INTRODUCCION ALA ANTROPOLOGIA DE LA SALUD Aplicaciones teéricas y practicas Mati Luz Esteban (ed.)Consejo editorial Mari Luz Eneban Jan Las Uri Maite Lopez nthe Sdaches ‘Ammaldo Mendora Juan Cad Rurmbero ai Markee Jove Luis biz Fotografie Jaan Las Uris Primers edicin: may 2007 Copyrighe © de a presente ein: OSALDE: Acociscién por el derecho I salud Bateenkale, 40~ 1% 48005 BILBAO “Tale. 94 416 22.02, IS.BNa 13: 978-86-611-7304-4 Depdsito Legal: BI-1850.07 INDICE Presentacién, Mari Laz Esteban y Juan Luis Utia aeons 7 Cultura, enfermedad y conocimiento médico, La antropologia médica frente al determinism bioldgico. Angel Martine: Hettet socom UL Antropolog(a Social y Atencién Primaria de Salud: Un encuentro ineludible, José Marla Uribe Oyatbide pect OS) Antropologia, sistema médico-cientifico y desigualdades de género en salud. capa op Comey ns muse deen Pim ay yacidn, El papel de a cultura. Arancia Mefaca 108 lades de Ia antropologfa social para Ia intervencién en el campo de las drogas. Oriol Roman ene enemies TXT La antropologéa de la medicina como herramienta diggndstica y de tratamiento del “mal estar” de Ia sanidad pablica en los patses en vias de desarrollo: El easo de Mall. Berta Mendigiren i -oenennnnnn 135 La trayectoria de atencin en Ins enfermedades is cen escena de las representaciones y prictica social Rosa Maria Osorio Carat enews ESD Evaluacién Feminista de Proyectos de Cooperacié; reflexiones a propésito de un caso (Hagadera, Kem . sevennene 167 . 7 Perspectiva antropolégica em cl diagnéstico de salud comunitario en Afica Subsaharianss Una experiencia ene dstito de Erati (Mozambique). inbero Sincher onan 201 1a gran desconocida, Esthet Scher Fut owenenenvnn 225 Relecién de aut0relas oncownnnnneeneneeeeteeneneennnns 8Sistema Sanitario ¢ Inmigracién. El papel de la cultura Arantza Mefiaca Universitat Rovica i Virgili (Tarragona) Estén suponiendo que “en el fondo” de cada persona hay s6lo una pertenencia que importe, su “verdad profunda” de al manera, su ‘esencia’, que esté deserminada para siempre desde el nacimiento y que no sevaa modificar nunca A. Maalouf 999:10) (dentidades ases Culture is nothing but a way to describe human behaviour E. Barth (Eihnie Groups and Boundaries, 1969:9) mundo han dado a los profesionales sanicar sgrantes y minorfas étnicas. Peto... qué es eso de alimenticios, las relaciones de género y las pricticas de salud tradicionales, que se suponia compartian todos los pacientes que agrupdbamos dentro 1031a categoria “cultural”, Listas que debfan servir para guiar Ja précti- cca médica, De esta manera, en algunos libros y muchas clases sobre diver sidad y comperencia cultural, se ha puesto en juego un concepto esencia- lista y taxonémico de lo cultural con escasos y contradictorios resultados (van 1998; Taylor, 2003). Como muchos antropélagos antes que yo, en estas pa esencialista de cultura, otro mds flexible, matizado y complejo. No se encontrarin en ellas la solucién a los “problemas” de la relacién entre el sistema sanitario y los inmigrantes, sino un marco de referencia desde el que poder “observar”y “analiza: la complejdad del encuenteo, la posi- vas que se pueden tomar para describilo, al hacer referencia a fo culeural no estamos hablando de unos genes que determinen lo que vamos a de la poderosa capacidad racional y de deci- ir lo que hacemos en relacién con social que acupamos y lo que hemos aprendido desde 05 tipos de pacientes agru- pados por su origen geogeéfico que se encuentran en una posicién social desfavorecida. Sin embargo no son ellos los tinicos que tienen cultura. itercénea también tienen maneras de hacer y de pensar propias, aprendidas en un contexto social determinado, entre otras muchas cosas, respecto de su salud/enfermedad y la forma de relacionarse mas de atencién. Ellos, ademds, también son inmigrantes, sin embargo 104 son mucho menos visibles (Hurtado, 2005). Asimismo, los auréctonos, dependiendo de su género, edad, clase social, zona de nacimiento, tienen tuna historia, una posicin social desde la que se desarrollan sus conoci- smientos y creencas, posibilidades y