‘Transtorno da Personalidade Borderline 663 _manipulam para obter atengSo, ao passo que aqueles com transtorno da personalidade antissocial ‘manipulam para obter lucro, poder ou outra graifieasio material. Individuos com transtorno da personalidade antissocial tendem a ser menos instéveis emocionalmente e mais agressivos do que aqueles com transtorno da personalidade borderline. Embora comportamento antissocial possa estar presente em alguns individuos com transtorno da personalidade paranoide, ele no costuma ser motivado por desejo de ganho pessoal ou exploragso dos outros como no transtorno da perso- nalidade antissocial;o que os move é mais frequentemente um desejo de vinganca, Comportamento criminose nao associado a um transtorno da personalidade, © trans- torno da personalidade antissocial deve ser distinguido do comportamento criminoso realizado para obter algum ganho e que nio é acompanhado pelas caracteristicas de personalidade que si0 parte desse transtorno, Apenas quando os tragos da personalidade antissocial forem inflexiveis, ‘mal-adaptativos e persistentes e causarem prejuizo funcional ou sofrimento subjetivo significati vvos é que constituirio transtorno da personalidade antisocial Transtorno da Personalidade Borderline Critérios Diagnésticos 301.83 (F60.3) Um padrao difuso de instabliiade das relagdes interpessoals, da autoimagem e dos afetos e de Impulsvidade acentuada que surge no inicio da vida aduta e esté presente em varios contextos, cconforme indicado por cinco (ou mais} dos seguintes: 1, Esforgos desesperacos para evitar abandono real ou imaginado, (Nota: Néo incluir compor- tamento suicida ou de automutilagdo coberto pelo Critério 5) 2. Um padrao de relac’onamentos interpessoais instéveis ¢ intensos caracterizado pela alte nncia entre extremos de idealizacao © desvalorizagao. 3, Perturbagio da identidade: instablidade acentuada e persistente da autolmagem ou da per- ‘cepeao de si mesmo. 4, lmpulsividade em pelo menos duas areas potencialmente autodestrutivas (p. ex., gastos, sexo, abuso de substancia, dregao irresponsével, compulsdo alimentar) (Nota: Nao inclur ‘comportamento suicida ou de autornutlagao coberto palo Critério 5) 5. Recorréncia de comportamento, gestos ou ameacas svicidas ou de comportamento auto- ‘mtlant. 6, Instabildade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor (p.x.,disoria episédic intablidade ou ansiedade intensa com duragao geralmente de poucas horas e apenas rara- ‘mente de mais de alguns dias) 7. Sentimentos erénicos de vazio. 8. Paiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controléla (p. ex., mostras frequentes de iritagao, riva constante, brigas fisicas recorrentes) 8. Ideagao paranoide transitéria associada a estresse ou sintomas dissociatvos i Caracteristicas Diagnésticas Accaracteristica essencial do transtomo da personalidade borderline € um padrSo difuso de ins- tabilidade das relagées interpessoais, da autoimagem e de afetos e de impulsividade acentuada {que surge no comeco da vida adulta ¢ ests presente em varios contextos, Individuos com o transtorno da personalidade borderline tentam de tudo para evitar aban: dono real ou imaginado (Critério 1). A percepcio de uma separacio ou rejeicfo iminente ou a perda de estrutura externa podem levar a mudangas profundas na autoimagem, no afeto, na cog: nigdo e no comportamento. Esses individuos sio muito sensiveis as circunstancias ambientas. Vivenciam medos intensos de abandono ¢ experimentam raiva inadequada mesmo diante de ‘uma separagio de curto prazo realistca ou quando ocorrem mudansas inevitéveis de planos (p. lex, desespero repentino em reagao ao aviso do clinico de que a consulta acabou; panico ou faria quando alguém importante para cles se atrasa alguns minutos ou precisa cancelar um compro-664. Transtornos da Personalidade ‘misso), Esses individuos podem achar que esse “abandono” implica que eles so “mau”. Tais medos de abandono tém relagso com intolerincia a ficar 6 e necessidade de ter outras pessoas ao redor. Os esforcos desesperados para evitar o abandono podem incluir aces impulsivas como automutilagio ou comportamentos suicidas, os quais sio deseritos separadamente no Critério 