RX DE TÓRAX

 A TODO PACIENTE CON ALGUN SINTOMA RESPIRATORIO.

 1ER METODO DIAGNOSTICO CUANDO SE ABORDA A UN PACIENTE RESPIRATORIO.
 DE AHÍ LA IMPORTANCIA PARA EL MEDICO GENERAL QUE SEPA LEER E INTERPRETAR ESTE ESTUDIO

Después de una RX de tórax que más se puede pedir:

NOTA:
 Tomografía de tórax: no se le pide a todo el mundo por su alto
costo. SOLO SE LA PIDE CUANDO LA RX NO CONCLUYE EL DX El VIH y sus compromisos
 Broncoscopía: Para tomar una buena muestra o una buena pulmonares: tuberculosis,
biopsia. Se puede realizar lavado bronquial, lavado histoplamosis, neumocitis
bronquioalveolar, biopsia, cepillo protegido o telescopado
Ojo: la resonancia no es buena para e pulmón, es más para el
mediastino
 Espirometría: Permite saber si tiene un patrón obstructivo o
restrictivo

TECNICAS:

 Si es completa o incompleta
 Omoplatos deben está afuera del campo pulmonar.
 Deben observarse vértices pulmonares y ángulos costofrénicos.
La rx estándar de tórax es universal: paciente en posición posteroanterior, se pega al chasis, los
brazos en la cintura, apoyados hacia adelante y es por eso que los omoplatos se ven hacia afuera

 Posición:
1. Plano Sagital: Las Apof. Espinoza
equidistante a ambos extremos internos de
la clavícula.
2. Plano Horizontal: El Extremo interno de la
clavícula debe estar entre el 3er.espacio
intercostal y/o 4to. Arco costal posterior

El haz de rayo debe incidir sobre la 6ta. Vert. Dorsal

Penetración: Intensidad del Rayo (150mamp); DEBO

OBSERVAR:
 Mediastino Superior: Visualizar luz
traqueal y columna
 Mediastino inferior: Se vislumbra
contorno de columna. No se la ve nítidamente.

Penetrada o blanda
Se puede
pensar de un
neumotórax,
enfisema

Muy penetrada Muy blanda

LECTURA METODICA DE LA PLACA:

 1ero CONTINENTE:
 Partes blandas y óseas:
Pectoral >, esternocleidomastoideo; mamas, pezones; costillas calcificación de los cartílagos, línea
satélite de la clavícula(piel) nos pueden imagen marcada y confundirnos con patología
 Puede haber anomalías Costales: Costilla cervical; Costilla en horquilla; o 1 era. Costilla rudimentaria
etc.

Descripción de la imagen:

Imagen radiopaca, redonda de 2 cm de

Vena cava diámetro, de borde en la base del pulmón
superior derecho.

OJO: imagen blanda

Aurícula
derecha Callado aórtico

Hilio

Ventrículo izquierdo
 LECTURA METODICA DE LA PLACA:

 Hilios:
 A nivel de la bifurcacion traqueal :4 – 6ta dorsal
 Valorar forma, tamaño :( pueden estar retraídos por cronicidad, o aumentados por un tumor)
 Diafragma:
 Están a nivel de la 11avo. arco costal posterior o 6to o 7mo.arco anterior
 Valorar altura, contorno y forma.
90% el derecho más alto que el izquierdo; 7 % a la misma altura y 3 % el izquierdo más alto.

Descripción de la imagen:

Imagen radiopaca, homogénea que

retrae mediastino  ATELECTASIA

PARENQUIMA PULMONAR: IMÁGENES DENSAS

 REDONDAS:
1. Miliares o micronodulares: < 2 mm.

Imagen radiopaca, miliares, en ambos campos pulmonares de vértice a

base  tuberculosis miliar (histoplasmosis, VIH)
2. Nodulillares: 2 – 5 mm.
Imagen radiopaca, nodulillar, dispersa en ambos campos pulmonares o dispersa en un lado
más que el otro  tuberculosis, sarcoidosis, silicosis
3. Nodulares:>5 mm – 2 cm.

