים‪ ,‬מנהלי מחלקות ומנהלות סיעוד במחלקות‪ ,‬במלר"דים‪ ,‬מכונים ומרפאות החוץ בבתי‬
‫החולים‪ ,‬מטפלים במקצועות הבריאות‪ ,‬מזכירות וכל מטפל המטפל באופן ישיר במטופל‪.‬‬

‫ההנחיה "זיהוי מטופל בבתי חולים" פורסמה ב ‪( 31/10/2010‬חוזר מרוכז ‪.)11/2010‬‬

‫בעקבות שאלות שנשאלו אנו מפרסמים הבהרה לסעיף ‪.7.2.2‬‬
‫להלן ההנחיה העדכנית במלואה‬

‫מבוא‬ ‫‪.1‬‬
‫תהליך זיהוי המטופל מתחיל בעת קבלתו לבית החולים‪ ,‬למחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד)‪,‬‬ ‫‪.1.1‬‬
‫למכונים‪/‬מרפאות ולמחלקות ומסתיים בעת שחרור המטופל מבית החולים‪.‬‬

‫תהליך זיהוי מטופל באופן מובנה ואחיד מהווה בסיס לשמירת בטיחות המטופל‪.‬‬ ‫‪.1.2‬‬

‫זיהוי שגוי של מטופל עלול לגרור השלכות לכשל פוטנציאלי כגון‪ :‬מתן טיפול שגוי‪,‬‬ ‫‪.1.3‬‬
‫פעולות פולשניות מוטעות ו‪/‬או אבחנה שגויה‪.‬‬

‫זיהוי נכון של מטופל הוא מרכיב הכרחי למהלך כל הטיפול בו‪ .‬הנחייה זו מתווה תהליך מובנה‬ ‫‪.1.4‬‬
‫ושיטתי לזיהוי מטופל בכל שלבי האשפוז‪/‬טיפול‪/‬בדיקה ע"י הצוות המטפל‪.‬‬

‫מטרות‬ ‫‪.2‬‬

‫הגדרת העקרונות לזיהוי ודאי של מטופל על ידי המטפלים בבית החולים‪ ,‬בעת קבלתו‪ ,‬במהלך‬ ‫‪.2.1‬‬
‫שהייתו ביחידה המטפלת ובכל ביצוע התערבות טיפולית ובעת שחרורו‪.‬‬

‫קביעת האחריות והסמכות של הגורמים המעורבים בתהליך זיהוי המטופל במהלך שהייתו‬ ‫‪.2.2‬‬
‫בבית החולים‪.‬‬

‫מסמכים ישימים‬ ‫‪.3‬‬

‫חוק זכויות החולה התשנ"ו (‪.)1996‬‬ ‫‪.3.1‬‬
 ‫חוזר מרוכז מס' ‪13/2010‬‬
‫תאריך ‪31/12/2010‬‬
‫עמ' ‪ 2‬מתוך ‪6‬‬

‫הצגת תעודת זהות לפני ביצוע פעולות רפואיות החייבות בהסכמה מדעת בכתב ‪ ,‬חוזר מנהל‬ ‫‪.3.2‬‬
‫רפואה משרד הבריאות מס' ‪ 3/2000‬מיום ‪.20/02/2000‬‬

‫ענידת תג זיהוי לחולים‪ ,‬חוזר מס' ‪ 25/94‬שירותי בריאות כללית מיום ‪.11/09/1994‬‬ ‫‪.3.3‬‬

‫ענידת צמיד זיהוי אדום (ידון) למטופל עם רגישות לתרופות חוזר מס' ‪ 16/2001‬שירותי בריאות‬ ‫‪.3.4‬‬
‫כללית מיום‪.3/12/2001‬‬

‫רענון הנחיה בנושא‪-‬ענידת תג זיהוי לחולים אמבולטוריים בבתי חולים‪ ,‬חוזר מס' ‪,10/07‬‬ ‫‪.3.5‬‬
‫שירותי בריאות כללית מיום ‪.20/9/2007‬‬

‫זיהוי מטופל ברשומה רפואית בבי"ח‪ ,‬חוזר מס ‪ 15/2004‬שירותי בריאות כללית מיום‬ ‫‪.3.6‬‬
‫‪.28/10/2004‬‬

