Guia de Antibioticoterapia

1
Boas-vindas
Hey, aluno(a)!
Que bom que conseguiu acessar a apostila. Este material tem o objetivo de
apresentar em detalhe qual a melhor escolha de antimicrobiano de acordo com
a doença/caso clínico apresentado.
Cabe ressaltar que as informações contidas aqui não são uma recomendação
médica, mas sim uma orientação, e os textos servem como recomendação ou
sugestão de literatura para apoio de decisão clínica.
Assim como nas aulas, aqui você vai reconhecer as infecções mais prevalentes
da prática clínica; identificar os padrões de resistência antimicrobiana; indicar
qual o tratamento adequado para estas infecções com a medicação de escolha,
na dose adequada e pelo tempo correto, e, também; ter segurança no manejo
de infecções, tanto bacterianas, quanto fúngicas e virais.
Esta apostila foi elaborada e pensada por 3 professores, a saber:
DANTE RAGLIONE
Médico formado pela FMUSP.
Residência em Clínica Médica pelo
HCFMUSP (2016-2018). Residência
em Medicina Intensiva pelo HCFMUSP
(2018-2020). Estágio observacional na
UTI cardiovascular do Auckland City
Hospital na Nova Zelândia em Out/2019.
Especialização em Medicina Baseada
em Evidências através do curso PPCR
de Harvard (2020). Médico diarista da
UTI do Hospital Samaritano Paulista.
Médico diarista administrativo da UTI
do Instituto do Câncer do Estado de
São Paulo (ICESP). ECMO especialista
pela ELSO em Julho/2021 e Editor chefe
do Papo de Clínica.
2
ISABELA
CARVALHINHO
Médica formada pela Escola
de Medicina da Santa Casa de
Misericórdia (EMESCAM) de Vitória
em 2018. Especialista em Clínica
Médica pelo HC FMUSP de São Paulo.
JOSÉ
ROBERTO
Médico formado pela Faculdade
de Medicina de Santo Amaro.
Residência em Clínica Médica pelo
HC-FMUSP e em Cardiologia pelo
InCor-FMUSP. Especialista em
Aterosclerose pelo InCor. Médico
Assistente da Unidade
de Emergência do InCor-FMUSP.
Agora que já estamos familiarizados, aproveite todas as seções e capítulos

a seguir!
Vamos lá?
3
Seção 01 - Introdução à antibioticoterapia......... 13
Capítulo 01: Precaução para isolamento.

isolamento.................................... 14
• Conceitos gerais.......................................................................................................................................14
• Precaução padrão...............................................................................................................................14
• Precaução de contato...................................................................................................................... 15
• Precaução respiratória por gotículas..................................................................................... 15
• Precaução respiratória por aerossóis..................................................................................... 16
• Considerações especiais..................................................................................................................... 16
• Precaução por síndrome clínica............................................................................................... 16
• Fique por dentro!.....................................................................................................................................18
• Quais são as recomendações atuais de isolamento para a COVID-19
para casos leves e moderados...................................................................................................18
• Referências bibliográficas................................................................................................................. 19
Capítulo 02: ATB em cuidados paliativos.

paliativos................................... 19
• Conceitos gerais....................................................................................................................................... 19
• Quando prescrever antibióticos em pacientes paliativos....................................... 19
• Caso a caso.............................................................................................................................................20
1. Infecção do trato urinário.........................................................................................................20
2. Broncorreia........................................................................................................................................20
3. Celulite e drenagem de secreção purulenta em local de inserção
de hipodermóclise........................................................................................................................20
• Considerações especiais....................................................................................................................20
• Fique por dentro!..................................................................................................................................... 21
• Referências bibliográficas................................................................................................................. 21
Capítulo 03: Mecanismos de resistência.

resistência....................................22
..................................22
• Conceitos gerais...................................................................................................................................... 22
• Principais mecanismos de resistência a antimicrobianos e opções
terapêuticas........................................................................................................................................... 22
• Considerações especiais.................................................................................................................... 24
• Precaução de isolamento............................................................................................................. 24
• Fatores de risco para desenvolvimento de resistência
a antimicrobianos.............................................................................................................................. 24
• Fique por dentro!.................................................................................................................................... 25
• A pandemia do COVID-19 e a crescente resistência a antibióticos................. 25
• Referências bibliográficas................................................................................................................ 26
Capítulo 04: Uso racional de antimicrobianos.

antimicrobianos........................ 27
• Quais os impactos do uso indiscriminado de antibióticos?................................. 27
• Como posso melhorar minha prática médica nesse sentido?........................... 27
4
• Fique por dentro!.................................................................................................................................... 29
• O movimento Choosing Wisely e antimicrobianos.................................................... 29
• Referências bibliográficas................................................................................................................30
Capítulo 05: Antimicrobianos.......................................................

Antimicrobianos....................................................... 30
• Conceitos gerais......................................................................................................................................30
• Betalactâmicos....................................................................................................................................30
• Macrolídeos............................................................................................................................................34
• Aminoglicosídeos............................................................................................................................... 35
• Quinolonas.............................................................................................................................................. 37
• Sulfonamidas........................................................................................................................................ 37
• Tetraciclinas........................................................................................................................................... 37
• Glicopeptídeos..................................................................................................................................... 38
• Nitroimidazólicos................................................................................................................................ 38
• Polimixinas............................................................................................................................................. 39
• Clindamicina........................................................................................................................................ 40
• Fosfomicina........................................................................................................................................... 40
• Cloranfenicol........................................................................................................................................ 40
• Daptomicina......................................................................................................................................... 40
• Tigeciclina................................................................................................................................................. 41
• Linezolida.................................................................................................................................................. 41
• Antifúngicos........................................................................................................................................... 41
1. Azólicos.................................................................................................................................................. 41
2. Poliênicos............................................................................................................................................42
3. Equinocandinas.............................................................................................................................. 43
Seção 02 - Infecções comunitárias...................... 45

Capítulo 01: Infecções de trato urinário.
urinário..................................... 46
• Bacteriúria assintomática............................................................................................................46
• Cistite..........................................................................................................................................................46
• Pielonefrite.............................................................................................................................................46
• Características / Etiologia.................................................................................................................. 47
• Agentes etiológicos mais comuns......................................................................................... 47
• Tratamento................................................................................................................................................. 47
• Infecção de trato urinário recorrente...................................................................................48
• Infecção em pacientes com sonda vesical.......................................................................49
• Fique por dentro!....................................................................................................................................49
Capítulo 02: Infecções de aparelho respiratório alto.

alto............ 50
• Amigdalite bacteriana - quando indicar antibiótico.................................................50
• Sinusite - quando indicar antibiótico...................................................................................50
5
• Otite média aguda - quando indicar antibiótico.......................................................... 51
• Características / Etiologia................................................................................................................... 51
• Agentes etiológicos mais comuns.......................................................................................... 51
• Tratamento.................................................................................................................................................. 51
• Otite externa maligna..................................................................................................................... 52
Capítulo 03: Infecções de aparelho respiratório baixo.

