INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT (ICRA)

DI UNIT HEMODIALISA RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

GAMPING

INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA)

AT HEMODYALISIS UNIT OF PKU MUHAMMADIYAH GAMPING
HOSPITAL

Laras Rima Dhani1, Maria Ulfa1, Winny Setyonugroho1

1Hospital Management Program, Postgraduate Program,
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Yogyakarta, Indonesia
Abstract – Background: patient who underwent hemodialysis is very susceptible
from the infection. In 2011, approximately 722.000 HAIs happened in United States
and about 75.000 of them were died when hospitalized. The purpose of this study
is to analyze the suitability of the Infection Control Risk Assessment instrument
which published by Centers for Disease Control and Prevention to prevention and
control the risk of infection in unit of Hemodialysis, PKU Muhammadiyah
Gamping Hospital.
Methods: this study is quantitative and design descriptive (exploration) field study.
The instrument adapted from Infection Control Risk Assessment CDC for
hemodialysis which is already translated in Bahasa and suitable in Indonesian
environment. This study was going during July until October, 2016 in unit of
Hemodialysis, PKU Muhammadiyah Gamping Hospital.
Result: the suitable of the instrument with the hospital is facility demographic
77.88%, control of infection and infrastructure programme 83.33% and others value
100%. Risk of infection in unit of Hemodialysis, PKU Muhammadiyah Gamping
Hospital is 71.42%.
Conclusion: ICRA instrument for Hemodialysis from CDC can be used in
Indonesian hospital. The risk of infection in unit of Hemodialysis PKU
Muhammadiyah Gamping Hospital is low. This study underwent in one hospital
so the result generally cannot describe all the hospital in Indonesia.
Keywords: Infection Control Risk Assessment; HAIs; Infection; Hemodialysis
Unit

Intisari – Latar Belakang: Pasien yang menjalani hemodialisis sangat rentan

terhadap infeksi. Tahun 2011 sebanyak 722.000 HAIs terjadi di United States dan
75.000 diantaranya meninggal ketika masa perawatan. Penelitian ini bertujuan
untuk menganalisis kesesuaian instrumen Infection Control Risk Assessment yang
diterbitkan Centers for Disease Control and Prevention untuk menilai pencegahan
dan pengendalian risiko infeksi di Unit Hemodialisa RS PKU Muhammadiyah
Gamping.
Metode: Penelitian bersifat kuantitatif dengan desain penelitian deskriptif
(eksplorasi) dan merupakan penelitian lapangan. Instrumen diadaptasi dari
Infection Control Risk Assessment CDC untuk Hemodialisa yang telah dialih
bahasakan dan disesuaikan dengan kondisi yang ada di Indonesia. Penelitian
dilakukan selama Bulan Juli hingga Oktober 2016 di Unit Hemodialisa RS PKU
Muhammadiyah Gamping.
Hasil: Kesesuaian instrumen dengan RS yaitu Demografi Fasilitas 77.78%,
Program Pengendalian Infeksi dan Infrastruktur 83.33%, serta unsur yang lain
100%. Risiko infeksi di Unit Hemodialisa RS PKU Muhammadiyah Gamping
sebesar 71.42%.
Kesimpulan: Instrumen ICRA for Haemodialysis dari CDC dapat digunakan di
rumah sakit Indonesia. Risiko infeksi di Unit Hemodialisa RS PKU
Muhammadiyah Gamping adalah rendah. Penelitian ini dilakukan pada satu rumah
sakit sehingga hasil yang didapat tidak bisa menggambarkan secara keseluruhan
rumah sakit di Indonesia.
Kata Kunci— Infection Control Risk Assessment; HAIs; Infeksi; Unit
Hemodialisa