Imagen radiopaca, redonda tipo nodulares, en ambos campos pulmonares  metástasis

4. Redondas: > 2 cm.
Miliar y Nodulillar: Valorar su:
Distribución: Homogénea o heterogénea, en que campo pulmonar
Densidad: Mas densidad más cálcica (más tiempo), menos densidad (actuales)

IMÁGENES DENSAS

 Nodulares: pueden ser:

 Únicas: ¿Decir En qué campo está?
 Múltiples: ¿Dónde están? Ej. Suelta globos (coriocarcionoma, seminoma, hipernefrona,
osteosarcoma)
 Valorar Densidad: Heterogenea (tuberculoma o amartoma)
 Ver Bordes:
 Irregulares: Tumores primitivos o primarios
 Regulares: Metástasis
 Imagen radiopaca nodulillar,
esparcidas en el hemitórax
derecho, borrado el ángulo
TUBERCULOSIS
Imagen radiopaca, nodulares
y redondas, una en el campo
externo, hemitórax derecho
que parece obnubilada y otra
parahiliar izquierda, más otra
que está en la base
METÁSTASIS
Imagen radiopaca, redonda
de unos 6-7 cm de diámetro,
ubicada en la zona
paracardiaca derecha
Lesión en la parte posterior

¿Qué es signo de la silueta?

Cuando la imagen tiene la misma densidad y se borra el borde

¿Qué lóbulo compromete?

Medio  en el derecho

Lingular  en el izquierdo

PARENQUIMA PULMONAR: IMÁGENES DENSAS

 LINEALES: ¿QUE ES EL INTERSTICIO?:

 Aisladas: Cisura menor o lóbulo de la ácigos
 Reticulares o trabeculares: Casi siempre hablamos de Intersticiopatia El espacio que está entre
Pueden ser por su Ubicación: Líneas a, b, c de kerley celula y celula o alveolo y
 OPACIDADES DIFUSAS: alveolo
 Patología pleural (Derrame)
 Parenquimatosa (atelectasia)
Ver para donde está el mediastino

Imagen radiopaca, difusa, homogénea que

hace un borde definido es  derrame pleural

Imagen radiopaca, difusa, homogénea que

hace un borde no definido es  afecta
parénquima  neumonía
Imagen radiopaca, de aspecto
lineal que va desde
mediastino hasta la parte
exterior, borra los ángulos
Derrame-fibrosis
Imagen radiopaca, ciertas Imagen radiopaca, lineales
imágenes lineales, más en la tipo trabeculares, ambos
base campos pulmonares, pero en
sus bases
Fibrosis
EPIC

Imagen radiopaca, difusa en la Imagen radiopaca, homogénea en

base derecha que borra el ángulo, todo el hemitórax derecho que
con una imagen media radiopaca borra el ángulo
en el hemitórax derecho
Neoplasia
Neumonía

PARENQUIMA PULMONAR: IMÁGENES HIPERCLARAS

 ANULARES: Redondas
 Ubicación
 Contorno
 Paredes si es fina o gruesa
Desde: bullas (pared fina) hasta cavidades (pared gruesa)
 Pared Gruesa: neoplasia; TBC; Absceso
 Pared Fina: Bulas enfisematosas; G. Wegenener
 Imagen radio lúcida, Imagen radio lúcida, Imagen radio lúcida,
redondeada de pared fina en redondeada de pared gruesa redondeada de pared gruesa
el hemitórax derecho en el hemitórax izquierdo en el hemitórax izquierdo

BULLA  ENFISEMA/EPOC CAVERNA CAVERNA

Imagen radio opaca, redondeada que no Imagen radio lucida, se borra diafragma,
se distingue la pared, pero en tomografía en el hemitórax derecho se observa
(img. 2) da como dx: imagen redonda radiopaca CON niveles
ABCESO múltiple
CANCER EPIDERMOIDE

PARENQUIMA PULMONAR: IMÁGENES HIPERCLARAS

 TUBULARES:
 Imagen hiperclara rodeada por imagen densa
 Puede corresponder a bronquios con paredes enfermas: Bronquiectasia. Broncograma aéreo.