baixo..........53
........53
• Pneumonia comunitária............................................................................................................... 53
• Estratificação de gravidade em crianças..........................................................................54
• Características / Etiologia..................................................................................................................54
• Patógenos mais comuns no adulto......................................................................................54
• Patógenos mais comuns na criança.................................................................................... 55
• Situações especiais........................................................................................................................... 55
• Tratamento................................................................................................................................................. 56
• Tratamento no adulto..................................................................................................................... 56
• Tratamento na criança................................................................................................................... 56
• Cobertura para MRSA..................................................................................................................... 57
• Cobertura para Pseudomonas................................................................................................. 57
• Fique por dentro!.................................................................................................................................... 57
Capítulo 04: Infecções abdominais.

abdominais............................................. 58
• Abdome agudo................................................................................................................................... 58
• Diarreia aguda - quando indicar antibiótico................................................................... 59
• Abdome agudo...................................................................................................................................60
• Diarreia aguda......................................................................................................................................60
• Tratamento.................................................................................................................................................60
• Abdome agudo...................................................................................................................................60
• Diarreia aguda....................................................................................................................................... 61
• Parasitoses intestinais..................................................................................................................... 62
• Peritonite bacteriana espontânea.......................................................................................... 63
• Colite pseudomembranosa........................................................................................................64
• Fique por dentro!....................................................................................................................................64
• A pandemia de COVID-19 e as infecções por Clostridiodes..................................64
Capítulo 05: Infecções de partes moles....................................

moles.................................... 65
• Impetigo................................................................................................................................................... 65
• Celulite.......................................................................................................................................................66
6
• Erisipela.....................................................................................................................................................66
• Infecções necrotizantes................................................................................................................. 67
• Impetigo................................................................................................................................................... 67
• Celulite....................................................................................................................................................... 67
• Erisipela..................................................................................................................................................... 67
• Infecções necrotizantes.................................................................................................................68
• Tratamento.................................................................................................................................................68
• Infecção do pé diabético...............................................................................................................68
Capítulo 06: Infecções do Sistema Nervoso Central ............ 70

• Diagnóstico etiológico....................................................................................................................70
• Características / Etiologia................................................................................................................... 71
• Meningite bacteriana....................................................................................................................... 71
• Tratamento.................................................................................................................................................. 71
• Meningite bacteriana....................................................................................................................... 71
• Meningoencefalite herpética.................................................................................................... 72
• Fique por dentro!.................................................................................................................................... 73
• Vacinação e a redução dos casos de meningite.......................................................... 73
Capítulo 07: Infecções Osteoarticulares e Endocardite ..... 74

• Pioartrite................................................................................................................................................... 74
• Osteomielite.......................................................................................................................................... 74
• Via hematogênica............................................................................................................................. 75
• Pós-trauma............................................................................................................................................. 75
• Tratamento................................................................................................................................................. 75
• Osteomielite associada a fratura exposta......................................................................... 76
• Fique por dentro!.................................................................................................................................... 77
• Tratamento via oral para osteomielite................................................................................. 77
Capítulo 08: Infecções sexualmente transmissíveis (IST’s) -

parte 1 ................................................................................................... 78
• Sífilis............................................................................................................................................................ 78
• Síndrome do corrimento uretral............................................................................................. 79
• Corrimento vaginal............................................................................................................................81
• Úlceras genitais................................................................................................................................... 82
7
• Agentes implicados nas IST’s..................................................................................................... 82
• Tratamento................................................................................................................................................. 83
• Tratamento da sífilis......................................................................................................................... 83
• Tratamento da síndrome do corrimento uretral.......................................................... 83
• Tratamento do corrimento vaginal.......................................................................................84
• Tratamento das úlceras genitais............................................................................................. 85
• Doença inflamatória pélvica (DIP).......................................................................................... 85
• Fique por dentro!....................................................................................................................................87
• A persistente epidemia de sífilis no século XXI.............................................................87
Capítulo 09: Infecções sexualmente transmissíveis (IST’s) -

parte 2.
2.................................................................................................... 88
• Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)........................................................................88
• Infecções oportunistas...................................................................................................................90
• Tratamento................................................................................................................................................. 92
• Tratamento das principais infecções oportunistas.................................................... 92
• TARV na gestante...............................................................................................................................94
• Fique por dentro!....................................................................................................................................96
• A era dos inibidores de integrase no tratamento do HIV.......................................96
Capítulo 10: Neutropenia febril.

febril..................................................... 97
• Neutropenia febril............................................................................................................................. 97
• Bactérias...................................................................................................................................................98
• Fungos.......................................................................................................................................................98
• Vírus.............................................................................................................................................................98
• Relacionados a neoplasias específicas...............................................................................99
• Tratamento.................................................................................................................................................99
• Fluxograma de tratamento da neutropenia febril......................................................99
• Quando indicar vancomicina..................................................................................................100
• Tempo de tratamento...................................................................................................................100
• Considerações especiais..................................................................................................................100
• Neutropenia febril em pediatria............................................................................................100
• Fique por dentro!................................................................................................................................... 101
• Infecção por germes multidroga resistentes em pacientes com câncer.. 101
• Referências bibliográficas............................................................................................................... 101
8
Capítulo 11: Síndromes febris.
febris........................................................102
...................................................... 102
• Conceitos gerais.................................................................................................................................... 102
• Quadro clínico das principais síndromes febris.......................................................... 102
• Sinais de alarme e sinais de gravidade da dengue.................................................. 103
• Febre amarela.................................................................................................................................... 103
• Malária..................................................................................................................................................... 103
• Leptospirose........................................................................................................................................104
• Características / Etiologia................................................................................................................104
• Agentes etiológicos das principais síndromes febris..............................................104
• Tratamento............................................................................................................................................... 105
• Tratamento das principais síndromes febris................................................................. 105
• Manejo da dengue.......................................................................................................................... 106
• Considerações especiais.................................................................................................................. 107
• Outras causas de síndrome febril......................................................................................... 107
• Fique por dentro!..................................................................................................................................108
• Arboviroses no Brasil......................................................................................................................108
• Referências bibliográficas..............................................................................................................108
Seção 03 - Síndromes Gripais...............................109

Capítulo 01: COVID-19.......................................................................
COVID-19.......................................................................110
110
• Conceitos gerais..................................................................................................................................... 110
• Quadro clínico .................................................................................................................................... 110
• Diagnóstico.............................................................................................................................................111
• Sobre o vírus..........................................................................................................................................112
• Tratamento.................................................................................................................................................112
• Terapias específicas para COVID-19.......................................................................................112
• Considerações especiais................................................................................................................... 114
• Uso de antibióticos para COVID-19....................................................................................... 114
• Fique por dentro!................................................................................................................................... 114
• Uso de IECA e BRA como fator de risco para COVID-19?....................................... 114
Capítulo 02: H1N1.