5, AAs pessoas com transtorno da personalidade borderline apresentam um padrio de relaciona- _mentos instével ¢ intenso (Critério 2). Podem idealizar cuidadores ou companheiros potenciais fem um primeiro ou segundo encontro, exigir ficar muito tempo juntos e partilhar os detalhes pessoais mais intimos logo no inicio de um relacionamento, Enteetanto, podem mudar rapida- mente da idealizagso 3 desvalorizacio, sentindo que a outra pessoa nio se importa o suficiente, rio dé o suficiente enao esta “presente” o suficiente, Esses individuos podem empatizare cuidar de outros, mas somente com a expectativa de que o outro estarS presente quando chamado, em ‘uma espécie de troca para atender as suas proprias necessidades. Esto propensos a mudancas dramaticas e repentinas na sua forma de enxergar os outeos, que podem ser vistos alternadamen: te como apoiadores henevolentes ow como punidores cruéis. Tais mudangas, em geral, refletem desilusio com um euidador cujas qualidades de dedicagio haviam sido idealizadas ou euja reek 50 ou abandono era esperado. Pode ocorrer uma perturbagio da identidade, caracterizada por instabilidade acentuada e per- sistente da imagem ou da percepcio de si mesmo (Critério 3). Ha mudaneas sibitas e dramsticas 1na autoimagem, caracterizadas por metas, valores e aspiragSes vocacionais inconstantes. Podem ocorrer mudan¢as subitas em opinides ¢ planos sobre carreira profissional, identidade sexual, valo rese tipos de amigos. Esses individuos podem repentinamente mudar de um papel de suplicantes necessitados de ajuda para o papel de vingadores justos de maus-tratos passados. Embora costu- ‘mem ter uma autoimagem baseada em serem maus, individuos com esse transtorno podem por ve- 2es apresentar sentimentos de que eles mesmos nao existem. ais experiéncias ocorrem geralmente fem situagbes nas quais o individuo sente falta de relagdes significativas, de cuidado e de apoio. Podem demonstrar um desempenho pior em situacies nao estruturadas de trabalho ou estudo, Individuos com transtorno da personalidade borderline mostram impulsividade em pelo me nos duas areas potencialmente autodestrutivas (Critério 4). Podem apostar, gastar dinheiro de forma irresponsavel, comer compulsivamente, abusar de substincias, envolver-se em sexo des- protegido ou dirigir de forma imprudente. Apresentam recorréncia de comportamento, gestos ou ameacas suicidas ou de comportamento de automutilagdo (Critério 5). Suicidio ocorre em 8 8 10% de tais individuos, sendo que atos de automutilagio (p. ex, cortes ou queimaduras) eamea- gasee tentativas de suicidio s20 muito comuns. A ideagao suicida recorrente € com frequéncia a razao pela qual essas pessoas buscam ajuda, Esses atos autodestrutivos sao geralmente preci pitados por ameacas de separagio ou rejeicio ou por expectativas de que o individuo assuma maiores responsabilidades, A automutilagdo pode ocorrer durante experiéncias dissociativas ¢ com frequéncia traz alivio por reafirmar a capacidade do individuo de sentir ou por expiar a sensacio de ser uma mé pessoa, Individuos com o transtorno podem demonstrar instabilidade afetiva devido a acentuada reatividade do humor (p. ex, disforia episédica,iritabilidade ou ansiedade intensa com duracio geralmente de pouicas horas e apenas raramente com duracio de mais do que alguns dias) (Crité- Fo 6). © humor disférico basal dos que tém esse transtorno é amitide interrompido por periodos de raiva, pinico ou desespero e é raramente aliviado por periodos de bem-estar ou satisfacao. Esses episdios podem refleti a extrema reatividacle do individuo a stresses interpessoais. Indi- viduos com o transtorno podem ser perturbados por sentimentos erénicos de vazio (Critérie 7) Facilmente entediados, podem estar constantemente buscando algo para fazer. Com frequéncia expressam raiva inadequada e intensa ou tém dificuldades em controlé-la (Critério 8). Podem de monstrar sarcasmo extremo, amargura persistente ou ter explosbes verbais, A raiva é geralmente provacada quando um cuidador ou companheito é visto como negligente, contido, despreocupa do ou como alguém que abandona, Tais expressGes de raiva costumam ser seguidas de vergonha e culpa, contribuindo