Datum: ______________

ANAMNESTIČKI UPITNIK

Način uzimanja anamnestičkih podataka:

 logoped uzima anamnestičke podatke

 roditelj samostalno ispunjava upitnik

Poštovani roditelji, pred Vama se nalazi upitnik o rastu i razvoju Vašeg djeteta. Molimo da
iskreno odgovorite na pitanja kako bi se dobio uvid u informacije koje će uvelike pomoći u
daljnjem radu s Vašim djetetom. Za sva pitanja, slobodno se obratite.

Podaci o djetetu
Ime i prezime: __________________________________
Datum i mjesto rođenja: __________________________
Kronološka dob: ________________________________
Adresa stanovanja: ______________________________
Broj telefona: __________________________________

Podaci o obitelji
Ime oba roditelja: _______________________________
Zanimanje oba roditelja: __________________________
Zaposleni: _____________________________________
Bračni status: ___________________________________
Broj djece u obitelji: _____________________________
Kronološka dob ostale djece: ______________________
Podaci o prenatalnom, perinatalnom i postnatalnom razvoju

U nastavku upitnika bit će navedeni pojmovi vezani uz trudnoću i porod. Molimo, zabilježite one
koji se odnose na Vas i na Vaše dijete.

__ Spontani pobačaji
__ Čuvana trudnoća
__ Višeplodna trudnoća
__ Lijekovi u trudnoći
__ Bolesti majke (dijabetes, povišen krvni tlak, bolesti srca i sl.)
__ Komplikacije za vrijeme trudnoće

__ Prijevremeni porod
__ Porod carskim rezom
__ Komplikacije pri porodu

__ Hospitalizacije/boravak u bolnici
__ Česte upale uha/grla
__ Uvećani krajnici
__ Hrkanje
__ Alergije
__ Bolesti
__ Problemi s vidom/sluhom
__ Pohađanje vježbi (fizijatar i sl.)
__ Ostale dijagnoze

U kojoj je dobi Vaše dijete:

 prohodalo ________________________
 progovorilo ________________________
 imalo prvu rečenicu __________________

Je li Vaše dijete već pohađalo logopedski tretman? Ako da, navedite gdje i koliko dugo.
______________________________________________________________________________

Je li tko u Vašoj užoj ili široj obitelji imao poteškoća iz ove domene (npr. mucanje, poremećaja
izgovora glasova, problema s čitanjem i pisanjem i sl.) Ako da, navedite tko i koje poteškoće.

______________________________________________________________________________

Ide li Vaše dijete u vrtić? Ako ne, tko ga čuva?

______________________________________________________________________________

Provodi li vrijeme tijekom dana pred ekranom? Ako da, navedite koliko u prosjeku.

______________________________________________________________________________

Uspostavlja li kontakt s drugom djecom? Igra li se rado s njima?

______________________________________________________________________________

Može li izvršiti složenije naloge (npr. Otiđi u svoju sobu i donesi mi bratovu igračku.)?

______________________________________________________________________________

Odbija li krutu hranu ili je gadljivo na neke teksture?

______________________________________________________________________________

Jeste li kod Vašeg djeteta primijetili nešto od sljedećeg:

 nepravilan izgovor glasova __________

 problemi s razumijevanjem govora __________
 siromašan rječnik __________
 zastoji, zapinjanja ili ponavljanja u govoru __________
 tikovi, grčevi i sl. __________
 govor nerazumljiv široj okolini __________
 neobična boja glasa __________

Jeste li kod svog djeteta primijetili još nešto, a da nije navedeno? Ako jeste, navedite.
______________________________________________________________________________