H1N1................................................................................115
.............................................................................. 115
• Quadro clínico .....................................................................................................................................115
• Complicações.......................................................................................................................................115
• Sinais de gravidade...........................................................................................................................115
• Fatores de risco para evolução grave.................................................................................. 116
• Diagnóstico........................................................................................................................................... 116
• Características / Etiologia................................................................................................................. 116
• Sobre o vírus influenza.................................................................................................................. 116
• Tratamento.................................................................................................................................................117
• Antivirais...................................................................................................................................................117
9
• Vacinação............................................................................................................................................... 118
• Fique por dentro!................................................................................................................................... 118
• Influenza versus COVID-19.......................................................................................................... 118
Seção 04 - Infecções relacionadas à assistência

à saúde........................................................................119
Capítulo 01: Infecções pulmonares............................................
pulmonares............................................120
120
• Pneumonia adquirida no hospital....................................................................................... 120
• Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM).......................................... 120
• Traqueobronquite associada à ventilação mecânica (TAVM)............................ 120
• Patógenos comumente relacionados.................................................................................121
• Tratamento.................................................................................................................................................121
• Tratamento empírico sugerido................................................................................................121
• Quando tratar TAVM?.....................................................................................................................122
• Considerações especiais...................................................................................................................122
• Profilaxia de PAVM...........................................................................................................................122
• Fique por dentro!...................................................................................................................................123
• Tempo de tratamento na PAVM.............................................................................................123
• Referências bibliográficas...............................................................................................................123
Capítulo 02: Infecção de corrente sanguínea........................

sanguínea........................124
124
• Infecção relacionada a cateter................................................................................................ 124
• Características / Etiologia.................................................................................................................125
• Agentes envolvidos..........................................................................................................................125
• Tratamento................................................................................................................................................125
• O que fazer com o cateter?........................................................................................................125
• Esquema antimicrobiano empírico (guiado pelo Gram)..................................... 126
• Lockterapia........................................................................................................................................... 126
• Fique por dentro!...................................................................................................................................127
• Tempo de tratamento curto para ICS.................................................................................127
Capítulo 03: Infecção de trato urinário.

urinário.....................................128
................................... 128
• Infecção de trato urinário associada a cateter............................................................. 128
• Características / Etiologia................................................................................................................ 129
• Patógenos mais frequentes..................................................................................................... 129
• Tratamento............................................................................................................................................... 129
10
• Tratamento empírico sugerido.............................................................................................. 129
• Manejo do cateter............................................................................................................................ 129
• Como prevenir ITU hospitalar?............................................................................................... 129
• Fique por dentro!.................................................................................................................................. 130
• Cateterização de demora ou intermitente?.................................................................. 130
• Referências bibliográficas.............................................................................................................. 130
Capítulo 04: Infecções fúngicas.

fúngicas...................................................131
................................................. 131
• Candidemia............................................................................................................................................131
• Candidíase invasiva...........................................................................................................................131
• Diagnóstico...........................................................................................................................................132
• Características / Etiologia.................................................................................................................133
• Principais espécies de Candida que causam infecção..........................................133
• Tratamento................................................................................................................................................133
• Terapia empírica sugerida..........................................................................................................133
• Terapia guiada por espécie........................................................................................................133
• Dose dos antifúngicos.................................................................................................................. 134
• Tempo de tratamento ................................................................................................................. 134
• Candidúria............................................................................................................................................ 134
• Mucormicose...................................................................................................................................... 134
• Fique por dentro!...................................................................................................................................135
• Cândidas multidroga resistente - os “superfungos”.................................................135
Capítulo 05: Outras infecções relacionadas à assistência à

saúde....................................................................................................
saúde .................................................................................................... 137
• Conceitos gerais.....................................................................................................................................137
• Infecção de sítio cirúrgico...........................................................................................................137
• Infecções cutâneas nosocomiais........................................................................................... 138
• Celulite..................................................................................................................................................... 138
• Ventriculite........................................................................................................................................... 138
• Características / Etiologia................................................................................................................ 139
• Agentes etiológicos implicados nas infecções de sítio cirúrgico.................... 139
• Agentes etiológicos implicados nas infecções cutâneas nosocomiais ..... 139
• Agentes etiológicos implicados na ventriculite.......................................................... 139
• Tratamento...............................................................................................................................................140
• Tratamento das infecções de sítio cirúrgico.................................................................140
• Tratamento das infecções cutâneas nosocomiais....................................................140
• Tratamento da ventriculite......................................................................................................... 141
• Colite pseudomembranosa....................................................................................................... 141
11
Seção 05 - Profilaxias............................................. 143
Capítulo 01: Profilaxias..................................................................
Profilaxias.................................................................. 144
• Conceitos gerais....................................................................................................................................144
• Acidentes com materiais biológicos...................................................................................144
1. HIV..........................................................................................................................................................144
2. Hepatite B......................................................................................................................................... 146
• Violência sexual................................................................................................................................. 146
• Profilaxias de peritonite bacteriana espontânea no cirrótico........................... 147
1. Profilaxia primária....................................................................................................................... 147
2. Profilaxia secundária ................................................................................................................ 147
• Profilaxias para outras doenças infecciosas.................................................................. 147
1. Meningite meningocócica.................................................................................................... 147
2. Endocardite infecciosa ...........................................................................................................148
3. Sarampo............................................................................................................................................. 149
4. Varicela................................................................................................................................................ 149
5. Raiva..................................................................................................................................................... 149
6. Tétano....................................................................................................................................................151
• Profilaxia antibiótica em mordedura de animais........................................................151
• Profilaxia na fratura exposta.....................................................................................................152
• Protocolos de profilaxia cirúrgica..........................................................................................153
• Fique por dentro!.................................................................................................................................. 154
• Profilaxia pré-exposição: uma forma diferente de prevenir!.............................. 154
Seção 06 - Guia de ATB.......................................... 156

Capítulo 01: Antimicrobianos.......................................................
Antimicrobianos....................................................... 157
• Conceitos gerais.....................................................................................................................................157
• Doses e ajuste para função renal dos antibióticos.....................................................157
1. Aminoglicosídeos.........................................................................................................................157
2. Betalactâmicos..............................................................................................................................157
3. Macrolídeos...................................................................................................................................... 160
4. Quinolonas....................................................................................................................................... 160
5. Glicopeptídeos................................................................................................................................ 161
6. Polimixinas........................................................................................................................................ 161
7. Tetraciclinas...................................................................................................................................... 161
8. Outros antibióticos..................................................................................................................... 162
9. Novos antibióticos....................................................................................................................... 163
• Doses e ajuste para função renal dos antifúngicos.................................................. 163
1. Azólicos............................................................................................................................................... 163
2. Poliênicos.......................................................................................................................................... 164
3. Equinocandinas............................................................................................................................ 164
• Doses e ajuste para função renal dos antivirais.......................................................... 164
12
13
Conceitos gerais
Precaução padrão
• Precauções aplicadas a todos os pacientes incluem:
• Higienização das mãos:

• Quando higienizar minhas mãos?
• Antes e depois do contato com o paciente.
• Após contato com sangue, secreções, pele não íntegra, membrana
mucosa, curativos e objetos.
• Entre procedimentos realizados nos pacientes.
• Após contato com superfícies próximas ao paciente.
• Após retirada das luvas.
• Como higienizar minhas mãos?