preferences ala hora de gestionar su salud. Los profesionales sanitar tamicnto aprendidas socialmente, se incluye su formacién cientifica y profesional, ademés de todo un amplio abanico de formas de hacer aprendidas en otros contextos. u Los inmigrantes, cuando llegan, deben hacer toda una serie de apren- izajes cultwrales sobre el funcionami ‘Una parte de la informacién es accesible en los servicios de aten cliente, las unidades de trabajo social, y otros agentes del barrio. Ast por ejemplo la informacién de que para tener acceso a Ia atencién primaria es necesario estar empadronado esté rfpidamente al alcance de los recién lle- los; otra cuestién es que las condiciones en que viven hagan posible +ho empadronamiento. Hay otras pautas, como la diferencia entre una consulta programada, una cita previa y una cita de urgencias en Atencién, Primatia, que no son tan explicitas, La gran diferencia que existe entre lo que se considera una urgencia desde la cudnura médica y la nocién de urgencia de los usuarios en general, incluidos los inmigrantes, es frecuen- te causa de malentendidos cudturales entce ambos sectores (Allué, 1999). Los primeros tienen una visién muy restringida de lo que es una urgen- cia y del buen uso de los dispositivos de urgencias, los segundos, tienen una visién mucho mas ampli Comenzabamos el capitulo diciendo que uno de los principales con- sejos de los antropélogos es “escuchen a los pacientes y sus familiares” y la escucha necesita tiempo. Sin embargo tiempo es precisamente lo que no sobra en nuestro sistema de atencidn primaria, La necesidad de mds tiempo para la arencién de los usuarios inmigrantes ¢s una de las deman- das de los profesionales de Atencién Pri extranjera (Mefiace, 2003). La falta de tiempo repercute en las pricticas de la consulta; “ni siquiera me ausculté” es una queja frecuente de usua- rios que tenfan otras expectativas cultural acerca de lo que es una con- ca médica, Mas cuando la comunicacién no es fluida por cucstiones de 105idioma, diferencias en las expresiones o estilos de comunicacién. Una escasez. de tiempo consecuencia de las poltticas de contencién del gusto sanitario en un contexto de crisis del sistema de bienestat. Este tipo de politicas repercute también en otras précticas y discursos profesionales. Dentro de las sesiones de formacién sobre diversidad cultural con profe- sionales sanitarios en las que he participado, es en las Comunidades nal. Que los médicos de atencién directa deban preocupasse por el gasto cs una pauta cultural bastante reciente en el sistema sanitario espafiol Hay que tener cuidado, ademés, para que no desemboque en una percep- cién disctiminatoria de que lo: se estén “aprove- chando" de “nuestro” sistema médico, Las percepciones y pricticas di minatorias, asf como la comin negacién de que tengan lugar, también son cilsura: son formas complejas de comportamiento que se aprenden en sociedad. Volveremos sobre ellas més adelante. Los “grupos culturales” no son homogéneos Si, como hemos dicho, lat tamiento -a es una forma de describir el compor- que ocupamos y los los grupos culturales son conjuntos de personas que comparten una serie de caracteristicas sociales, y que por ello esperamos que tengan conocimientos, formas de actuar similares. ‘Ahora bien, estos grupos no son homogéneos. Muchas son las caracreris- ticas sociales que definen a una persona: género, edad, profesin, lugar de nacimiento y vida, estrato econdmico, identidad énica, sexual, politica 0 religiosa, organizacién y posicién familiar, etc, Cuando agrupamos a las petsonas por una o varias de estas caracteristicas siempre dejamos otras en eltinteto y cuanto m4s general es el criterio escogido para formar los gru- pos, mayor es la diversidad interna que presencan, Una de las variables més utilizadas para clasificar a los grupos de migrantes es su nacionalidad. Hay veces que amos catcgori- 106 as mds amplias y ambiguas, como la de “afticano” o “latino”. Ala hora de buscar atencién sanitaria las personas de un mismo pals pueden compar- tir una serie de conocimientos, relacionados por ejemplo con cl