para o sentimento de ter sido mau, Durante periodos de estresse extremo, podem ocorrer ideacao paranoide ou sintomas dissociativos transitérios (p.ex,, despersonaliza- 0) (Critério 9), embora sejam, em geral, de gravidade ou duracéo insuficiente para levar a um diagndstico adicional, Esses episddios ocorrem mais frequentemente em resposta a um aban-‘Transtorno da Personalidade Borderline 665 dono real ou imaginado. Os sintomas tendem a ser passageiros, durando de minutos a horas. (Oretomo real ou percebido da dedicagéo do cuidador pode resultar em remissio dos sintomas, Caracteristicas Associadas que Apoiam o Diagnéstico Individuos com transtomo da personalidade borderline podem ter um padrio de sabotagem pessoal no momento em que ima meta ests para ser atingida (p. ex, abandono da escola logo antes da formatura;regressio grave apés conversa sobre os bons rumos da terapia; destruigso de um relacionamento bom exatamente quando ests claro que ele pode duras). Alguns indivi duos desenvolvem sintomas semelhantes & psicose (p. ex, alucinagdes, dstorsoes da imagem corporal, ideias de referéncia, fenémenos hipnagégicos) em momentos de estesse.Individuos om esse transtomo podem se sentir mais protegidos junto a objetos transicionais (Le, animal de estimagao ou objeto inanimado) do que em relacionamentos interpessoai. Pode ocorter mor te prematura por suicidio em individuos com o transtomno, especialmente naqucles em que hi ocorzéneia simultanea de transtomnos depressivos ou transtornos por uso de substancia, Defi Ciéncias fisicas podem resultar de comportamentos de abuso autoinfligidos ou de tentativas fracassadas de sucidio, Perdas de emprego recorrentes,interrupsao da eduucacso e separacio ou divércio sio comuns. Abuso fisicoe sexual, negligéncia, conflito hostile perda parental prema: tura sio mais comuns em historias de infaneia dagqueles com o transtomo da personalidade bor- derlne.Transtornos comuns de se observar concomitantemente incliem transtornos depressivo e bipolar ranstormos por uso de substancia,transtormos alimentares(sobretudo bulimia nervo~ sa), transtomo de estresse pés-traumitico ¢ transtoro de délict de aten¢d0/hiperatividade, O transtorno da personalidade borderline também ocorre frequentemente com outros transtornos da personalidade Prevaléncia A prevaléncia média do transtorno da personalidade borderline na populagéo é estimada em 1,6%, embora possa chegar a 59%, Essa prevaléncia ¢ de aproximadamente 6% em contextos de aten¢éo priméria, de cerca de 10% entre pacientes de ambulat6rios de satide mental e de por vol ta de 20% entre pacientes psiquistricos internados. A prevaléncia do transtorno pode diminuir snas faixas etirias mais alts, Desenvolvimento e Curso His consideravel variagio no curso do transtorno da personalidade borderline. O padrio mais co- mum é 0 de instabilidade erénica no inicio da vida adulta, com episddios graves de descontrole afetivo e impulsivo e niveis altos de uso dos recursos de satide e satide mental. O prejuizo decor- rente do transtome e o risco de suicidio sio maiores entre os adultos jovens e desaparecem gra- dualmente com o avancar da idade, Embora a tendéncia para emosdes intensas, impulsividade e intensidade nos relacionamentos costume perdurar a vida toda, individuos que se engajam em intervengies terapéuticas frequentemente demonstram melhoras que iniciam em algum momen- to durante o primeiro ano. Dos 30 aos 50 anos, a maioria dos individuos com 0 transtorno alcanca estabilidade maior nos seus relacionamentos e no seu funcionamento profissional. Estudos de seguimento de individuos identificados por meio de ambulatérios de satide mental indicam que, apes cerca de 10 anos, até metade deles nao mais apresenta um padrio de comportamento que atenda aos critérios para o transtomo da personalidade borderine Fatores de Risco e Prognostico Genéticos.efisiol6gicos, © transtorno da personalidade borderline é cerca de cinco vezes mais comum em parentes bioldgicos de primeito grau de pessoas com o transtorno do que na popu lacio em geral. Também ha aumento do risco familiar para transtomos por uso de substancia, ‘transtomo da personalidade antissocial e transtorno depressivo