• Lavar com água e sabonete líquido: se mãos visivelmente sujas ou
suspeita/confirmação de C. difficile.
• Higienizar com solução alcoólica.
• Uso de equipamentos de proteção individual (EPI):

• Quando utilizar?
• Contato com sangue e fluidos corpóreos.
• Contato com pele não íntegra e mucosa.
• Necessidade de proteção contra respingos.
• Luvas:
• Sempre que houver contato com mucosa, sangue, fluidos corpóreos, pele
não íntegra e superfícies sujas com material biológico.
• Trocar a luva entre procedimentos, descartá-las e higienizar as mãos.
• Avental:
• Utilizado como barreira física quando há risco de sujar roupas ou pele
com material biológico.
• Sempre de manga longa!
• Desprezar imediatamente após sair do quarto.
Índice 14
• Máscara, óculos e protetor facial:
• Sempre que houver risco de respingos em membranas mucosas.
• Lavar os óculos com água e sabão após o uso e desinfetá-lo com
produto próprio.
• Limpeza de superfícies, artigos e equipamentos:

• Limpeza de superfícies deve ser diária e sempre que houver sujidade visível.
• Limpeza terminal na alta, óbito ou transferência.
• Limpar, desinfetar e esterilizar equipamentos e artigos entre um paciente
e outro.
Precaução de contato
• Quem precisa?
• Pacientes com infecções por micro-organismo transmitidos por contato
direto ou indireto, como germes multirresistentes, varicela e herpes-zoster
disseminado ou em imunossuprimido.
• EPIs necessários:
• Luvas de procedimento.
• Avental de manga longa (ex. descartável).
• Particularidades:
• Quarto privativo ou compartilhado com pacientes portadores do mesmo
micro-organismo.
• Se o paciente necessitar de transporte, desinfetar maca ou cadeira com
álcool a 70% ou quaternário de amônio após o uso e o profissional que o
acompanha deve utilizar os referidos EPIs.
• Artigos e equipamentos de uso exclusivo para o paciente.
Precaução respiratória por gotículas
• O que é uma gotícula?

• São partículas maiores que 5 micra geradas com a fala, tosse, espirro ou
aspiração de vias aéreas.
• Não alcançam grandes distâncias (até 1 a 1,5 metro) e se depositam em
superfícies.
• Quem precisa?
• Pacientes com doenças cuja transmissão se dá por gotículas, como caxumba,
rubéola e meningite meningocócica.
• Máscara cirúrgica.
Índice 15
• O quarto deve ser individual ou compartilhado com outro indivíduo com
o mesmo diagnóstico e a porta mantida fechada.
• Caso seja necessário transporte, o paciente deve circular com máscara
cirúrgica fora do quarto.
Precaução respiratória por aerossóis
• O que é um aerossol?
• São partículas menores, de até 5 micra, que podem ficar suspensas no ar.
• Alguns procedimentos são capaz de gerá-lo: intubação e ventilação manual,
aspiração traqueal, ressuscitação cardiopulmonar, broncoscopia e autópsia.
• Quem precisa?
• Pacientes com doenças transmitidas por aerossóis, como tuberculose
pulmonar, varicela e sarampo.
• Máscara N95 ou PFF2.
• Paciente deve permanecer em quarto sozinho ou compartilhado com
indivíduo com o mesmo diagnóstico.
• O quarto deve permanecer com a porta fechada e circulação de ar para
ambiente externo por janela ou através de filtro HEPA.
• Caso seja necessário transporte, o paciente deve circular com máscara
cirúrgica fora do quarto.
Considerações especiais
Precaução por síndrome clínica
AGENTE/DOENÇA TIPO DE PRECAUÇÃO
Aerossol, até início de terapia

Tuberculose pulmonar ou laríngea
eficaz com melhora clínica
Bactérias multirresistentes Contato
Meningite por Neisseria meningitidis Gotículas, até 24 horas do início

e Haemophilus influenzae do antibiótico
Contato pelo tempo em que

Clostridioides
durar a doença
Índice 16
Diarreia por rotavírus, Campylobacter spp,

Criptosporidium spp, Contato
Shigella spp e Salmonella spp
Caxumba Gotícula
Varicela Aerossol + contato
Herpes zóster disseminado Contato + aerossol, até todas

e no imunossuprimido as lesões ficarem crostosas
Herpes simples mucocutânea disseminada, Contato, pelo tempo em

grave ou recorrente que durar a doença
Aerossol, por até 4 dias

Sarampo
do desaparecimento do rash
Gotículas, até 5 dias do início

Coqueluche
do tratamento
Contato, pelo tempo em

Vírus sincicial respiratório
que durar a doença
Gotícula, até 7 dias do início

Influenza a, b e c dos sintomas ou 24 horas
após cessar a febre
Influenza H1N1 Gotícula + padrão

Parainfluenza
que durar a doença
Gotícula, pelo tempo em

Rinovírus
que durar a doença
Gotícula + contato, pelo tempo

Adenovírus
que durar a doença
Gotícula, durante a internação

Parvovírus B19
ou por 7 dias se crise aplástica
Contato, pelo tempo que

Abscesso drenado sem curativo
durarem os sintomas

Celulite com drenagem não controlada
que durar a doença
Impetigo Contato
Índice 17
Contato, até 24 horas do início

Pediculose
do tratamento
Raiva Contato
FIQUE POR DENTRO!
Quais são as recomendações atuais de isolamento

para a COVID-19 para casos leves a moderados
PACIENTES IMUNOCOMPETENTES COM SG POR COVID-19 (QUADROS LEVES OU MODERADOS)

Isolamento
Tempo Isolamento de 5 dias Isolamento de 10 dias
de 7 dias
SEM SINTOMAS SEM SINTOMAS COM SINTOMAS SEM SINTOMAS
Ao 7º dia, se Ao 10º dia, se

o caso estiver o caso estiver
Ao 5º dia completo, se o SEM sintomas SEM sintomas
Condição caso estiver SEM sintomas respiratórios respiratórios E
de saúde Ao 7º dia, se estiver COM
respiratórios E sem febre E sem febre E sem febre E
sintomas respiratórios
E sem uso de medicamen- sem uso de sem uso de
ou febre.
tos antitérmicos E há pelo medicamentos medicamentos
menos 24 horas. antitérmicos antitérmicos E
E há pelo há pelo menos
menos 24 horas. 24 horas.
Não é Não é
Com testagem no 5º dia necessário Com testagem no 7º dia com necessário
Teste
com RT-PCR ou TR-Ag testarpara sair RT-PCR ou TR-Ag. testar para sair
do isolamento. do isolamento.
Resultado Resultado Resultado Resultado

Resultado X X
negativo. positivo. negativo. positivo.
Manter o
isolamento
Sair do até o 10º dia.
Sair do isolamento Sair do
Sair do
isolamento se o caso isolamento
isolamento Sair do
após 5 dias estiver SEM se o caso
Manter o após 7 dias isolamento
Saída do completos sintomas estiver SEM
isolamento completos no 10º dia
isolamento e manter respiratórios E sintomas
até 10 dias e manter as e manter as
as recomen sem febre E respiratórios E
completos. recomendações medidas não
dações sem uso de sem febre E
adicionais até farmacológicas.
adicionais medicamentos sem uso
o 10º dia.
até o 10º dia. antitérmicos de medica-
após 24 horas. mentos
antitérmicos
após 24 horas.
Índice 18
Referências Bibliográficas
Grupo e Subcomissões de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital das
Clínicas - FMUSP. Prevenção de IRAS. In: Guia de utilização de anti-infecciosos e
recomendações à assistência à saúde. 7ª ed. São Paulo; 2018-2020. p. 173 - 186.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/ANVISA Nº