funcio- namiento del sistema sanitario del mismo, pero habré otros que no sean iguales. Un error comtin consiste en considerar que todos los marroqules son drabes y musulmanes practicantes, que practican el Ramadan y por cretas, mas ficil es tener imdgenes homogéneas y estereotipadas de ellos. Un ejemplo més detallado: dos mujeres ecuatotianas que vivian en de migras, y han vi les pregunta sobre su o del sistema sanitatio publico una esté muy contenta, la otra tiene bastan- tes quejas. La primera es de clase trabajadora en origen, durance su emba- azo se hizo un control gratuito en el subcentro de salud de su barrio, des- pués fue a la maternidad de Guayaquil a dar a luz. Los hospitales puibli- cos de Ecuador no se caracterizan por su gran calidez, humana, El segui- rmiento que le habfan realizado durante el embarazo en Barcelona, que incluyé ecograflas, asf como el trato recibido en el proceso de dar a luz le parecieron mejores que lo que habia tenido en Ecuador. La segunda era de clase media en origen. Alli, el ginecdlogo de la familia le habia segui- do cl embarazo, recetindole calcio y vitaminas, y él mismo habia llevado a cabo el parto en una clinica privada. Esa mujer encontraba deficitaria la atencién recibida en Barcelona, donde “tuvo que ser ella la que le recor- al médico que le recetase calcio d que le dolian las muiie- cas’, y donde entee el equipo del hospital pablico en que dio a luz no se encontraba el médico que le habfa hecho el seguimiento. Habian tenido as experiencias de embarazo y parto en origen, en funcién de us diferentes clases sociales. Su bagaje cultural les hizo tener unas expec tativas y valoraciones también muy diferentes del sistema sanitario publi- co cataldn. es culturalmente hecerogéneo: hay dife- rencias entre la sanidad publica y privada, entre la forma de trabajar en 107atencidn hospitalaria y en atencién primaria, entre el papel que se da a la anamnesis en la distintas especialidades médicas, entre la forma de orga~ nizar las is 1s en unos y otxos paises, etc, Cada vea que elegimos una variable para formar grupos humanos y jente lo que ocurre, dejamos otra parte de las diferencias explicar. La cuestién radica en cusles son las précticas 0 saberes que queremos analizar, y qué caracterfsticas socioculturales resul- tan mas explicativas en ese contexto concreto, Tanto si escogemos las 10s con el lugar igen o Ia etnicidad, desde esta perspectiva, que no desde la esencia- lista, los grupos que formemos serdn grupos cultunales. Y es que. .. No hay unos dmbitos mds culturales que otros Desde una perspectiva esencialista de culeura, in, la medicina el folklore, las comidas y vest lengua y algunos ras- gos del cardcter, estén entre los principales elementos de andlisis y refe- rencia. Se utiliza la eulcura para hablar de lo ex6tico, lo diferente, embargo, desde la definicién n todas las Facetas de nes todos somos seres culsurales, La profe el uso de las nuevas tecnolog ficos, o las formas de definir la democracia, tambié positivos médicos a los que tenfan acceso en origen, las caracteristicas de su trabajo en el contexto receptor, o la red social de la que forman parte en ambos paises. Aprendemos y cambiamos a lo largo de la vida En la definicién de cultura que se planted al iniciar el capieulo, mos que la cultura estaba formada por précticas y saberes que se apren- den en los contextos sociales en que nos movemos. Un proceso de apren- diraje que se prolonga toda la vida, y en el que lo que sabemos y hacemos 108 10 ¢5 una “esencia profunda” jicas, cambian en el curso 2 historia, en funcién de los aprendizajes que las personas vamos realizando al movernos por unos contextos sociales variables. Unos aprendizajes que en su mayorfa no son te6ricos, formales ni conscicntes, sino que nacen de las pricticas y se incorporan —se hacen cuerpo y nuevas précticas—. La migracién aprendizaje (Seppi ‘mediante los cuales pueden negociar o saltasse algunas de las normas, ast como las “adaptaciones secundaria”, los posibles usos no reglados del ss- Cuando realicé Ia observacién participante en un Cei Primaria de la periferia de