Signo radiológico o imagen que indica la ocupación del espacio aéreo distal, que consiste
en la visualización de las estructuras bronquiales aireadas, como líneas oscuras, en el
interior de una consolidación pulmonar. Es un signo frecuente en los procesos neumónicos.
 Imagen radio opaca BRONCOGRAMA AEREO
homogénea, bordes no tan
netos

PATRONES RADIOLÓGICOS

 Alveolar
 reticular
 destructor

REPASO

NO CENTRADA EN PLANO HORIZONTAL. RX NO CENTRADA EN PLANO SAGITAL NI

IMAGEN RADIOOPACA DERECHO DE BORDES
IMPRECISOS QUE RETRAE EL
HEMIDIAFRAGMA DERECHO. POSIBLE
ATELECTASIA, O UNA NEUMONIA CON
DERRAME PARANEUMÓNICO
HORIZONTAL.
IMAGEN RADIOPACA REDONDA EN VERTICE
PULMONAR DERECHO, MÁS UNA IMAGEN
LINEAL RADIOPACA QUE SE DIRIGE A
MEDIASTINO. POSIBLE NEOPLASIA.

En la imagen mediastínica
se ve 3 espacios: espacio
retrocavo pretraqueal,
ventana aortapulomar y
el receso aortoesofágico
 NO CENTRADA EN PLANO HORIZONTAL, NI IMAGEN RADIOPACA LINEAL EN VÉRTICE DE
SAGITAL. IMAGEN RADIOOPACA DERECHO DE CAMPO PULMONAR DERECHO, MEDIO
BORDES IMPRECISOS QUE RETRAE EL HETEROGÉNEA
HEMIDIAFRAGMA DERECHO. (NO PUEDE SER
ES TB.
DEBIDO A QUE NO ESTÁ CENTRADA) IMAGEN
RADIOPACA EN BASE DE PULMON DERECHO
CON UNA IMAGEN RADIOLÚCIDA.
TUBERCULOSIS

RX BLANDA. IMAGEN RADIOOPACA REDONDA

IMAGEN RADIOPACA HETEROGENEA EN EL
CON IMAGEN RADIOLUCIDA EN SU INTERIOR,
CAMPO MEDIO TIRANDO PARA EL EXTERIOR.
IMAGEN CAVITARIA. POSIBLE ABSCESO, TB O
PATRON CONDENSATIVO CON PRESENCIA DE
CA EPIDERMOIDE, ASPERGILOSIS
DOS CAVERNAS EN LOB. SUP. Y MEDIO DEL
HEMITORAX DERECHO. TB
 IMAGEN RADIOPACA HETEROGENEA EN Imagen blanda, ni centrada en plano
CAMPO SUPERIOR Y MEDIO DERECHO, horizontal y sagital.
PATRON CONDENSATIVO, NEUMONIA.
Imagen radiopaca en base de pulmón
BRONCOGRAMA AEREO
derecho, de bordes no definidos, borra el
ángulo costofrénico que compromete
parénquima

Compatible con: Neumonía con un derrame

¿QUÉ MAS DA UN BRONCOGRAMA para-neumónico
AÉREO?

 NEUMONÍA
 EDEMA AGUDO DE PULMÓN
 CARCINOMA
BRONQUEOALVEOLAR

CUANDO HAY PATRON ALVEOLAR SE

DIBUJA EL BRONQUIO

Tiene un broncograma aéreo: imagen radio

lúcida que dibuja el bronquio porque hace
contraste con la densidad del parénquima

Imagen radiopaca en el campo medio-inferior

paracardiaca derecha de bordes imprecisos

POSIBLE DE NEUMONÍA pero en Tomografía

dio para TB
 CLASE #2: TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
 en la ventana mediastínica: espacio retrocavo pretraqueal, ventana aortapulomar y el receso
aortoesofágico. Se busca los ganglios en las ventanas
 Nos permite diagnosticar: tumores, neumonías, bronquiectasia, tuberculosis, enfermedades congénitas
 A quien se le manda una TC de torax: paciente con fiebre, dolor toracico, y que no alcance con una rx
 Requieren contraste: Patologías Mediastina, Patología Vascular, Cánceres, Neoplasias
 UNIDADES DE HOUNDFIELD: Es el valor numérico que se le asigna al coeficiente de atenuación de
un tejido
Hueso: 1000
Líquido: 0
Aire: -1000
Cuerpos extraños: sobrepasan los 1000
Sangre: 30-45