A. Latar Belakang angka kejadian infeksi nosokomial

telah dijadikan salah satu tolak ukur
Healthcare Associated Infections
mutu pelayanan rumah sakit 2.
(HAIs) adalah infeksi yang di dapat di
rumah sakit baik yang terjadi pada Pasien yang menjalani
pasien ketika menerima perawatan, hemodialisis sangat rentan terhadap
petugas kesehatan yang bekerja di infeksi staphylococcus, dengan akses
rumah sakit maupun pengunjung vascular (VA) menjadi porte
rumah sakit1. Berdasarkan data yang d'entre'e-utama untuk ini kuman ini3.
dikeluarkan oleh CDC, pada tahun PGK (Penyakit Ginjal Kronik)
2011 terdapat sebanyak 722.000 dengan hemodialysis sangat rentan
HAIs yang terjadi di United States terhadap perkembangan infeksi
dan 75.000 diantaranya meninggal kesehatan terkait karena beberapa
ketika masa perawatan1. Saat ini factor termasuk paparan perangkat
invasif, imunosupresi, komorbiditas Prevention (CDC) serta menilai
pasien, kurangnya hambatan fisik kesesuaian instrumen dan resiko
antara pasien dalam lingkungan infeksi di Unit Hemodialisa RS PKU
hemodialysis rawat jalan, dan sering Muhammadiyah Gamping
kontak dengan petugas layanan
kesehatan dalam prosedur dan
Rumusan Masalah
perawatan4. Hal ini menunjukkan
pentingnya pengendalian dan Bagaimana penilaian pengendalian

pencegahan infeksi pada Instalasi risiko infeksi di Instalasi Hemodialisa

hemodialisa. Dalam pengendalian Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

infeksi CDC mengeluarkan 4 Gamping sesuai dengan metode

instrumen yang digunakan untuk instrument Infection Control Risk

menilai risiko infeksi, salah satu Assessment ICRA yang dikeluarkan

instrument yang dikeluarkan adalah dari CDC?

untuk fasilitas hemodialisa. ICRA

adalah suatu proses Bahan dan Cara
berkesinambungan yang memiliki Penelitian ini merupakan
fungsi preventif dalam peningkatan penelitian dengan menggunakan
mutu pelayanan5. Instrumen ICRA metode kuantitatif dengan desain
yang dikeluarkan CDC harus penelitian deskriptif (eksplorasi).
disesuaikan dengan standar yang ada Penelitian ini adalah penelitian
di Indonesia agar bisa digunakan. lapangan (field research) di mana
Instrument yang tidak terstandarisasi data yang diambil dikumpulkan
tidak bisa menghasilkan kesimpulan secara telusur dokumen, wawancara,
yang sebanding dan tidak dapat dan pengamatan di Unit Hemodialisa
dipercaya hasilnya6. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Gamping.
Penelitian bertujuan untuk
menganalisis instrumen Infection Subjek penelitian ini adalah
Control Risk Assesment (ICRA) ) for Bagian Manajemen Pencegahan dan
hemodialisys yang dikeluarkan oleh Pengendalian Infeksi Rumah Sakit,
Centers for Disease Control and Kepala beserta para staf di Unit
Hemodialisa Rumah Sakit PKU Demografi Fasilitas Infrastruktur dan
Muhammadiyah Gamping. Objek Program Pengendalian Infeksi,
penelitian ini adalah dokumen dan Pelatihan, Kompetensi dan Audit
sarana serta prasarana Unit Pengendalian Infeksi, Keamaan
Hemodialisa Rumah Sakit PKU Tenaga Kesehatan, Surveilans dan
Muhammadiyah Gamping. Penelitian Pelaporan Penyakit, Kebersihan
dilaksanakan pada bulan Juli 2016 Pernapasan/Etika Batuk, Alat
hingga bulan Oktober 2016. Pelindung Diri, Kebersihan
Tahapan yang dilakukan pada Lingkungan, Penggunaan dan
penelitian ini (1) Penetuan Instrumen Pemrosesan Ulang Alat Dialisis,
ICRA yaitu dengan memilih Kebersihan Tangan, Kateter dan
instrumen ICRA for Hemodyalis dari Peralatan Vaskuler lain, Keamanan
Centers for Disease Control and Injeksi
Prevention (CDC), (2) Penerjemahan (6) Analisis data dengan
isntrumen ICRA ke dalam Bahasa melakukan diskusi panel mengenai
Indonesia, (3) Kesesuaian instrumen hasil penelitian yang telah didapat.
yaitu melakukan diskusi panel Diskusi panel dilakukan bersama
bersama pembimbing dan peneliti pemimbing dan peneliti ICRA pada
ICRA pada unit lain yang berjumlah unit lain yang berjumlah minimal
minimal lima orang untuk lima orang.
mengevaluasi instrumen ICRA yang Kategori penilaian hasilnya
telah dialih bahasakan, (4) dikonversikan dalam bentuk
Identifikasi unit sesuai unit (5) Proses presentase, dimana 76 – 100 %
penelitian yaitu dengan melakukan menunjukan resiko rendah (low risk),
telusur dokumen dan pengamatan 51 – 75% menunjukan resiko sedang
lapangan. Seluruh proses penelitian (moderate risk), dan presentase ≤50%
menggunakan panduan instrumen menunjukkan bahwa resiko tinggi
ICRA yang terdiri atas penilaian (high risk).