04/2020 ORIENTAÇÕES PARA SERVIÇOS DE SAÚDE: MEDIDAS DE PREVENÇÃO E
CONTROLE QUE DEVEM SER ADOTADAS DURANTE A ASSISTÊNCIA AOS CASOS
SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE INFECÇÃO PELO NOVO CORONAVÍRUS
(SARS-CoV-2). Brasília: publicada em 30 de janeiro de 2020 - atualizada em 09 de
setembro de 2021.
Conceitos gerais
Quando prescrever antibióticos em cuidados paliativos
• Paciente com perspectiva de intervenções modificadoras da doença:

prescrever conforme indicação habitual.
• Paciente sem perspectiva de cura, avaliar:

• Funcionalidade (Utilizar escala de funcionalidade, para definir de forma mais
objetiva, Ex. KPS, PPS…).
• Se a cura da infecção irá resultar em recuperação da capacidade funcional e
em qualidade de vida.
• Se o uso de antibiótico pode propiciar alívio a algum sintoma apresentado
pelo paciente (ex. paciente com traqueostomia e presença de secreção em
grande quantidade peritraqueostomia, tratamento de infecção cutânea que
leva a febre ou outro sinal flogístico que possa gerar desconforto).
• Pacientes em fase final de vida: não prescrever antibióticos e suspendê-los se
prescritos anteriormente.
Índice 19
Caso a caso
• Infecção de trato urinário:

• O uso de antibiótico mostrou redução de sintomas, como disúria
e polaciúria, em alguns estudos.
• Considerar tratamento guiado por cultura, com preferência por via oral
ou hipodermóclise, para controle de sintomas.
• Broncorreia:
• Secreção purulenta em grande quantidade com odor fétido pode ocasionar
desconforto ao paciente.
• Considerar tratamento com antibiótico macrolídeo caso não se obtenha

controle de sintomas com demais medidas (como anticolinérgicos).
• Celulite e drenagem de secreção purulenta em local de inserção de

hipodermóclise:
• Considerar antibiótico tópico ou sistêmico para controle de sintomas, se
referidos pelo paciente.
• Sempre se perguntar antes de iniciar antibiótico em pacientes em cuidados

paliativos:
• Vai mudar o curso da doença?
• O tratamento irá agregar em qualidade de vida?
• Existe algum sintoma, referido pelo paciente, que pode ser minimizado com
uso de antibiótico, como dor e drenagem de secreção purulenta?
• Identifiquei algum sintoma potencialmente tratável, já esgotei as demais

medidas para controle (analgesia, anticolinérgicos e medidas não
farmacológicas)?
• Caso indicado, avaliar a resposta ao antimicrobiano após 72h. Se não houver

resposta, suspendê-lo; evitar escalonamento de antimicrobiano se a indicação
for para melhora de sintomas.
• Tenha em mente que antibióticos não são inócuos de reações adversas e não
há evidência consistente na literatura para seu uso em cuidados paliativos.
• Sempre discuta com o paciente e familiares sobre os riscos e benefícios do

tratamento antimicrobiano.
Índice 20
FIQUE POR DENTRO!
A única infecção para a qual existe alguma evidência de alívio de sintomas

com uso de antibióticos em cuidados paliativos é a infecção do trato urinário.
No entanto, mesmo esta é de baixa qualidade e carece de mais estudos.
• Se quiser refletir um pouco mais sobre o assunto, vale uma lida neste editorial
do BMJ Supportive and Palliative Care.
Lee SF. Antibiotics in palliative care: less can be more. Recognising overuse is
easy. The real challenge is judicious prescribing. BMJ Supportive & Palliative
Care 2018
Lee SF. Antibiotics in palliative care: less can be more. Recognising overuse is easy.
The real challenge is judicious prescribing. BMJ Supportive & Palliative Care 2018
D’Alessandro MPS, Pires CT, Forte DN et al.. Manual de Cuidados Paliativos. São
Paulo: Hospital SírioLibanês; Ministério da Saúde; 2020.
Grupo e Subcomissões de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital das Clínicas

- FMUSP. Tratamento de Infecções. In: Guia de utilização de anti-infecciosos e
Juthani-Mehta M, Malani PN, Mitchell SL. Antimicrobials at the End of Life: An

Opportunity to Improve Palliative Care and Infection Management. JAMA 2015.
Índice 21
Conceitos gerais
Principais mecanismos de resistência a antimicrobianos e opções terapêuticas
Mecanismo Antibióticos Antibióticos

Bactérias envolvidas
de resistência afetados que funcionam
Klebsiella pneumoniae Carbapenêmicos;

Escherichia coli
Acinetobacter spp Associação de
Burkholderia spp betalactâmico
Penicilinas Citrobacter spp com inibidores de
Betalactamase de Enterobacter spp betalactamases:
espectro estendido Cefalosporinas Morganella spp piperacilina-tazobactam
(ESBL) Proteus spp em
Aztreonam Pseudomonas alguns casos
spp
Salmonella spp Quinolonas;
Serratia spp
Shigella spp Aminoglicosídeos;
Se metalo, aztreonam
• Se serino, torgena
• Se indisponibilidade
dos acima, considerar
Klebsiella pneumoniae
dupla-terapia para
Acinetobacter baumannii
os casos mais graves
Carbapenemases Carbapenêmicos Enterobacter spp (produtor
com duas drogas
do gene MBL - New Delhi
efetivas (possibilidades:
metallo-beta-lactamase)
polimixinas, tigecicilina
e aminoglicosídeos)
• Cistite pode ser tratada
com fosfomicina
Índice 22
Cefalosporinas até
terceira geração
(indicada por
Morganella spp
resistência à Carbapenêmicos
Yersinea spp
cefoxitina no
Serratia spp
antibiograma) Cefepime;
Proteus vulgaris
Gene amp-c Penicilina
Providencia spp
Ampicilina Aminoglicosídeos;
Aeromonas spp
Amoxicillin
Citrobacter spp
Potencial Fluoroquinolonas;
Enterobacter spp
de resistência
a piperacilina-
tazobactam
E. coli Avaliar caso a caso com