‫קליטת פרטי מטופל במשרד קבלת חולים בבית חולים‪ ,‬זיהוי מאושפזים וחובת ענידת אצעדת‬ ‫‪.3.7‬‬
‫זיהוי‪ ,‬חוזר מנהל רפואה משרד הבריאות מספר ‪ 33/2006‬מיום ‪.19/9/2006‬‬

‫הטיפול בנפטרים בבתי חולים‪ ,‬נוהל שירותי בריאות כללית מספר ‪ 02-02-01‬מיום ‪.14/3/2007‬‬ ‫‪.3.8‬‬

‫הנחיות לזיהוי ושיוך יילודים‪/‬פגים‪ ,‬חוזר מנהל רפואה משרד הבריאות מספר ‪ 20/2008‬מיום‬ ‫‪.3.9‬‬
‫‪.14/5/2008‬‬

‫נוהל עירוי דם בבתי חולים‪ ,‬מספר ‪ ,02-02-04‬שירותי בריאות כללית‪ ,‬חטיבת בתי חולים מיום‬ ‫‪.3.10‬‬
‫‪.22/10/2002‬‬

‫אחריות וסמכות‬ ‫‪.4‬‬

‫האחריות הכוללת על ביצוע נוהל זה חלה על מנהל בית החולים‪.‬‬ ‫‪.4.1‬‬

‫האחריות לביצוע הנוהל בפועל חלה על ‪:‬‬ ‫‪.4.2‬‬

‫מנהלי מחלקות אשפוז ‪ /‬אשפוזי יום ‪ /‬מלר"דים ‪ /‬מכונים ‪ /‬מרפאות‪ /‬חדרי ניתוח‪.‬‬ ‫‪.4.3‬‬

‫מנהלות הסיעוד במחלקות אשפוז‪ /‬אשפוזי‪-‬יום‪/‬מיונים‪/‬מכונים‪/‬מרפאות‪ /‬חדרי ניתוח‬ ‫‪.4.4‬‬

‫המנהל האדמיניסטרטיבי של המערך האמבולטורי ומנהל משרד הקבלה‪.‬‬ ‫‪.4.5‬‬

‫הגדרות ומונחים‬ ‫‪.5‬‬

‫אמצעי הזיהוי ‪ -‬האמצעי בו משתמש צוות בית החולים כדי לוודא את זהותו של המטופל‪.‬‬ ‫‪.5.1‬‬

‫תשאול ‪ -‬פנייה ישירה אל המטופל או אל בן משפחתו או אפוטרופסו‪ ,‬לשם בירור שמו ופרטיו‪.‬‬ ‫‪.5.2‬‬
 ‫חוזר מרוכז מס' ‪13/2010‬‬
‫תאריך ‪31/12/2010‬‬
‫עמ' ‪ 3‬מתוך ‪6‬‬

‫ידון זיהוי ‪ -‬צמיד פלסטיק‪ ,‬או נייר‪ ,‬המוצמד על ידי אחות לאחת מידיו של המטופל בעת קבלתו‬ ‫‪.5.3‬‬
‫לבדיקה ‪ /‬טיפול‪ ,‬או אשפוז בבית החולים‪.‬‬

‫תעודה מזהה ‪ -‬תעודה המאפשרת זיהוי ויזואלי עם תמונה כמו תעודת זהות‪ ,‬תעודת איש צבא‪,‬‬ ‫‪.5.4‬‬
‫רישיון נהיגה‪ ,‬דרכון וכיו"ב‪.‬‬

‫תג מזהה של בית החולים ‪ -‬מוענק לחולים כרוניים המגיעים לעיתים קרובות לסדרת טיפולים‬ ‫‪.5.5‬‬
‫במכונים ובמרפאות החוץ (כמו‪ :‬חולי דיאליזה‪ ,‬אונקולוגיה)‪.‬‬

‫אלמוני ‪ -‬אדם ששמו לא ידוע ושמחמת מצבו הגופני‪ ,‬הרגשי או השכלי‪ ,‬אינו מסוגל למסור או‬ ‫‪.5.6‬‬
‫לאמת את זהותו ושאין עליו אמצעי זיהוי על פיהם ניתן לזהותו‪.‬‬

‫עקרונות‬ ‫‪.6‬‬
‫ידון זיהוי יישאר על ידו של המטופל במשך כל האשפוז‪/‬טיפול עד השחרור‪.‬‬ ‫‪.6.1‬‬