Hasil
Penilaian kesesuian instumen CDC di
Unit Hemodialisa RS PKU
Muhammadiyah Gamping,
didapatkan hasil sebagai berikut:
 Tabel 1 Kesesuaian Instrumen ICRA CDC di RS PKU Muhammadiyah Gamping

No. Unsur Penilaian Dapat dinilai Dapat dinilai dengan Tidak Dapat dinilai Total
catatan
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1. Demografi Fasilitas 8 88.89% 1 11.11% 0 0% 9
2. Program Pengendalian 10 83.33% 0 0% 2 16.67% 12
Infeksi dan
Infrastruktur
3. Pelatihan, Kompetensi 4 100% 0 0% 0 0% 4
dan Audit Pengendalian
Infeksi
4. Keamanan Tenaga 7 100% 0 0% 0 0% 7
Kesehatan
5. Surveilans dan 5 100% 0 0% 0 0% 5
Pelaporan Penyakit
6. Kebersihan 6 100% 0 0% 0 0% 6
Pernapasan/Etika Batuk
7. Alat Pelindung 4 100% 0 0% 0 0% 4
Diri/APD
8. Kebersihan Lingkungan 7 100% 0 0% 0 0% 7
9. Penggunaan dan 7 100% 0 0% 0 0% 7
Pemrosesan Ulang
Dializer
10. Kebersihan Tangan 2 100% 0 0% 0 0% 2
11. Kateter dan Perawatan 6 100% 0 0% 0 0% 6
Vaskuler Lainnya
12. Keamanan Injeksi 5 100% 0 0% 0 0% 5
Total / Persentase 71 95.95% 1 1.35% 2 2.7% 74

Pada tabel 1 unsur yang dapat dinilai pada
instrumen ini sejumlah 74 unsur dengan
presentase sebesar 94.6% dapat digunakan
untuk menilai unit hemodialisa di unit
hemodialisa di RS PKU Muhammadiyah
Gamping.
Dari 12 bagian penilaian 2 bagian
yang tidak dapat menilai 100%, yaitu pada
bagian Demografi Fasilitas dan Program
Pengendalian Infeksi dan Infrastruktur.
Pada bagian Demografi Fasilitas terdapat 9
penilaian dimana 1 penilaian dapat dinilai
dengan catatan. Penilaian tersebut terdapat
pada penilaian kedua. Pada bagian ID
organisasi fasilitas NHSN tidak dapat
dinilai karena NHSN (National Healthcare
Safety Network) merupakan jaringan
keamanan kesehatan nasional yang ada di
Amerika Serikat. Pada pertanyaan nomor 2
ini dapat di ganti dengan pertanyaan nama
rumah sakit yang berafiliasi tanpa melihat
ID organisasi NHSN.
Pada bagian program pengendalian
infeksi dan infrastruktur terdapat 12
penialian. Terdapat 2 penilaian yang tidak
dapat digunakan, yaitu pertanyaan ke 2 dan
ke 3. Pertanyaan ke 2 adalah “apakah
fasilitas kesehatan berpartisipasi dalam
ESRD (End Stage Renal Disease) Network
Healthcare-Associated Infection (HAIs)
Quality Improvement Activity (QIA)?”
dapat dinilai ya atau tidak. Di Indonesia
organisasi yang dibidang gagal ginjal
merupakan organisasi di bidang profesi,
dimana terdapat profesi dokter dan perawat.
Dibidang dokter terdapat PERNEFRI
(Perhimpunan Nefrologi Indonesia) dan
dibidang perawat terdapat IPDI (Ikatan
Perawat Dialysis). Organisasi tersebut tidak
mengatur mengenai HAIs secara nasional
di Indonesia. Pada bagian pertanyaan ke 3
mengenai “Apakah fasilitas kesehatan
berpartisipasi dalam CDC Dialysis BSI
(Bloodstream Infections) Prevention
Collaborative?”, pertanyaan ini dapat
dinilai namun di rumah sakit tidak
menggunakan karena hal ini terkait dengan
NHSN.