Polimixina B K. pneumoniae antibiograma - pode
Gene mcr1
Colistina P. aeruginosa haver sensibilidade
Acinetobacter spp à amicacina
Vancomicina
Daptomicina
Linezolida
Staphylococcus Ceftarolina
aureus resistente à Oxacilina S. aureus
meticilina (MRSA) Casos não graves:
Clindamicina ou
Sulfametoxazol-
Trimetoprima são opções
Enterococo Daptomicina
Enterococcus faecium
resistente a Vancomicina Linezolida
Enterococcus faecalis
vancomicina (VRE) Tigeciclina
Gentamicina
Pode conferir
Estreptomicina
Gene aph resistência a Enterococcus
Ceftriaxone + ampicilina
amicacina e
tobramicina
Índice 23
S. pneumoniae
S. aureus
Enterococcus spp
Ceftriaxone
Corynebacterium
Cefuroxima
diphtheriae
Vancomicina
Gene erm Macrolídeos Campylobacter spp
Amoxicilina
Bacteroides fragilis
Piperacilina-tazobactam
Clostridium perfringens
Carbapenêmicos
Listeria spp
Mycoplasma pneumoniae
Legionella spp
Precaução de isolamento
• A detecção de germe multidroga resistente indica, além da precaução padrão,

isolamento de contato.
• O paciente deve ser mantido em quarto individual ou compartilhado com

outro paciente colonizado pelo mesmo germe.
• As indicações de isolamento de contato para cada bactéria podem variar

conforme protocolo de cada instituição, sempre consulte a CCIH em caso
de dúvida.
Fatores de risco para desenvolvimento de resistência

a antimicrobianos
• Idade avançada.
• Comorbidades (tais como diabetes, insuficiência renal, neoplasia e condições

que cursem com imunossupressão).
• Dependência funcional e institucionalização.
• Cirurgia recente.
• Uso de antimicrobianos recente.
Índice 24
• Hospitalização prolongada.
• Contato frequente com unidades de saúde, como clínicas de diálise

e centros de infusão.
• Dispositivos invasivos (tais como cateteres venosos, tubo orotraqueal

e sonda vesical).
• Contato com profissionais de saúde que cuidam simultaneamente de vários

pacientes, cujas mãos servem de veículos para transferência dos patógenos.
FIQUE POR DENTRO!
A pandemia do COVID-19 e a crescente

resistência a antibióticos
A preocupação com o aumento das bactérias MDR é realidade há algumas
décadas. A pandemia de início em 2019 fez crescer o alerta em torno do crescente
aumento da circulação de bactérias MDR. Órgãos internacionais, como a
Organização Mundial de Saúde (OMS) entraram em alerta para o fato. Alguns
fatores certamente agravam a situação:
• Desde o início da pandemia houve um salto no número de indivíduos

hospitalizados em todo o mundo. São mais pacientes circulando
em ambiente hospitalar e de terapia intensiva.
• O uso indiscriminado de antimicrobianos para tratamento de casos suspeitos

de infecção por coronavírus - dados da OMS apontam que 74% dos pacientes
que foram internados com COVID-19 receberam antibióticos, sendo
que apenas 8% deles tinham infecção bacteriana comprovada.
Sem contar os casos leves atendidos em Pronto Socorro que foram
para casa com uma prescrição de azitromicina.
• Estudos sugerem que alterações na flora intestinal e na penetração dos

antibióticos em doentes com COVID-19 podem acelerar o desenvolvimento
de resistência bacteriana.
• Não há evidência de que o uso de antimicrobianos tenha benefício

na infecção por Sars-Cov19. Estes devem ser reservados para casos
com alta suspeita ou comprovação de infecção bacteriana superajuntada.
• Sempre vale lembrar: higienizar as mãos antes e após o contato com

o paciente, respeitar as precauções de isolamento e praticar o uso racional
de antimicrobianos são as mais eficazes na prevenção do surgimento
de novos mecanismos de resistência.
Índice 25
Clínicas - FMUSP. Prevenção de IRAS. In: Guia de utilização de anti-infecciosos
e recomendações à assistência à saúde. 7ª ed. São Paulo; 2018-2020. p. 167 - 172.
Du H, Chen L, Tang Y-W, Kreiswirth BN. Emergence of the mcr-1 colistin

resistance gene in carbapenem-resistant Enterobacteriaceae. Lancet Infect
Dis; mar 2016.
Chow JW, et al.. A New High-Level Gentamicin Resistance Gene, aph(2”)-Id, in

Enterococcus spp. Antimicrob Agents Chemother; may 1998.
Getahun H, Smith I, Trivedi K, Paulina S, Balkhyb HH. Tackling antimicrobial

resistance in the COVID-19 pandemic. Bull World Health Organ; 2020.
MetaSUB Consortium. COVID-19 drug practices risk antimicrobial resistance

evolution. Lancet Microbe; april 2021.
Marchaim D, Kaye KMD. Infections and antimicrobial resistance in the intensive

care unit: Epidemiology and prevention. Uptodate; jun 2020.
Musher DM. Resistance of Streptococcus pneumoniae to beta-lactam

antibiotics. Uptodate; apr 2021.
Arias CA, Murray BE. Mechanisms of antibiotic resistance in enterococci.

Uptodate; mar 2021.
Deverick J Anderson. Vancomycin-resistant enterococci: Epidemiology,

prevention, and control. Uptodate; feb 2021.
Lowy FD. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in adults:

Treatment of skin and soft tissue infections. Uptodate; may 2021.
Quale J, Spelman D. Overview of carbapenemase-producing gram-negative

bacilli. Uptodate; apr 2020.
MacLaren G, Spelman D. Polymyxins: An overview. Uptodate; sep 2021.
Quale J, Spelman D. Overview of carbapenemase-producing gram-negative

bacilli. Uptodate; apr 2020.
Índice 26
Conceitos gerais
Em um manual sobre uso de antimicrobianos, precisamos parar para falar sobre
o uso racional de antibióticos.
Quais os impactos do uso indiscriminado de antibióticos?
O motivo dessa discussão fica muito claro no capítulo anterior, que aborda
os mecanismos de resistência aos antibióticos. Além disso, como qualquer
medicação, antibióticos têm efeitos colaterais que vão desde náuseas
e intolerância gastrointestinal a farmacodermias graves, disfunção renal
e colite pseudomembranosa. Já imaginou prescrever uma droga que não
tinha indicação clara (antibiótico para uma infecção viral de vias aéreas
superiores, por exemplo), e o seu paciente ir parar na UTI por uma
complicação dessas! Parece absurdo, mas acontece.
Dados do Center of Desease Control (CDC) mostram que um em cada dois

pacientes hospitalizados recebe antibiótico, sendo que alguns médicos
chegam a prescrever três vezes mais do que outros. Pacientes tratados
com antibióticos de amplo espectro têm risco até três vezes maior
de desenvolverem outra infecção, por germe ainda mais resistente, dentro
dos próximos 3 meses. Além disso, a redução em 30% do uso de antibióticos
de alto risco para desenvolvimento de colite pseudomembranosa,
chega a reduzir em 26% a mortalidade por diarreia invasiva!
Como posso melhorar minha prática médica nesse sentido?
1. Para pacientes ambulatoriais:
• Sempre se pergunte se há evidência de infecção bacteriana, especialmente nas

seguintes situações:
Índice 27
• Sinusites: considere a estratégia de watchful waiting e reserve o antibiótico
para os seguintes casos:
• Sintomas que duram mais de uma semana.
• Sintomas que começaram a melhorar, mas sofreram nova piora.
• Sintomas graves: febre alta (>38,5ºC, sinais de infecção de pele
e dor extrema dos seios da face).
• Faringites: o uso do Escore de Centor Modificado por McIsaac ajuda

a diferenciar faringite estreptocócica de, viral, sendo uma pontuação maior
ou igual a 3 indicativa de infecção estreptocócica e uso de antibióticos.
Critérios Centor e Mclsaac
Critério Variável Ponto
Febre > 38°C +1
Ausência de tosse +1
Centor
Adenopatia cervical anterior +1
Exsudato ou edema amigdaliano +1
3 a 14 anos +1
McIsaac Idade 15 a 44 anos 0
≥ 45 anos -1
Probabilidade de faringite por Streptoccus do grupo A: ≤ 0 ponto: 1-2,5%;