‫ידון זיהוי שניזוק‪ ,‬נפל או הוסר‪ ,‬יש לנהוג על פי עקרון קבלת מטופל חדש (סעיף ‪)7.1.1‬‬ ‫‪.6.2‬‬

‫שיטה‬ ‫‪.7‬‬

‫זיהוי מטופל עם הגיעו לבית החולים‬ ‫‪.7.1‬‬

‫מטופל המגיע לקבלת טיפול רפואי בבית החולים‪/‬מרפאה‪ ,‬מתקבל במשרד הקבלה‪/‬‬ ‫‪.1.1.1‬‬
‫מזכירות הרפואית ביחידת הטיפול‪ .‬בעת קבלתו מתבצע תהליך זיהוי של המטופל ע"י‬
‫הצגת תעודת זהות או תעודה מזהה אחרת עם תמונה (רישיון נהיגה‪ ,‬דרכון‪ ,‬תעודת‬
‫איש צבא וכדומה)‪ ,‬באופן הבא‪:‬‬
‫תשאול המטופל לשמו (כולל שם פרטי‪ ,‬שם משפחה) ותשאול המטופל למס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫ואימות הנתונים מול התעודה המזהה והכתוב במערכת המידע המנהלי‪.‬‬
‫במידה והמטופל אינו נושא תעודה מזהה או אינו זוכר ת‪.‬ז‪ .‬יש לבצע תשאול המטופל לשמו‬ ‫‪.2‬‬
‫המלא (בדומה לסעיף א) ולתאריך הלידה שלו‪ ,‬לשם האב‪ ,‬ואימות הנתונים מול מערכת‬
‫המידע המנהלי‪.‬‬
‫משרד הקבלה ישמור העתק של מדבקות מטופלים אלה ויפעל אל מול המשפחות לקבלת‬
‫תעודה מזהה‪.‬‬
‫בעת קבלת מטופל מחוסר הכרה או בעל הפרעה קוגניטיבית עם קשיים בתקשורת ‪ -‬יש לאמת‬ ‫‪.3‬‬
‫את פרטי המטופל עם תעודה מזהה‪ .‬במידה ולא קיימת תעודה מזהה‪ ,‬יש לבקש מבני‬
‫משפחה‪/‬מוסד לדאוג לכך‪.‬‬
 ‫חוזר מרוכז מס' ‪13/2010‬‬
‫תאריך ‪31/12/2010‬‬
‫עמ' ‪ 4‬מתוך ‪6‬‬

‫עובד זר או תייר ללא דרכון‪/‬תעודה מזהה ‪ -‬יפתח תיק עם ת‪.‬ז‪ .‬זמנית‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫משרד הקבלה יטפל בהשגת זיהוי באמצעות תעודה‪ .‬כל פרט שעולה יירשם בכרטיס שנפתח‬
‫במשרד הקבלה וישמר שם או אח"כ במחלקת גביה‪.‬‬

‫קטין ‪ -‬לגבי כל קטין המתקבל לבדיקה במיון‪ ,‬בדיקה או טיפול אמבולטורית או המתאשפז יש‬ ‫‪.5‬‬
‫לוודא רישומו בספח של ההורה וכן כתובתו‪ .‬אם מגיע קטין ללא תעודה מזהה שלו או של‬
‫הורה וזקוק לטיפול דחוף ‪ -‬יש לוודא נתוני יסוד אישיים (מספר ת‪.‬ז‪ .‬של הקטין‪ ,‬מס' ת‪.‬ז‪ .‬של‬
‫ההורה‪ ,‬שם האב‪ ,‬כתובת מגורים ומספר טלפון)‪.‬‬

‫לאחר תהליך המתואר בסעיף ‪ 7.1.1‬יונפקו מדבקות מזהות‪.‬‬ ‫‪.1.1.2‬‬

‫זיהוי המטופל עם הגעתו למחלקה‪ /‬מרפאה‬ ‫‪.7.2‬‬

‫בעת הגעת המטופל למחלקת אשפוז או למרפאה יתבצע זיהוי באופן הבא‪:‬‬ ‫‪.1.1.3‬‬
‫תשאול המטופל לשמו המלא (כולל שם פרטי ושם משפחה) ומספר ת‪.‬ז‪ .‬ואימות הנתונים מול‬ ‫‪.1‬‬
‫הכתוב במערכת המידע רפואי (במידה וקיימת) ואל מול המדבקות‪.‬‬