ESOFAGO

Recordar que la primera que da el callado de la aorta es la SUBCLAVIA, CAROTIDA INTERNA y posterior el
TRONCO BRAQUIOCEFÁLICA
ESPACIO RETROCAVOPETRAQUEAL

Ventana aortapulmonar

ESPACIO RETROCAVOPETRAQUEAL
receso aortoesofágico ESÓFAGO CARINA
TOMOGRAFÍAS DE LA DRA

SIN CONTRASTE

V.C.S

ARTERIA SUBCLAVIA
CAROTIDA INTERNA
TRONCO ARTERIAL
BRAQUEOCEFÁLICO
TRONCO VENOSO
BRAQUEOCEFÁLICO
VENA CAVA SUPERIOR
CALLADO AORTICO
VENA CAVA SUPERIOR
ESPACIO
RETROCAVOPRETRAQUEAL
ESÓFAGO

CALLADO AORTICO

NO SE LOGRA VER PORQUE

NO ESTÁ CON CONTRASTE

AORTA ASCENDENTE
AORTA DESCENDENTE
VENA CAVA SUPERIOR
ARTERIA PULMONAR
 TRÁQUEA
ESOFAGO
ARTERIA SUBCLAVIA
CAROTIDA INTERNA
TRONCO ARTERIAL
BRAQUEOCEFÁLICO

CARINA
ARTERIA PULMONAR
AORTA ASCEDENTE
AORTA DESCENDENTE
VENA CAVA SUPERIOR

CALLADO AORTICO
VENA CAVA SUPERIOR
ESPACIO
RETROCAVOPRETRAQUEAL
TRAQUEA
ESOFAGO
 CLASE N° 3: TAC
SEGÚN DENSIDADES

 CONSOLIDACIÓN: aumento de la densidad. El alveolo puede tener líquido, sangre, moco. Características
bordes mal definidos, algodonosos. Se podrá observar el BRONCOGRAMA AEREO

NEUMONÍA

 VIDRIO ESMERILADO O DELUSTRADO: permite ver los vasos. Se habla de una inflamación (el alveolo está
llorando). CAUSAS  COVID, VIH, Pneumocystis jirovecii, neumonitis por hipersensibilidad/drogas, fibrosis
(neumonía intersticial descamativa)

 ÁRBOL EN BROTE: el paciente tiene moco, se llena el bronquiolo respiratorio y los sacos alveolares. CAUSAS
 TB, ¿micosis?, histoplasmosis, enfermedades de colágeno, bronquiolitis obliterante
DISMINUCIÓN DE ATENUACIÓN

 ENFISEMA: Aumento permanente y patológico del espacio aéreo distal al bronquiolo terminal con
destrucción de paredes alveolares

 ATRAPAMIENTO AÉREO: dentro del patrón de mosaico

NOTA:

En una tomografía puede encontrarse varios patrones, pero uno debe ver el patrón que predomina. Ej.: se
puede ver un árbol en brote, atrapamiento aéreo o una cavidad. Si se ve mucho árbol en brote el dx probable
sería una tuberculosis, si es una condensación y árbol en brote  bacteriano

 PATRÓN EN MOSAICO: atrapamiento de aire, se puede confundir con vidrio esmerilado (parchado), el de
mosaico es más segmentario y encontramos hipo-atenuación y alta atenuación. CAUSA tromboembolismo
pulmonar crónico por la obstrucción de la vasculatura y compromiso de la vía aérea tipo obstructivo
 CAVITACIONES:

+ común

+ común

 BRONQUIECTASIAS: Infecciones, aspiración, obstrucción bronquial, reacciones inmunitarias, anomalías de la

depuración mucociliar, anomalías de la pared bronquial y estados de inmunodeficiencia

 QUISTES: se puede confundir con un enfisema. CAUSAS  histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis,

neumonía intersticial linfocítica
 PATRON EN PANAL: es la fase final de una fibrosis pulmonar, es igual al panal de abeja. Dentro de las EPIC
tenemos asbestosis, sarcoidosis, NINE, fibrosis relacionada con fármacos y neumonitis por
hipersensibilidad