Barcelona, ta poblacién inmigrante en barrio, principalmente de origen ecuatoiano, estaba creciendo muy 1 damente. La alta incorporacién de nu \s de vacunacidn, superar los malen- \giilsticos a la hora de hablar de pautas de crianza y alimenta- cin, etc. (Mefiaca, 2003), De la misma manera que entonces el equipo no encontraba problemas en la atencién a personas de identidad gitana, porque “Ilevaban muchos afios tratando con ellos”, en la actualidad, también se ha normalizado la presencia de las familias inmigrantes en la consulta. El cambio sucede tanto en intervalos cortos de tiempo a niveles més concretos, como en intervalos histéricos mis amplios en contextos més generales, Tomemos por ejemplo la tensidn entre modernidad y tradicién, 109polégico para designar a la medicina occidental “moderna” — esté ampliamente expandida por todos los continentes. Por tanto, serfa un Je las précticas de salud en oi de autoatencién —aquellos que ocurren sin la intervencidn de expertos en salud— y las précticas tradicionales —sanadores, curanderos, chama- ional, la que les sirve de primera referencia al entrar en contacto con el sistema sanitario en el contexto de in. Por otra parte, la relacién entre mi va transformacién. ¥ si bien es la biomedici dispositivo asi dominante, tanto en Ecuador como en Espafia se hace uso de un pluralismo asistencial que cambia en el tempo. Las précticas médicas también varian hist6ricamente, y son objeto de “modas" eultrales. st por ejemplo as recomendaciones dietéicas tanto cos y otros medicamentos, las ras cutineas, los protocolos de accién en distintas enfermedades, etc. ¥, al contrario de lo que una creencia acritica ene progreso cientifico nos puede hacer pensar, no siempre son cambios en un proceso ascendente, icas para tratamiento de heridas y tilce- acumulativo y constante de més tecnologia, mayor precisién, y mej resultados, En el contacto con los usuarios en general, y por tanto también con los migrantes, ener en cuenta esta variabilidad del conocimiento bio- miédico, nos puede ayudar a flexbilizar algunas partes de nuestro discur- 0, mejorando la comunicacin, y sélo poner el énfasis en aquellas prdcti- cas curativas, de cuidado o de prevencién que consideramos prioritaras. Lo que hacemos y decimos depende de la situacién No sélo nuestras formas de actuar y pensar varfan con el tiempo. “También hay diferencias en lo que hacemos y decimos dependiendo de la situacién, No hay una dina ldgica cultural, un principio gen: todos nuestros comportamientos. Las légicas culturales son mi incompletas, y en funcién de los contextos concretos utilizamos unos u otros recursos cudturales. En la consulta no se dice todo, “hay cosas que no se le cuentan a un médico..”, Alguna madre ecuatoriana me ha comentado cémo asentta y escuchaba las recomendaciones sobre alimentacién de su hijo de menos de un afio en las consultas progeamadas, sabiendo que Iuegoyella iba a seguir haciendo lo que aprendié en Ecuador y habfa hecho con su primer hijo. Durante el petiodo que estuve en la consulta de pediatrfa, una mafiana vino otra madre con un hijo que levaba un Lazo amuleto contra el mal de ojo. Uno de los pediatras me llamé para que lo viera, l habia visto muchos de esos antes, especialmente en nifios de ori- nos dijo que se lo habfa mandado su abuela, Ella estaba alli para vacunar al nifio, Una consulta médica no es el sitio par: cionales, sino para buscar otto tipo de tra mds tarde, en una entrevista en su casa, esa misma detalladamente cémo utilizaba di rablar de précticas tradi- ysaben de biomedicina, normalmente no sé aprueban las pricticas tradicionales. No sélo | sgreden las recomendaciones die- Los profesionales sanicarios también cambian sus formas de actuar segtin estén 0 no dentro del espacio clinico. Un médico puede recomen- dar a muchos pacientes que dejen de fumar, mientras que él sigue man- centre colegas. Las diferencias pueden ser mas sutiles, el mismo sanitario dependiendo si esté en la consulta privada, en la del centro ptiblico donde trabaja, en planta o en el quirdfano acta de formas distintas. El tipo de utpaciente tambi