Versión: 23/04/2021

Este documento pode sufrir modificacións. Ver actualizacións en:

https://www.sergas.gal/Saude-publica/COVID-19-DXSP

ENQUISA DE CASO CONFIRMADO/PROBABLE DE COVID-19

DATOS PERSOAIS
Nome e Apelidos: ___________________________________________________ DNI: ___________________
Sexo: Home Muller Data de nacemento: __/__/____ Idade: ______
Teléfonos de contacto: ________________________________________________________________________
Dirección na cal se atopa cumprindo o illamento: ___________________________________________________
Concello: ________________________ Provincia:_______________________ CP:____________
Comunidade Autónoma: ______________________________________________ País: ___________________

ENFERMIDADE
Hospitalización Nome do hospital:______________________________________________
Atención extrahospitalaria (HADo): Non Si
Enquisa de caso confirmado/probable de COVID-19

Data ingreso: __/__/____ Data alta: __/__/____

Ingreso en UCI Data ingreso UCI: __/__/____ Data alta UCI: __/__/____
Alta por traslado Traslado a hospital: _________________________________________________________

Falecemento Data de defunción: __/__/____

Faleceu por COVID?
Non
Si Lugar de falecemento: Domicilio/extramuros H. Público
H. Privado Centro Sociosanitario
Centro onde faleceu:____________________________________________

LABORATORIO
PCR Resultado Positivo Negativo Indeterminado
Data de recollida da mostra: __/__/____ Data resultado: __/__/____
Test antíxenos Resultado Positivo Negativo Indeterminado
Data de recollida da mostra: __/__/____ Data resultado: __/__/____
IgM / IgA ELISA Resultado Positivo Negativo Indeterminado
Data de recollida da mostra: __/__/____ Data resultado: __/__/____

RISCO
Motivo da realización da proba: Caso sospeitoso Contacto Cribado

Nos 14 días previos á realización da proba, presentou algún síntoma compatible coa enfermidade?
Si Data de inicio dos síntomas: __/__/____ Data de consulta: __/__/____
Non Data de recollida da mostra: __/__/____

SAEG: AC: 981.15.58.35 │ LU: 982.29.21.14│ OU: 988.06.63.38 │PO: 986.88.58.72 │Fóra do horario de oficina: 649.82.90.90 [ou 061]
Páxina 1 de 4
 Versión: 23/04/2021
Este documento pode sufrir modificacións. Ver actualizacións en:
https://www.sergas.gal/Saude-publica/COVID-19-DXSP

Tivo contacto cun caso confirmado de COVID-19 nos últimos 14 días?

Si Data do último contacto co caso: __/__/____

Datos do caso confirmado co que tivo contacto:

Caso residente en Galicia

NASI: ______________ Nome e Apelidos: _______________________________________________________
Teléfono: ______________________ Concello: _______________________ Provincia: _________________

Caso de fóra de Galicia

Nome e Apelidos: ___________________________________________________________________________
Teléfono: ______________________ Cidade: ________________________ CA/País: __________________
Enquisa de caso confirmado/probable de COVID-19

Relacionado cun abrocho (non logra identificar a unha persoa concreta)

Local/Zona na que estivo en contacto con casos: _____________________________________________________
Concello: ______________________ Provincia: ________________ Observacións: _____________________

Notificación RADAR COVID (non logra identificar a unha persoa concreta)

Local/Zona na que estivo en contacto co caso: _______________________________________________________
Concello: _______________________ Provincia: _______________ Observacións: _____________________

Estancia de risco PASSCOVID (non logra identificar a unha persoa concreta)

Local/Zona na que estivo en contacto co caso: _______________________________________________________
Cidade: _______________________ CA/País: _______________ Observacións: _____________________

En que lugares tivo contacto co caso confirmado desde DOUS días antes de que este enfermase, ou de que lle
fixesen a proba?
no domicilio nun hospital nun centro sanitario nunha residencia de maiores
no lugar de traballo, é un compañeiro no lugar de traballo, é un cliente
nun establecemento de alimentación noutro establecemento comercial
nunha festa/reunión familiar nun ximnasio/actividade deportiva colectiva
na escola/instituto/universidade non sabe/non contesta