1 ponto: 5-10%; 2 pontos: 11-17%; 3 pontos: 28-35%; ≥ 4 pontos: 51-53%
Tabela 1 – Probabilidade de Faringite por Streptococcus Pyogenes segundo critérios de Centor e McIsaac -
acesso em: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/estudo-da-incidencia-dos-germes
• Gastroenterites: a maioria das infecções é viral, portanto, a melhor

recomendação é reservar o uso de antibióticos para:
• Febre e diarreia sanguinolenta e/ou purulenta.
• Febre > 38,5ºC e diarreia do viajante.
• Diarreia sanguinolenta em imunocomprometidos.
• Sintomas sugestivos de Shigelose: fezes com sangue, febre, cólica
abdominal e tenesmo.
• Sepse.
Índice 28
2. Para pacientes hospitalizados:
• Solicite culturas antes de iniciar antimicrobiano.
• Reavalie seu paciente em 48 horas, cheque as culturas e ajuste

ou até suspenda o tratamento.
• Deixe sempre registrado em prontuário o motivo do início do antimicrobiano, a

dose e o tempo de terapia previsto.
3. Situações especiais:
• Infecção de trato urinário: sempre se pergunte se não se trata apenas

de colonização bacteriana e busque a presença de sintomas no paciente.
• Pneumonia: se questione se é possível algum diagnóstico não infeccioso

alternativo, como edema pulmonar, pneumonia viral e doenças
parenquimatosas pulmonares.
• MRSA: evite o uso de vancomicina para tratar infecções por S. aureus

não meticilino-resistente!
FIQUE POR DENTRO!
O movimento Choosing Wisely e antimicrobianos
O movimento Choosing Wisely, lançado pela American Board of Internal

Medicine (ABIM) em 2012 é conhecido mundialmente por combater o uso
de procedimentos diagnósticos e terapêuticos e medicações desnecessárias,
que não apresentam benefício ao paciente ou promovem mais malefício,
baseando-se sempre na melhor evidência científica. Eles abordam
diversos temas e, claro, o uso racional de antibióticos não iria ficar de fora.
Existe uma vertente totalmente dedicada a isso, que promove campanhas
e publica textos atualizados sobre as mais diversas situações clínicas.
Para quem se interessa pelo assunto, vale uma olhada na página deles!
https://www.choosingwisely.org/topic-area/infectious-disease/
Índice 29
K de With, et al.. Strategies to enhance rational use of antibiotics in hospital: a
guideline by the German Society for Infectious Diseases. Infection; apr 2016.
CDC National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, Division of
Healthcare Quality Promotion. CDC Vital Signs: Making Health Care Safer See
page 4 Want to learn more? Visit Antibiotic Rx in Hospitals: Proceed with Caution.
mar 2014.
Kollef MH, Micek ST. Rational Use of Antibiotics in the ICU Balancing
Stewardship and Clinical Outcomes. JAMA; oct 2014.
Kim YJ, et al.. Guideline for Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis. Infect
Chemother; jun 2019.
Choosing Wisely Canada. Treating Sinus Infections: Don’t rush to antibiotics.

Acesso em 15 de dezembro de 2021: https://choosingwiselycanada.org/treating-
sinusitis/
Conceitos gerais
Betalactâmicos
Mecanismo de ação = inibem a síntese da parede celular.
Índice 30
Via de Efeitos Ajuste para Considerações
Antibiótico
aplicação adversos função renal especiais
Penicilinas
Possui ação
Penicilina G Intramuscular Reações de de depósito que
Não é necessário
benzatina (IM) hipersensibilidade dura em torno
de 3 semanas
ClCr 10-50: 75%

da dose
ClCr <10: 20-50% Possui 1,7 mEq
Penicilina G Endovenosa Reações de da dose de potássio para
cristalina (EV) ou IM hipersensibilidade Hemodiálise: cada 1 milhão
dose adicional de unidades
Diálise contínua:
mesma dose
Penicilina G Reações de
IM Não é necessário
procaína hipersensibilidade
ClCr 10-50: 500mg

Reações de a cada 8 a 12 horas
hipersensibilidade ClCr < 10: 500mg
Amoxicilina Via oral (VO)
Intolerância a cada 24 horas
gastrointestinal Hemodiálise:
dose adicional
ClCr 10-50: 250

Reações de
a 500mg a cada
hipersensibilidade
6 a 12 horas
Náuseas, vômitos, A absorção via oral
ClCr < 10: 250
diarreia e febre é prejudicada
Ampicilina VO, IM ou EV a 500mg a cada
quando ingerida
12 a 24 horas
Convulsões (quando com alimentos
Diálise contínua:
aplicada de forma
250 mg a cada
rápida)
12 horas
Reações de
hipersensibilidade
Reduzir a dose
Neutropenia Geralmente não
Oxacilina IM ou EV na insuficiência
e anemia é necessário
hepática
Hematúria
transitória
Náuseas, vômitos,
ClCr 20 - 50: 2,25 g
diarreia, cefaleia
a cada 6 horas
e febre
ClCr < 20: 2,25 g
Reações de
a cada 8 horas
hipersensibilidade
Hemodiálise: dose
Neutropenia,
Piperacilina + para ClCr < 20 +
EV eosinofilia, aumento
tazobactam dose adicional
de transaminases,
de 0,75g
alargamento
Diálise contínua:
do tempo de
4,5g a cada
protrombina
12 horas
e alteração na
função renal
Índice 31
Antibiótico
Cefalosporinas
1ª geração
Reações de
hipersensibilidade
Hemólise,
trombocitopenia
Uso intramuscular
Cefalotina IM ou EV e leucopenia Não é necessário
muito doloroso
Diarreia, necrose
tubular aguda
e aumento de
transaminases
Reações de ClCr 10-50: 1-2g

hipersensibilidade a cada 12 horas
Hemólise, ClCr < 10: 1-2g
trombocitopenia a cada 24 horas
Cefazolina IM ou EV e leucopenia Hemodiálise: dose
Diarreia, necrose extra de 0,5-1g
tubular aguda Diálise contínua:
e aumento de 500mg a cada
transaminases 12 horas
Reações de
hipersensibilidade
Intolerância
ClCr 15-30: 250
gastrointestinal
a 500mg a cada
Aumento de
8 a 12 horas
Cefalexina VO transaminases e
ClCr < 15: 250 a
icterícia colestática
500mg a cada
Anemia hemolítica,
12 a 24 horas
eosinofilia,
neutropenia
e trombocitopenia
2ª geração
Reações de
Não possui boa
hipersensibilidade
ClCr 30-50: 1 a 2g a penetração em
Hemólise,
cada 8 a 12 horas sistema nervoso
trombocitopenia
ClCr 10-29: 1 a 2g a central
Cefoxitina IM ou EV e leucopenia
cada 12 a 24 horas Pode induzir
Diarreia, necrose
ClCr < 10: 0,5 a 1g a a produção de
tubular aguda
cada 24 a 48 horas betalactamase em
e aumento de
algumas bactérias
transaminases
Reações de ClCr 10-50: 0,75