le hacer variar los comportamientos segtin sea més joven 0 mayor, parezca una persona con conocimientos médicos 0 no, venga recomendado o no, etc. En Estados Unidos (Institute of Medicine, 2005) se ha demostrado que existen diferencias en la atencin sanitaria que se recibe en funcidn de la pertenencia étnica 0 ‘que en muchos casos estin asociadas con peores resultados de la atencién, y que entre los muchos fac bbuyen a esas diferencias pueden estar inclui- generado mucha polémica entre los profesionales, quienes en su gran mayorfa niegan que estos procesos de discriminacién se es rechazo que es comprensible, ya que la mayorfa de los prof cos muestran un gran compromiso ético con los 0s, los procesos eultunales de discriminacién son en general comple- » ¥ la gran mayorla de las veces no nos damos cuenta de ellos «No somos conscientes de todo lo que hacemos A lahora de caracterizar el comportamiento Kumano podemos cer en dos extremos. Uno es el determinista, dentro del cual se inch csencialistas de la cultura o la etnia/“raza” —conociendo la adsctipcién cultural o étnica de un individuo podemos predecie qué sucede y cémo Elotro es el racionalista, segtin el cual el poder de eleccidn de luos es muy alto, y todo el comportamiento humano se rige por valoraciones de coste y beneficios de las acciones que se realizan. Un polo claramente influenciado por el desarrollo de la teor‘as econémicas de los tltimos siglos. De forma simplificada podeiamos decir que utilizamos el primero para hablar de “los otros” y el segundo para hablar de “ alos otras les culpamos de no poder o no querer ser racionales. Desde este segundo polo se considera que saber es hacer, Que si sabe- ‘mos que una dieta baja en sal es lo mejor para nuestra salud, ast seré como comamos. Que si conocemos las teorias sobre competencia cultural las rn los usos 2 levaremos perfectamente a la prdctica y solucionaremos los problemas de atencién a las minorias... Sin embargo a pesar de la tendencia a culpar a los usuatios por no seguir a rajacabla las recomendaciones de estilo de vida, a pesar de los miltiples cursos de formacién en diversidad cultural, nuestras précticas cé tan ficilmente. Controlamos racionalmente muy poco de lo que percibimos y hacemos a diatio, Actuamos por costumbre; tomando sélo en cuenta nuestro punto de condicionados por otras personas 0 por la falta d aquellos gestas y estilos de comunicacién que aprendimos si centes de ello, sin tora, etc. En palabras de un célebre socidlogo, pricticas fueran “producidas segtin reglas de engendramiento perfecta: mente conscientes se encontrarfan despojadas de todo Io que las define incertidumbre y la vaguedad znen por principio no unas reglas conscien- parcial, que ésta impone, etc.” (Bourdieu, 1991 Es por ello que erradicar las précticas discris voluntad, y con los mayores con factores socioculturales, reconocer stu parte de las pric- nacién. Los limi- de una unidad de ticas, hay Factores estructurales en la raiz de la dis tes de tiempo en la consulta, el eral uw prioridad que para la biomedicina tienen los aspectos biolé- gicos de la enfermedad frente a los socioculturales,o la falta de recursos sociales a los que derivar alos inmigrantes para solucionar aspectos préc- ticos de sus condiciones de vida que claramente repercuten en su salud, son algunos ejemplos. Por su parte los migrantes también viven la tensién ei dad y sus limites en el contexto de cuidado de su salud. miembros en origen y en recepcién, y ademis lo logran en gran medida, Pero que encuentran li n las condiciones en tes estructurales para dl M3que se insercane ‘mercado laboral de economia sumergia, en las leyes dle migracién, en e coste de la contexto no den prioridad a las normas. tema de sanidad, quizds no sea ni ta A veces se supone. lesarrollado en estas ompleja que nos permite hablar de un con- de conocimientos pricticos, situacionales, dinémicos,flexibles, de les bbgicas incompletas, compartidos por individuos que por sus dlvetsas caracteristcas sociales se pueden adscrbic a distintos grupos no hhomogeneos, y que no son conscientes de todo lo que