Tabel 2 Hasil Penilaian Risiko Infeksi Bagian 2 Berupa Progran Pengendalian Infeksi dan
Infrastruktur

No. Unsur Penilaian Jumlah Unsur Hasil Penilaian Persentase

Penilaian
1. Program Pengendalian Infeksi dan 10 7 70%
Infrastruktur
2. Pelatihan, Kompetensi dan Audit 4 4 100%
Pengendalian Infeksi
3. Keamanan Tenaga Kesehatan 7 5 71,43%
4. Surveilans dan Pelaporan Penyakit 5 4 80%
5. Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk 6 5 83,33%
6. Alat Pelindung Diri/APD 4 4 100%
7. Kebersihan Lingkungan 7 5 71.43%
8. Penggunaan dan Pemrosesan Ulang 7 6 85,71%
Dializer
9. Kebersihan Tangan 2 2 100%
10. Kateter dan Perawatan Vaskuler 6 4 83.33%
Lainnya
11. Keamanan Injeksi 5 4 80%
Total / Persentase 63 50 79.36%

Pada tabel 2 dari 11 penilaian yang Dializer, bagian Kebersihan Tangan,

tergolong dalam low risk terdapat 6 bagian Kateter dan Perawatan Vaskuler
bagian yaitu bagian Pelatihan, Lainnya, dan Keamanan Injeksi.
Kompetensi dan Audit Pengendalian Penilaian yang tergolong dalam moderate
Infeksi, bagian enyakit, bagian risk yaitu bagian Program Pengendalian
Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk, Infeksi dan Infrastruktur, bagian
bagian Alat Pelindung Diri/APD, bagian Keamanan Tenaga Kesehatan dan bagian
Penggunaan dan Pemrosesan Ulang Kebersihan Lingkungan. Secara
keseluruhan penilaian didapatkan
presentase sebesar 79.36% dengan Bagian 3 Pelatihan, Kompetensi dan
kategori low risk. Audit Pengendalian Infeksi
Fasilitas kesehatan melakukan
Pembahasan penilaian kompetensi terhadap kebijakan
Bagian 1 Demografi fasilitas unit dan prosedur pencegahan infeksi secara
Hemodialisa RS PKU Muhammadiyah spesifik mencatat/ mendokumentasikan.
Gamping Namun dilakukan secara tidak berkala.
Nama fasilitas unit hemodialisa. Fasilitas kesehatan melakukan audit
Nama rumah sakit pada penelitian ini secara rutin mengenai pengendalian
adalah RS PKU Muhammadiyah infeksi dari para tenaga kesehatan,
Gamping. Tanggal penilaian 19 Juli dilakukakan secara berkala kurang lebih
sampai 29 Oktober 2016. Jenis penelitian dalam kurun waktu 2 minggu.
dilakukan secara onsite. Alasan dilakukan Bagian 4 Keamanan Tenaga Kesehatan
penilaian untuk dilakukakan penelitian. Fasilitas menfasilitasi vaksin
Fasilitas kesehatan ini berafiliasi langsung hepatitis B pada penerimaan pegawai,
pada rumash sakit. Seluruh kebutuhan namun tidak melakukan vaksin influenza.
unit didapat dari rumah sakit. Fasilitas Vaksin influenza di Indonesia belum
kesehatan tidak mengacu pada rantai banyak dilakukan hal ini sering dikaitkan
dialisis. Layanan fasilitas kesehatan dengan cost. Pada pedoman
diberikan pada psien rata-rata usia 26-50 merekomendasikan pasien HD untuk
tahun. vaksin influenza setiap 5 tahun sekali7.
Bagian 2 Program Pengendalian Bagian 5 Surveilans dan Pelaporan
Infeksi dan Infrastruktur Penyakit
RS PKU Muhammadiyah Gamping Pada bagian ini hal yang menjadi
memiliki TIM PPI, yaitu: IPCO, IPCN catatan dalah fasilitas kesehatan tidak
dan IPCLN yang terlatih dalam membagikan hasil surveilans dan
pencegahan infeksi yang tersedia secara pelaporan penyakit pada pelayaan
teratur dalam mengelola program kesehatan pada garis depan. Surveilans
pengendalian. Pelatihan dibidang infeksi harus dilakukan pada setiap pelayanan
yang diberikan fasilitas kesehatan untuk rumah sakit. Surveilans juga dilakukan
staf adalah pelatihan PPI. Pelatihan PPI setelah pulang dari rumah sakit. Selama
dilakukan terutama pada pegawai baru surveilans data Hais, data yang perlu
sebelum menangani pasien langsung. dikumpulkan untuk setiap pasien, yaitu
data demografi dan klinis, tanggal masuk,
riwayat medis, diagnosis utama, tanggal
infeksi, dan jenis infeksi8.
Bagian 6 Kebersihan Pernapasan/Etika
