KANTON Obr.br.

PAT 2
OPĆINA
ZDRAVSTVENA USTANOVA
SLUŽBA
Broj patronažnog kartona:
Broj kartona:
I__I__I
Datum otvaranja: I__I__I__I_
SESTRINSKA ANAMNEZA
LIČNI PODACI
Prezime /ime oca/ ime Datum rođenja Spol Bračno stanje
I__I__I I__I__I I__I__I__I__I 1-Muško I__I 2-Žensko I__I 1-DA I__I 2-NE I__I
Adresa i kontakt telefon Zanimanje Obrazovanje Radni odnos

MEDICINSKA DIJAGNOZA
1-DA I__I Lijekovi
Alergije
2-NE I__I Ostalo
Procijeniti samostalnost ocjenom od 0-4. 0= samostalan; 1= potrebno pomagalo; 2= potrebna pomoć druge osobe; 3=
potrebno pomagalo i pomoć druge osobe; 4= potpuno ovisan o drugim osobama
Procjena samostalnosti

Higijena I__I I__I I__I I__I I__I

Hranjenje I__I I__I I__I I__I I__I
Eliminacija I__I I__I I__I I__I I__I
Oblačenje I__I I__I I__I I__I I__I
Hodanje I__I I__I I__I I__I I__I
Sjedenje I__I I__I I__I I__I I__I
Stajanje I__I I__I I__I I__I I__I

Pomagala 1-štake I__I 2-štap I__I 3-hodalica I__I 4-kolica I__I

1-normalan I__I 2-povećan I__I 3-smanjen I__I 4-mučnine I__I 5- 1-bez teškoća I__I
Apetit povraćanje I__I Žvakanje 2-otežano I__I

Gutanje 1-bez teškoća I__I 2-otežano I__I 3-teško I__I

Eliminacija 1-normalna I__I 2-inkontinencija I__I Vrsta inkontinencije ____________________ 1-urinarni kateter I__I
urina 2-ostalo ________________________

Eliminacija 1-normalna I__I 2-inkontinencija I__I 3-opstipacija I__I 4-ileostoma I__I 5-kolostoma I__I
stolice 6-ostalo _______________________

Znojenje 1-normalno I__I 2-smanjeno I__I 3-povećano I__I

1-DA I__I
1-DA I__I
Kašalj 2-NE I__I Iskašljavanje 2-NE
I__I
sposobnosti
Perceptivne

Vid 1-dobar I__I 2-oštećen I__I 3-slijep I__I 4-naočale I__I 5-leće I__I

Sluh 1-dobar I__I 2-oštećen I__I 3-gluh I__I Slušni aparat 1-DA I__I 2-NE I__I

Govor 1-bez teškoća I__I 2-afazija I__I 3-ostalo ___________________________

Spavanje 1-nesanica I__I 2-hodanje u snu I__I 3-ostalo ___________________________

Opis bola (lokalizacija, jačina): ______________________________________
1-DA I__I 1-blaga bol I__I 2-umjerena bol I__I 3-jaka bol I__I
Bol 2-NE I__I
 1-očuvana I__I 2-somnolencija I__I 3-sopor I__I 4-stupor I__I 5-koma I__I
Svijest
1-iluzije I__I 2-halucinacije I__I 3-konfuzija I__I

Aktivnos
ti koje Pušenje: 1-DA I__I 2-NE I__I Alkohol: 1-DA I__I 2-NE I__I Droge: 1-DA I__I 2-NE I__I
utiču na
zdravlje

Visina Težina BMI

1-axilarno I__I 2-rektalno I__I 3-oralno I__I

Temperatura Mjerenje 4-ostalo ______________

Puls Opis:

Pritisak 1-L ruka I__I 2-D ruka I__I 3-stoji I__I 4-sjedi I__I

Disanje Zvukovi
Promatranje i fizikalni pregled

Ostalo

Boja kože 1-normalna I__I 2-blijeda I__I 3-cijanoza I__I 4-žutica I__I

Toplina kože 1-subfebrilna I__I 2-febrilna I__I 3-visoko febrilna I__I

Sluznica 1-normalna I__I 2-suha I__I 3-naslage I__I 4-oštećena I__I

Turgor 1-normalan I__I 2-slab I__I

Koštana izbočenja Opis:

Edemi Opis:

Lezije Opis:

Svrbež Opis:

Dekubitus Opis:

Kateteri Opis:

CVK Opis:

I.V kanila Opis:

Nazogastrična sonda Opis:

Tubus Opis:
Terapija koju uzima
Znanje o 1-stečeno I__I 2-nije stečeno I__I Rizik za: 1-pad I__I 2-povrede I__I
bolesti 3-djelimično stečeno I__I 3- infekciju I__I 4-ostalo ________________

Znanje o 1-stečeno I__I 2-nije stečeno I__I 3-djelimično stečeno I__I

terapiji
Napomene o pacijentu
Potpis patronažne sestre/tehničara