hacen. Nos permi- te hablar de las formas de hacer comunes a aquellos que comparten deter inadas caracteristicas sociales sin caer en el determiinismo, por la flexi- icita al concepto, ni tampoco en un volunca- lwe ponga todo el peso en las elecciones racionales y voluncarias de i el de las posiciones sociales. Las posi- iones nos hablan de los recursos econémicos, sociales y culturales con que uno cuenta, de su situacién de ventajas o desventajas, y de diferen- cas de poder entre las personas y los grupos. Desde la epidemiologia con- famos con una amplia evidencia de a relacién entre las posiciones socioe conémicas y la salud. Una precaucidn final, Reiteradamente, el concepto de Itura en su version esencialista se ha urilizado para crear jerarqufas y justificar la posi- i la de otros (Martinez, Novo, 2006). Mientras que para hablar de los grupos con poder no se ha hablado de cultura: en la divi- sién entre sus vic nes, las primeras pocas veces les, y como profesionales se hace referencia a sus conocimicntos, ciencie y racionalidad, nada de cul- ‘ura, Este doble rasero cutural también estd presence en las inte entre inmigrantes y sistema s side verdad queremos trabajar por mej sistema sanitatio de los iamigrances, jones ¢s por ello que, condiciones de acceso al es necesario buscar nuevas alternati- vvas a la manera de pensar la cultura. Como la alternativa propuesta en de las relaciones sociales, reconocer las pos taciones con que todos contamos a rencias de intereses y de poder desde las que partimos, y tener presence la necesidad de matizar, no esenciali as entre las personas. BIBLIOGRAFIA, Alla, Xa 1a demands de las urgencias pedidtias. Zaragoza: Mira Eli Barth, Feeeik. Echnie groups and boundaries. Middleton: Waveland Pees; 1968. Bourdieu, Pi do pritico, Madrid: Taurus Eicio Hurtado, Inmaculads. De inmigran Urgencias. Abierto de 0 24 horas. Factores sociacularales en la oferta y Cont Madrid: Alianas Ea Martinez Novo, C. Who define indigenous? [den Universiey Pres; 2006. uss erpectics. En: Perdiguero, E; Comelles, JM. (eds). Medicina y cukura. Essudioe enere la antopolopa y la medicina. Barelona: Edicions Bellaterss 2000, en una consulta de pedia- ropology, welfare state and political engagement. Ponencias del Congres, Reragia, Fondstione Angelo Cali 2003.[Mefiaa, Arantea, Salud y migraciones. Sobre algunos enfoques en uso y otros por ut- Tizat En; Fetndndes Judece,G. (di) Salud einereuleuraldad en Amtica Latina. uivo: Abya Yala; 2004, “Tuli, Immigranes in Eusope and Health Service Strategies: an Introductory les, Mz; van Dongen, E. (eds), Heald for al, ral competence’. Medieal Anthropology Quarterly 2003, 17(2}:159-181. ‘van Dijk, R. Cure asa excuse: the failures of health care to migrants in Netherlands Fn: van de + Rienks, A. The art of medical anthropalogy: Readings. Amsterdam: Hee Spinbuis; 1998. De las utilidades de la antropologia social para Ia intervencién en el campo de las drogas Oriol Romani Universita Rovira i Virgili (Tarragona) Bn este capitulo presentaré —desde mi doble vetente de acadéico y participance en “movimientos sociales” en tomo a las drogas— cules son las principales aportaciones que la antropologia puede hacer a la incervencién socio-sanitaria en los problemas relacionados con las dro- gas. Para ello, expondré de qué estamos hablando cuando hablamos de de drogas, drogodependencias y conceptos afines desde una dptica sociocul- tural, de las hercamientas metodolégicas y de los aspectos de intervencién y formacién en este campo. Sobre drogas y drogodependencias ‘Todas las sociedades humanas han conocido y utilizado, desde sus cios y hasta la actualidad, muy distintos productos para estimulasse, sedatse, paliar el dolor, alternar socialmente, experimentar sensaciones placenteras, para alterar su estado de énimo, fa iar la comunicacién el concepto de drgas y que podemos de que, incorporadas al or varias funciones de éste (percepcién, conducta, motricidad, etc.); pero cuyos efectos, consecuencias y funciones estin condicionadas, sobre todo, por las definiciones sociales, econémicas y cultucales que las sociedades