ATENDIMENTO, ORIENTAÇÃO E TRIAGEM

01) Identificação:
Nome:________________________________________________________Nascimento: ___/___/_____
Estado Civil:______________________CPF:_______________________RG:_____________________
Nome do Conjugue:___________________________________________ Filhos:____ Quantos:_______
Endereço atual:______________________________________________________________Nº.: ______
Bairro:____________________________ Cidade:__________________________ CEP.: ____________
Telefones: (____) ________-________ (____) ________-________ (____) ________-________

02) Pais:
Nome do pai:_____________________________________ Idade:______Profissão:_________________
Nome da mãe:____________________________________ Idade:______Profissão:_________________
Estado Civil:____________________________ ( )Vivos ( )Falecidos  ( )Pai ( )Mãe

03) Profissão:
Trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo? __________________________________
Local:_______________________________ Função:_________________________________________
Está afastado da Previdência Social? ( ) Sim ( ) Não Escolaridade: __________________________
Motivo de abandono dos estudos:__________________________________________________________

04) Dependência:
( ) Álcool ( ) Droga ( ) Álcool e Droga
Tipo de álcool:___________________________ Motivo:______________________________________
Tipo de droga: ___________________________ Motivo:______________________________________
Tipo de droga usado no momento:
( ) Álcool ( ) Cocaína A ( ) Comprimido ( ) Crack
( ) Maconha ( ) Cocaína I ( ) Inalante ( ) Merla
Outras:_______________________________________________________________________________
Freqüência, quantidade e período de abstinência: _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Drogas que já experimentou:
( ) Álcool ( ) Cocaína A ( ) Comprimido ( ) Crack
( ) Maconha ( ) Cocaína I ( ) Inalante ( ) Merla
Outras:_______________________________________________________________________________
Situações em que faz uso: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Reações da droga: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Casos de álcool e/ou drogas na família? ( ) Sim ( ) Não
Grau parentesco: ______________________________________________________________________

05) Histórico Pessoal:

Infância: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Adolecência:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Idade Adulta:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

06) Relacionamento Familiar Atual:

Pai: _________________________________________________________________________________
Mãe: ________________________________________________________________________________
Irmãos: ______________________________________________________________________________
Esposa(o)/Namorada(o):_________________________________________________________________
Filhos: ______________________________________________________________________________
Relacionamento social:__________________________________________________________________
A(o) companheira(o) relacional usa drogas? ( ) Sim ( ) Não
Tipo de droga:_________________________________________________________________________

07) Saúde:
Sono:________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Alimentação:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Alucinação  Com droga ( ) Sim ( ) Não
Sem droga ( ) Sim ( ) Não
Com álcool ( ) Sim ( ) Não
Sem álcool ( ) Sim ( ) Não
Desmaio / Convulsão  Com droga ( ) Sim ( ) Não
Sem droga ( ) Sim ( ) Não
Com álcool ( ) Sim ( ) Não
Sem álcool ( ) Sim ( ) Não
Toma algum tipo de medicação?  ( ) Sim ( ) Não
Qual: ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Sintomas Anteriores (Doenças infantis, onde, data, terapias, etc...):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tratamentos anteriores (Internações, onde, data, terapias, etc...):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Considera-se um dependente? ( ) Sim ( ) Não
Motivo que o levou a internação: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
O que você espera do tratamento?_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Problemas com a Justiça: ( ) Sim ( ) Não
Tem processo? ( ) Sim ( ) Não Quando, por que e qual motivo? __________________________
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08) Observações Gerais:

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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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____________________________________
Assinatura do acolhido

____________________________________
Assinatura responsável pela Anamnese

Santa Luzia ___ de ____________ de _________.

- GUILHERME AUGUSTO GRAZIANI -
Técnico em Dependência Química
CPF: 037.078.256-98