‫במידה והמטופל אינו זוכר את מספר ת‪.‬ז‪ - .‬יתבצע תשאול המטופל לשמו המלא (בדומה‬ ‫‪.2‬‬
‫לסעיף א) ותשאול המטופל לתאריך הלידה‪ ,‬לשם האב ואימות הנתונים מול הכתוב במערכת‬
‫המידע רפואי (במידה וקיימת) ואל מול המדבקות‪.‬‬

‫‪1‬לאחר תהליך הזיהוי יופק ידון זיהוי ויוצמד ליד המטופל‪ .‬ענידת תגי זיהוי לחולים אמבולטוריים‬ ‫‪.1.1.4‬‬
‫בהתאם להנחיה "ענידת תג זיהוי לחולים אמבולטורים בבתי החולים ‪ -‬רענון" מחוזר מרוכז‬
‫‪.10/2007‬‬

‫זיהוי המטופל בעת מתן טיפול במחלקה‪/‬מרפאה‪/‬מכוני דימות (טיפול תרופתי‪ ,‬מתן דם‪ ,‬ביצוע‬ ‫‪.7.3‬‬
‫בדיקה‪ ,‬ביצוע פעולה פולשנית וכד')‪.‬‬

‫‪ .1.1.5‬זיהוי מטופל ע"י המטפל‪ ,‬יבוצע טרם מתן כל טיפול‪ ,‬כגון‪ :‬מתן תרופה‪ ,‬לקיחת דגימת דם‪ ,‬מתן‬
‫פורמולות תזונה‪ ,‬איסוף וחלוקה של חלב אם יתבצע באופן הבא‪:‬‬

‫‪ 1‬עודכן בדצמבר ‪( 2010‬נוספה הבהרה בסיפא‪" :‬ענידת תגי זיהוי לחולים אמבולטוריים‪) "...‬‬
 ‫חוזר מרוכז מס' ‪13/2010‬‬
‫תאריך ‪31/12/2010‬‬
‫עמ' ‪ 5‬מתוך ‪6‬‬

‫זיהוי המטופל בעת מתן טיפול שאינו דורש הסכמה מדעת בכתב (כגון‪ :‬טיפול תרופתי‪ ,‬ביצוע‬ ‫‪.7.3.1‬‬
‫בדיקות וכד')‪.‬‬

‫‪ .1‬תשאול המטופל לשמו המלא (כולל שם פרטי ושם משפחה) ולתאריך הלידה‬
‫ואימות הנתונים אל מול הידון‪.‬‬

‫‪ .2‬במידה והמטופל אינו זוכר את תאריך הלידה יתבצע תשאול המטופל לשם האב‪.‬‬

‫זיהוי המטופל בעת מתן טיפול הדורש הסכמה מדעת בכתב ו‪/‬או טיפול המשפיע על מצב‬ ‫‪.7.3.2‬‬
‫ההכרה של המטופל‪ ,‬כגון‪:‬‬

‫ניתוחים‬ ‫‪‬‬
‫פעולה פולשנית‬ ‫‪‬‬
‫הרדמה‬ ‫‪‬‬
‫מתן עירוי דם‪ ,‬או מוצריו הזיהוי ייעשה על פי נוהל עירוי דם בבתי חולים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .1‬תשאול המטופל לשמו המלא (כולל שם פרטי ושם משפחה) ולמספר ת‪.‬ז‪ .‬ואימות‬
‫הנתונים אל מול ידון זיהוי‪.‬‬

‫‪ .2‬במידה והמטופל אינו זוכר את מספר ת‪.‬ז‪ .‬יתבצע תשאול המטופל לתאריך הלידה‬
‫או לשם האב‪.‬‬

‫מטופל שהועבר מיחידה אחרת בבית החולים‪ -‬יש להסיר את ידון הזיהוי הקיים ולענוד ידון חדש‪.‬‬ ‫‪.1.1.6‬‬
‫טרם ענידת ידון הזיהוי לידו של המטופל יש לזהות את המטופל (על פי האמור בסעיף ‪)7.2.1‬‬
‫ולאשר את הפרטים המופיעים בו‪.‬‬