ou bipolar,666. Transtornos da Personalidade Questées Diagnésticas Relativas a Cultura © padeso de comportamento encontrado no transtomo da personalidade borderline tem sido identificado em muitos contextos mundo afora, Adolescentes e adultos jovens com problemas de identidade (especialmente quando acompanhados de uso de substincia) podem apresentar de forma transitéria comportamentos que enganosamente dio a impressio de transtomo da personalidade borderline. Tais situagSes sio caracterizadas por instabilidade emocional, dilemas “existenciais”, incertezas, escolhas causdoras de ansiedade, conilites sobre orientagio sexual € pressGes sociais para decisio sobre a carreira profissional. Questées Diagnésticas Relativas ao Género © transtorno da personalidade borderline € diagnosticado predominantemente (cerca de 75%) em individuos do sexo feminino, Diagnéstico Diferencial ‘Transtornos depressivo e bipolar. 0 transtorne da personalidade borderline frequentemente ‘corre de forma concomitante com transtomnos depressivos ou bipolares, ¢, quando atendidos critérios para ambos, os dois podem ser diagnosticados, Visto que a apresentacio momentines do transtorno da personalidade borderline pode ser mimetizada por um episédio de transtorno depressivo ou bipolar, o clinico deve evitar firmar um diagnéstico adicional de transtorno da personalidade Lorderline com base apenas na apresentagSo momentinea, sem ter documentado que o padrao teve comeco precoce e curso prolongado. Outros transtornos da personalidade. Outros transtomos da personalidade podem ser con- fandidos com o transtorno da personalidade borderline pelo fato de apresentarem alguns aspec tos em comum. Assim, 6 importante fazer a distincao entre esses transtomnos com base nas dife- rengas em seus aspectos caracteristicos. Entzetanto, se um individuo apresenta caracteristicas de ppersonalidade que atendem aos critérios para um ou mais de um transtorno da personalidade além do transtome da personalidade borderline, todos podem ser diagnosticados. Ainda que 0 transtorno da personalidade histriénica possa ser também caracterizado por busca de atencio, comportamento manipulativo ¢ por mudangas rapidas nas emosées, o transtorno da persona” lidade borderline distingue-se por autodestrutividade, ataques de raiva nos relacionamentos in timos e sentimentos cronicos de vazio profundo e solidao. Ideias ou ilusdes paranoides podem estar presentes nos transtornos da personalidade borderline e esquizotipica, mas esses sintomas, no transtomo da personalidade borderline, si0 mais transitérios, reativos a problemas interpes- soais e responsivos & estruturagio externa, Embora os transtornos da personalidade paranoide e 1narcisista possam ser também caracterizados por reagio de raiva a estimulos minimos, a relativa estabilidade da autoimagem, assim como a relativa falta de autodestrutividade, impulsividade e preocupagées acerca de abandono, distinguem esses transtornos do transtorno da personalidade borderline. Mesmo que os transtornos da personalidacte antissocial e borderline sejam caracteriza- dos por comportamento manipulativo, individuos com o primeiro manipulam para obter lucro, ppoder ou alguma outra gratificasio material, ao passo que o alvo, no transtorno da personali- dade borderline, €a obtencio de atencdo dos cuidadores. Tanto 0 transtorno da personalidade dependente quanto o transtorno da personalidade borderline so caracterizados por medo de abandono; entretanto,o individuo com este ltimo reage ao abandono com sentimentos de vay temocional, ria e exigéncias, ao passo que aquele com transtomno da personalidade dependente reage com calma e suibmissio e busca urgentemente uma relacio substituta que dé atencio e apoio, O transtorno da personalidade borderline pode ser também distinguido do transtorno da ppersonalidade dependente por seu padrio tipico de relagées instaveis e intensas. Mudanga de personalidade devido a outra condigéio médica, © transtomo da persona- lidade borderline deve ser distinguido de mudanga de personalidade devido a outra condigso ‘médica, na qual os tragos que emergem sao atribuiveis aos efeitos de outra condigéo médica no sistema nervoso central,