 PATRON NODULAR: imagen hiperdensa, redonda, de bordes especulados se sospecha de malignidad. Si

vemos una imagen hiperdensa con diferente densidad interior es un hamartoma

 NÓDULOS MULTIPLES: difuso, diseminados hablamos de metástasis. Otrosinfecciones, embolismo

séptico, granulomatosis, colagenosis, vasculitis y amiloidosis

 PATRÓN MICRONODULAR: es complicado distinguir si es centrolobulillar, perilinfáticos o de distribución

aleatoria. Causas tuberculosis miliar, sarcoidosis, silicosis
  PATRÓN RETICULAR: Engrosamiento del intersticio por la presencia de líquido, células y/o tejido fibrótico

Afectación peribroncovascular

Afectación del intersticio intralobulillar

Engrosamiento de los septos

interlobulillares

Afectación Subpleural

Tipos de intersticio: interlobulillar, peribroncovascular, subpleural

BRONCOSCOPÍA
Imagen cavitaria puede ser: TB, absceso (se realiza una broncoscopia)

3 Tipos de broncoscopia: rígida, flexible,

Va a tomar:

Causas de árbol en brote

Causas de vidrio esmerilado

I. Apical
Segmentación Broncopulmonar II. Posterior
III. Anterior
IV. Lateral
V. Medial
VI. Superior
VII. Mediobasal
VIII. Anterobasal
IX. Laterobasal
X. Posterobasal
PULMON IZQUIERDO

I. Apical
II. Posterior
III. Anterior
IV. Lingular superior
V. Lingular inferior
VI. Superior
VII. Basal medial
VIII. Basal anterior
IX. Laterobasal
X. Posterobasal

Broncoscopia
Tipo flexible: es para tener muestras, dx, biopsia

Tipo rígido: es terapéutico

Indicaciones para una broncoscopia:

- Tumores

- Enfermedades intersticiales

- Disnea o sibilancia no justificada

ASMA NO ES

 Paciente con hemoptisis, se le tomó una rx de torax y se ve una imagen cavitaria:

Se debe pedir una baciloscopia, si sale positivo, se le manda tx

Pero en caso de que salga negativo, ya se le manda a realizar una broncoscopia, pero siempre primero hay
que examinar la causa

 Paciente con hemoptisis, pero tiene una rx de torax normal :

se le debe realizar una tomografía

 CLASE N° 4: BRONCOSCOPÍA Y ESPIROMETRÍA
LAVADO BRONCOALVEOLAR (LBA)

Lo más importante de la broncoscopia flexible es el: lavado broncoalveolar

 Se envía a estudiar para infecciosas: TBC-BACTERIAS-HONGOS. Citologico para células malignas

 Según patología:

- Estudio de Celularidad (en EPID)

- Neumocystis Jerovecci

- Estudio de CD4 y CD8

- Galactomanano

- Cuerpos de Asbesto / o Birrefringentes

- Material Proteinaceo PAS

BIOPSIA BRONQUIAL

Si la lesión está en la pared se realiza una biopsia bronquial

BIOPSIA TRANSBRONQUIAL

Su principal función es en: Hemorragias y Neumotorax

CEPILLO PROTEGIDO

Principal indicación en: Neumonía intrahospitalaria

DIFERENCIAS ENTRE BRONCOSCOPIO RIGIDO Y FLEXIBLE

RIGIDO:

- Mejor canal de trabajo

- Requiere Anestesia

- Para tx, sacar cuerpos extraños, dilatar una via aerea

- No puede rotar 160 grados

- Solo se puede llegar hasta la carina

FLEXIBLE:

- Mucho más pequeño, puedo rotar 160grados

- No requiere anestesia

- La mayoria de veces es para dar dx

- Llega hasta la 3era o 4ta division bronquial

INDICACIONES PARA EL USO DE UNA BRONCOSCOPIA RIGIDA:

Diagnosticas:

- Estenosis subglóticas, traqueales o bronquiales benignas o malignas

- Tumoraciones traqueobronquiales benignas o malignas

- Traqueobroncomalacia

- Fístulas traqueoesofágicas o broncoesofágicas

- Hemoptisis

- Aspiración transbronquial con agua fina

Terapeuticas:

- Dilatación mecánica de estenosis traquebronquiales

- Dilatación con balón de estenosis traqueobronquiales

- Colocación de stents

- Cirugía endobronquial láser

- Terapia fotodinámica

- Remoción de suturas

- Remoción de cuerpos extraños

- Taponamiento de sangrados del árbol traqueobronquial

- Adyuvante en la colocación de cánulas de traqueostomía percutáneas

ECOBRONCOSCOPIA (EBUS) O ULTASONOGRAFÍA ENDOBRONQUIAL

2 TIPOS: EBUS LINEAL O SECTORIAL Y EBUS RADIAL

INDICACIONES:

- Es la evaluación de la afectación ganglionar mediastínica

- Determinar el pronostico

- Decidir el plan de tx

- Establecer una situación de inoperabilidad, si hay necesidad de quimioterapia o radioterapia

Se le debe realiar una tomografría, dio resultado una atelectasia y a toda atelectasia se le realiza una broncoscopia

Se le realiza una broncoscopia flexible, una biopsia bronquial

ESPIROMETRÍA

A los pacientes con problemas neuromusculares se les pide una espirometría

Es una prueba que valora función pulmonar y mide la magnitud de los volumenes pulmonares dinámicos

La capacidad pulmonar total se mide con espirometría: FALSO

La capacidad vital si se mide con espirometría

Volumen de reserva espiratorio + Volumen residual = Capacidad residual funcional

Volumen de reserva inspiratorio + Volumen corriente = Capacidad inspiratoria

Capacidad inspiratoria si se mide con espirometría

Capacidad residual funcional NO se mide con espirometria

CVF o FVC (CAPACIDAD VITAL FORZADA): Tome aire hondo y sople todo lo que pueda. Si esta disminuido es
RESTRICTIVO (fibrosis pulmonar) <80%

VEF1 (VOLUMEN ESPIRATORIO AL PRIMER SEGUNDO): está ubicado en las vías respiratorias altas (grandes
bronquios) como las patologías: asma, EPOC, bronquietasia, bronquitis SON OBSTRUCTIVAS <80%

EJEMPLOS:

FVC: 64% FVC: 100%

FEV1: 80% FEV1: 73%

PATRON RESTRICTIVO PATRON OBSTRUCTIVO

 Si ambos parámetros (FVC Y FEV1) están bajos se debe sacar la relación FEV1/FVC, si está MENOS DEL 70%
ES OBSTRUCTIVO
 Tenemos otro valor que es el FLUJO ESPIRATORIO FORZADO 25-75% (FEF 25-75%), me simula patología
obstructiva a nivel de los bronquiolos de pequeño calibre si es MENOR A 65%

EJEMPLOS:
 FVC: 100% FVC: 19% FVC: 19%
FEV1: 58% FEV1: 19% FEV1: 19%
FEV1/FVC: 62% FEV1/FVC: 70% FEV1/FVC: 70%
PATRON OBSTRUCTIVO FEF 25-75%: 44% FEF 25-75%: 92%

PATRON OBSTRUCTIVO PATRON RESTRICTIVO

FVC: 22% FVC: 92% FVC: 34%

FEV1: 23% FEV1: 72% FEV1: 32%

FEV1/FVC: 71% FEV1/FVC: 69% FEV1/FVC: 70%

FEF 25-75%: 80% FEF 25-75%: 52% FEF 25-75%: 32%

PATRON RESTRICTIVO PATRON OBSTRUCTIVO PATRON OBSTRUCTIVO

FVC: 72% FVC: 100% FVC: 50%

FEV1: 83% FEV1: 78% FEV1: 49%
FEV1/FVC: 80% FEV1/FVC: 69% FEV1/FVC: 70%
FEF 25-75%: 90% FEF 25-75%: 32% FEF 25-75%: 48%
PATRON RESTRICTIVO PATRON OBSTRUCTIVO PATRON OBSTRUCTIVO