Non Nos 14 días antes do inicio dos síntomas (ou da recollida da mostra) vostede:
 Estivo no domicilio con algunha persoa? Si Non
 Acudiu (polo motivo que fora) a un hospital? Si Non
 Acudiu (polo motivo que fora) a outro centro sanitario? Si Non
 Acudiu (polo motivo que fora) a unha residencia de maiores? Si Non

SAEG: AC: 981.15.58.35 │ LU: 982.29.21.14│ OU: 988.06.63.38 │PO: 986.88.58.72 │Fóra do horario de oficina: 649.82.90.90 [ou 061]
Páxina 2 de 4
 Versión: 23/04/2021
Este documento pode sufrir modificacións. Ver actualizacións en:
https://www.sergas.gal/Saude-publica/COVID-19-DXSP

 Acudiu ao seu lugar de traballo? Si Non

 Acudiu a mercar a un establecemento de alimentación? Si Non
 Acudiu a mercar outro establecemento comercial? Si Non
 Estivo nalgún lugar público pechado? Si Non
 Utilizou transporte público? Si Non
 Acudiu a escola/instituto/universidade? Si Non
 Acudiu a algún ximnasio/realizou algunha actividade deportiva colectiva? Si Non
 Acudiu a algunha festa/reunión familiar? Si Non

Nos 14 días antes do inicio dos síntomas (ou da recollida da mostra) saíu vostede:
 De Galicia? Si Non Comunidade autónoma: _______________________________________
 De España? Si Non País: _______________________________________________________
Enquisa de caso confirmado/probable de COVID-19

Atópase actualmente en illamento?

Non
Si Que día que comezou o seu illamento por motivos da enfermidade? __/__/____

Ten algunha dificultade para cumprir as medidas de illamento?

Non
Si Motivo: Inadecuada habitabilidade da vivenda Non dispoñibilidade de vivenda
Residir en centros de carácter comunitario Necesidade de prestar coidados a terceiros
Necesidade de recibir coidados sen dispoñer dunha adecuada protección Outros

É traballador dun centro sanitario? Non

Si Centro sanitario no que traballa: _______________________

É traballador dun centro sociosanitario?

Non
Si É traballador dunha residencia de maiores? Non Si
Centro sociosanitario no que traballa: ______________________________________________________

É residente dun centro sociosanitario? Non

Si Centro no que reside: ________________________________

É un profesional sanitario? Non Si

SAEG: AC: 981.15.58.35 │ LU: 982.29.21.14│ OU: 988.06.63.38 │PO: 986.88.58.72 │Fóra do horario de oficina: 649.82.90.90 [ou 061]
Páxina 3 de 4
 Versión: 23/04/2021
Este documento pode sufrir modificacións. Ver actualizacións en:
https://www.sergas.gal/Saude-publica/COVID-19-DXSP

É traballador/estudante nunha escola/instituto/universidade?

Non
Si Estudante Curso: _____________________________________________________
Traballador Traballo que realiza no centro: __________________________________

Sobre o seu lugar de traballo/estudos:

Nome do centro:____________________________________________ Localidade:_______________________
Concello:______________________ Provincia:________________ Teléfono: ________________________
Último día que acudiu: __/__/___

Ten instalada e activa a aplicación RADAR COVID? Non

Si Entregóuselle o código de validación? Non Si
Enquisa de caso confirmado/probable de COVID-19

CONTACTOS
Nº de contactos estreitos identificados dende 2 días antes do comezo dos síntomas (ou da recollida da mostra
en asintomáticos) ata a data de illamento: _______
Nome e Apelidos Teléfono Data do último Contacto doutra
contacto CCAA/País (nome)

1. __/__/____

2. __/__/____

3. __/__/____

4. __/__/____

5. __/__/____

6. __/__/____

7. __/__/____

8. __/__/____

9. __/__/____

10. __/__/____

11. __/__/____

12. __/__/____

13. __/__/____

14. __/__/____

SAEG: AC: 981.15.58.35 │ LU: 982.29.21.14│ OU: 988.06.63.38 │PO: 986.88.58.72 │Fóra do horario de oficina: 649.82.90.90 [ou 061]
Páxina 4 de 4