Batuk
Pada bagian ini hal yang didapat
adalah fasilitas kesehatan tidak
menyediakan ruang dan serta mendorong
orang dengan gejala infeksi pernapasan
untuk duduk jauh dari orang lain sejauh
mungkin. Penerapan etika batuk sangat
diperlukan mengingat masih banyak
penderita yang belum menerapkan etika
batuk yang baik dan benar, hal ini untuk
meminimalkan penularan penyakit TB
Paru9.
Bagian 7 Alat Pelindung Diri/APD
Fasilitas kesehatan menyediakan
pelatihan pekerjaan tertentu pada nakes
untuk memilih dan menggunakan APD
sebelum perawatan serta dilakukan secara
berkala. Fasilitas kesehatan menyediakan
sarung tangan steril maupun tidak steril,
baju kerja, pelindung mata, masker wajah.
Bagian 8 Kebersihan Lingkungan
Fasilitas kesehatan memiliki
kebijakan dan prosedur tertulis untuk
kebersihan dan disinfektan secara rutin
pada lingkungan termasuk staf yang
bertanggung jawab dengan jelas. Fasilitas
menyediakan pelatihan spesifik kepada
orang yang bertanggung jawab terhadap
kebersihan dan disinfeksi baik sebelum,
secara berkala maupun ketika
kebijakan/prosedur diganti. Dianjurkan
untuk membersihkan dan mendisinfeksi
permukaan eksternal dari mesin HD
setelah selesai dialisis10.
Bagian 9 Penggunaan dan Pemrosesan
Ulang Dializer
Fasilitas kesehatan memiliki
kebijakan dan prosedur untuk memastikan
bahwa dializer dibersihkan dan
pemrosesan ulang yang tepat untuk dapat
digunakan kembali. Pembersihan mesin
hemodialisa dilakukan setiap 1 minggu
sekali. Dializer setelah digunakan dalam
proses hemodialysis dibersihkan dan
dilakukakn sterilisasi baik menggunakan
mesin maupun manual11.
Bagian 10 Kebersihan Tangan
Pemenuhan kebutuhan untuk
kepatuhan kebersihan tangan yang
direkomendasikan tersedia dan dekat
dengan lokasi penggunaan, berupa: gel
antiseptik alcohol, bak cuci tangan, sabun,
handuk. Fasilitas kesehatan menunjukkan
observasi kegiatan kebersihan tangan staf
setiap bulan (atau lebih sering). Fasilitas
menyediakan umpan balik atas kepatuhan
staf klinis berupa apakah proses cuci
tangan sudah benar atau belum. Pada
pengamatan dilakukan 30 kali mommen
cuci tangan, 11 kali tidak melakukan cuci
tangan 5 momment. Terdapat penurunan
tingkat Hais bila kepatuhan cuci tangan
dilakukan12.
Bagian 11 Kateter dan Perawatan Saran
Vaskuler Lainnya Instrumen ICRA untuk HD dari CDC dapat
Unit hemodialisa RS PKU diterapkan untuk menilai PPI di unit HD
Muhammadiyah Gamping dari 10 perawat sehingga untuk pengembangan selanjutnya
9 perawat memiliki sertifikat pelatihan diharapkan untuk diteliti kembali untuk
hemodialisa. Sehingga dalam perawatan melihat apakah penilaian instrumen ICRA
kateter dan vaskuler lainnya sudah terlatih. HD dari CDC dapat diterapkan di rumah
Pentingnya perawatan akses vascular sakit ditempat lain. Bagi Rumah Sakit PKU
karena akses vascular langsung merupakan Muhammadiyah Gamping diharapkan
faktor resiko utama pada pasien HD4. dapat menambah fasilitas yang bertujuan
Bagian 12 Kemanan Injeksi untuk mencegah kejadian infeksi seperti:
Tidak tersedianya ruang khusus membuat SPO-SPO yang belum ada yang
yang dapat digunakan untuk penyimpanan terkait dengan pencegahan infeksi,
dan persiapan injeksi meskipun area yang memberi edukasi dan pelatihan secara
digunakan untuk persiapan area bersih berkala terhadap petugas kesehatan
namun area tersebut bukan area untuk mengenai PPI terutama kebersihan tangan
mempersiapkan injeksi. Pada salah satu serta mengadakan program yang lebih ketat
rekomendasi yang dikeluarkan CDC dan dalam evaluasi kebersihan tangan dan
APC pada pasien HD adalah Persiapan obat penggunaan alat pelindung diri.
harus dilakukan dalam area bersih serta
terpisah dengan pasien10. Keterbatasan Penelitian
Penelitian ini hanya menilai