‫במידה ובמסגרת התשאול עלה כי למטופל יש רגישות לתרופה ‪ /‬מזון כלשהו יש לענוד לו ידון זיהוי‬ ‫‪.1.1.7‬‬
‫בצבע אדום‪ ,‬ולהסביר למטופל ו ‪ /‬או לבני משפחתו על מטרת ידון זה‪.‬‬

‫באתרים בהם לא נוכח צוות סיעודי‪ ,‬ו‪/‬או במקרים האמורים בהנחיה בנוגע לענידת תגי זיהוי לחולים‬ ‫‪.1.1.8‬‬
‫אמבולטוריים (ראה חוזר מרוכז ‪ )1/07‬באחריות המזכירה לענוד למטופל את ידון הזיהוי‬
‫לאחר ביצוע הקבלה האדמיניסטרטיבית ווידוא זהות המטופל‪.‬‬

‫ככל שמדובר בזיהוי ושיוך ילודים יש לפעול על פי ההנחיה הרלוונטית של מנהל הרפואה במשרד‬ ‫‪.1.1.9‬‬
‫הבריאות (חוזר מנהל רפואה משרד הבריאות מספר ‪.)20/2008‬‬
 ‫חוזר מרוכז מס' ‪13/2010‬‬
‫תאריך ‪31/12/2010‬‬
‫עמ' ‪ 6‬מתוך ‪6‬‬

‫במקרה של מטופל אלמוני ‪ -‬עדכון פרטים למטופל אלמוני ייעשה על פי עקרונות קבלת מטופל חדש‪,‬‬ ‫‪.1.1.10‬‬
‫ע"י הצוות הסיעודי במחלקה‪ .‬יש לוודא שמספר הקבלה במדבקה המעודכנת זהה למספר‬
‫המופיע במדבקת האלמוני‪.‬‬

‫במצבים בהם מאושפזים מטופלים בעלי שם זהה‪ ,‬יש לאשפזם בחדרים נפרדים ולהוסיף פרטי‬ ‫‪.1.1.11‬‬
‫תשאול לצורך זיהוי נוספים שאינם זהים כמו‪ :‬שם האב‪ ,‬מס' תעודת זהות‪ ,‬כתובת‪ ,‬גיל‪ ,‬מס'‬
‫קבלה‪ .‬יש ליידע את כל אנשי הצוות ואת המטופלים עצמם ובני משפחותיהם על מטופל נוסף‬
‫בעל שם זהה במחלקה ולהדריכם לוודא לפני כל קבלת טיפול כי הטיפול אכן מיועד להם‪.‬‬

‫במקרה של פטירה במהלך הטיפול‪ /‬אשפוז‪ ,‬אין להסיר את ידון הזיהוי המוצמד לידו של‬ ‫‪.7.4‬‬
‫המטופל‪ ,‬עד לפינוי גופת הנפטר על פי נוהל הטיפול בנפטרים בבתי חולים (ראה סעיף ‪.)3.9‬‬

‫מטופל אמבולטורי ‪ -‬החלטה על ענידת ידון זיהוי או תג זיהוי תתקבל על סמך העקרונות‬ ‫‪.7.5‬‬
‫שבהנחיית ענידת תג זיהוי לחולים אמבולטוריים‪ .‬תהליך ענידת הידון ותהליך הזיהוי יעשו על‬
‫פי העקרונות של המטופל המאושפז‪.‬‬

‫אירוע חריג ‪ -‬טעות בזיהוי מטופל‬ ‫‪.8‬‬

‫כאשר חלה טעות בזיהוי מטופל‪ ,‬המטפל שזיהה את הטעות ידווח על כך מיידית‪ ,‬באמצעות טופס‬
‫דיווח על אירוע חריג‪ ,‬שיועבר לממונה ניהול סיכונים ולהנהלת בית החולים‪.‬‬

‫(ד"ר איתן‬ ‫)‬ ‫( עדנה בר‪-‬רצון‬ ‫( לילי פרלמן)‬

‫וירטהיים)‬
‫ראש אגף רפואה‬ ‫מנהלת המחלקה לאקרדיטציה‬ ‫ראש אגף סיעוד‬
‫חטיבת בתי חולים‬ ‫חטיבת בתי חולים‬ ‫חטיבת בתי חולים‬