Kesimpulan validitas instrument hanya pada satu rumah

Instrumen Infection Control Risk sakit, diharapkan pada penelitian

Assesment Tools for Hemodialysis yang selanjutnya dapat diteliti tidak hanya pada

dikeluarkan oleh CDC dapat digunakan di satu rumah sakit, sehingga hasil yang

Unit Hemodialisa di Rumah Sakit RS PKU didapat lebih baik dan dapat

Muhammadiyah dengan nilai kesesuaian menggambarkan rumah sakit di Indonesia.

95.95%. Risiko infeksi di Unit Hemodialisa

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Gamping adalah resiko rendah (low risk).
I. Daftar Pustaka
1. CDC C for DC and P. HAI Data and Statistics [Internet]. Centers for Disease Control
and Prevention. 2016 [cited 2006 Jun 20]. Available from:
https://www.cdc.gov/hai/surveillance/index.html
2. Darmadi. 2008. Infeksi Nosokomial: Problematika Dan Pengendaliannya. Jakarta:
Penerbit Salemba Medika.
3. Vandecasteele, Stefaan J., Johan R. Boelaert, and An S. De Vriese. "Staphylococcus
aureus infections in hemodialysis: what a nephrologist should know." Clinical journal
of the american society of nephrology 4, no. 8 (2009): 1388-1400.
4. Guide, A.A., 2010. Guide to the Elimination of Infections in Hemodialysis
5. Lardo, Soroy, Bebet Prasetyo, Dis Bima Purwaamidjaja, Perkembangan Infeksi, and
Rumah Sakit. 2016. “35-64-1-Sm” 43 (3): 215–19.
6. Setyonugroho W, Kennedy KM, Kropmans TJB. Patient Education and Counseling
Reliability and validity of OSCE checklists used to assess the communication skills of
undergraduate medical students : A systematic review §. Patient Educ Couns [Internet].
2015; Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2015.06.004
7. Eleftheriadis, T, V Liakopoulos, K Leivaditis, G Antoniadi, and I Stefanidis. 2011.
“Infections in Hemodialysis : A Concise Review - Part 1 : Bacteremia and Respiratory
Infections,” 12–17.
8. Flevari, P., Zorou, I., Tsakris, A. and Saroglou, G., 2013. Surveillance System and
Prevalence of Healthcare-Associated Infections in a Maternity Hospital. ISRN
Infectious Diseases, 2013.
9. Ema Wardani, Yeni., 2016. Penerapan Etika Batuk Penderita Tb Paru Di Wilayah
Kerja Puskesmas Lembeyan Kecamatan Lembeyan dan di Wilayah Kerja Puskesmas
Ngariboyo Kecamatan Ngariboyo Kabupaten Magetan (Doctoral dissertation,
Universitas Muhammdiyah ponorogo).
10. Karkar, Ayman, Betty Mandin Bouhaha, and Mienalyn Lim Dammang. 2014. “Of
Kidney Diseases and Transplantation Review Article Infection Control in
Hemodialysis Units : A Quick Access to Essential Elements” 25 (3): 496–519.
11. Dharmeizer. (2012). Naskah Lengkap Simposium Nasional Peningkatan Pelayanan
Penyakit Ginjal Kronik dan Indonesia Renal Registry. Yogyakarta: Pernefri Wilayah
Yogyakarta.
12. Salama, M.F., Jamal, W.Y., Al Mousa, H., Al-AbdulGhani, K.A. and Rotimi, V.O.,
2013. The effect of hand hygiene compliance on hospital-acquired infections in an ICU
setting in a Kuwaiti teaching hospital. Journal of infection and public health, 6(1),
pp.27-34.