hipersensibilidade a 1,5g a cada
Hemólise, 8 a 12 horas Boa penetração
trombocitopenia ClCr < 10: 0,75 a 1,5g no sistema nervoso
Cefuroxima VO ou EV e leucopenia a cada 24 horas central, porém
Diarreia, necrose Hemodiálise: ainda inferior
tubular aguda dose após diálise às de 3ª geração
e aumento de Diálise contínua:
transaminases dose para ClCr < 10
Índice 32
Antibiótico
3ª geração
ClCr 50-90: 2g a
Reações de
cada 8 a 12 horas
hipersensibilidade
ClCr 10-49: 2g a
Hemólise,
cada 12 a 24 horas
trombocitopenia
ClCr <10: 2g a cada
Cefotaxima IM ou EV e leucopenia
24 a 48 horas
Diarreia, necrose
Hemodiálise: dose
tubular aguda
extra de 1g após
e aumento de
Diálise contínua: 0,5
transaminases
a 1g a cada 24 horas
ClCr 50-90: 2g
Reações de a cada 8 a 12 horas
hipersensibilidade ClCr 10-49: 2g a
Hemólise, cada 12 a 24 horas
trombocitopenia ClCr <10: 2g a cada
Ceftazidima IM ou EV e leucopenia 24 a 48 horas
Diarreia, necrose Hemodiálise: dose
tubular aguda extra de 1g após
e aumento de Diálise contínua:
transaminases 500mg a cada
24 horas
Reações de
hipersensibilidade
Hemólise,
trombocitopenia
Ceftriaxone IM ou EV e leucopenia Não é necessário
Diarreia, necrose
tubular aguda
e aumento de
transaminases
4ª geração
Reações de
hipersensibilidade ClCr 10-50: 2g
Diarreia, náuseas, a cada 8 horas
vômitos, neuropatia ClCr < 10: 2g a cada
Evitar o uso em
e dispepsia 12 a 24 horas
indivíduos com
Cefepime IM ou EV Aumento de Hemodiálise: dose
história de alergia
transaminases extra de 1g após
a penicilina
Uso prolongado Diálise contínua:
pode levar a colite 1 a 2g a cada
pseudomem- 48 horas
branosa
Índice 33
Antibiótico
Carbapenêmicos
Náuseas, diarreia
e cefaleia
Aumento de
transaminases, Não cobre
fosfatase alcalina ClCr < 30: 500mg Pseudomonas e não
Ertapenem IM ou EV
e bilirrubinas a cada 24 horas deve ser utilizado
Eosinofilia, em infecções graves
trombocitose
e alargamento
do TTPa
Náuseas, diarreia
e reações cutâneas
Convulsões Potencial
ClCr 10-50: 2g
Aumento de epileptogênico,
a cada 12 a 24 horas
Imipenem IM ou EV transaminases, evitar uso para
ClCr < 10: 1g a cada
eosinofilia, tratamento de
24 horas
trombocitopenia meningites
e redução do tempo
de protrombina
Náuseas, diarreia
e reações cutâneas
Aumento de ClCr 10-50: 1g
transaminases, a cada 12 horas
Meropenem IM ou EV
eosinofilia, ClCr < 10: 1g
trombocitopenia a cada 24 horas
e redução do tempo
de protrombina
Monobactâmicos
Neutropenia,
eosinofilia e
ClCr 10-30: 1 a 2g
trombocitopenia
a cada 12 horas
Aztreonam IM ou EV Aumento de
ClCr < 10: 1 a 2g
transaminases
a cada 24 horas
Flebite e dor no
local de aplicação
• Inibidores de betalactamase:
• Clavulanato (amoxicilina-clavulanato).
• Sulbactam (ampicilina-sulbactam)
• Tazobactam (piperacilina-tazobactam).
Macrolídeos
Mecanismo de ação = inibem a síntese protéica dependente de RNA, liga-se

a receptores localizados na porção 50S do ribossoma.
Índice 34
Antibiótico
Deve ser
Náuseas, diarreia, administrado
tontura e cefaleia em jejum
Azitromicina VO Prolongamento do Não é necessário Uso prolongado
intervalo QT tem relação com
infecção por
Clostridiodes
Náuseas, diarreia,
ClCr 10-50: 250mg
tontura e cefaleia Uso prolongado
a cada 8 horas
Perda auditiva em tem relação
Claritromicina VO ou EV ClCr < 10: 250mg
doses elevadas com infecção por
a cada 12 horas
Prolongamento do Clostridiodes
intervalo QT
Intolerância
gastrointestinal
Hepatite e icterícia ClCr 10-50: 500mg
Uso prolongado
colestática a cada 6 horas
tem relação com
Eritromicina VO ou EV Prolongamento ClCr < 10: 500mg
infecção por
do intervalo QT a cada 12 horas
Clostridiodes
Perda auditiva em
doses elevadas
Aminoglicosídeos
Mecanismo de ação = Inibem a síntese proteica ou produz proteínas defeituosas,
liga-se à fração 30S dos ribossomos.

Antibiótico
Aminoglicosídeo
de mais amplo
espectro
Nefrotoxicidade ClCr 10-50: 7,5mg/
Baixa penetração
Ototoxicidade kg a cada 24 horas
Amicacina IM ou EV no sistema nervoso
Paralisia ClCr < 10: 7,5mg/kg
central e olhos
neuromuscular a cada 48 horas
Há aumento do
nível sérico com
hematócrito < 25%
Índice 35
Antibiótico
ClCr 10-50: 100%

Nefrotoxicidade da dose a cada
Há aumento do
Ototoxicidade 12 a 24 horas
Gentamicina EV nível sérico com
Paralisia ClCr < 10: 100%
hematócrito < 25%
neuromuscular da dose a cada
48 horas
ClCr 10-50: 100%

Nefrotoxicidade da dose a cada
Ototoxicidade 12 a 24 horas
Tobramicina IM ou EV
Paralisia ClCr < 10: 100%
neuromuscular da dose a cada
48 horas
Quinolonas
Mecanismo de ação = Inibem a atividade da DNA girase ou topoisomerase II.
Via de Efeitos
Antibiótico Ajuste para função renal
aplicação adversos
ClCr 10-50: 200mg EV

Rotura de aneurisma aorta
a cada 12 horas
Rotura de tendão
ClCr < 10: 50% da dose
Sintomas gastrointestinais
Ciprofloxacino VO ou EV Hemodiálise: 250mg VO ou
Neurotoxicidade, alteração do
200mg EV a cada 12 horas
estado mental e alucinações
Diálise contínua: 250mg VO
em idosos
ou 200mg EV a cada 8 horas

Rotura de tendão ClCr < 50: 500 a 750mg
Levofloxacino VO ou EV
Hipersensibilidade a cada 48 horas

Rotura de tendão ClCr < 30: 400mg
Norfloxacino VO

Rotura de tendão
Hipersensibilidade
Moxifloxacino VO ou EV Não é necessário
Sintomas gastrointestinais,
aumento de bilirrubinas
e transaminases
Dor torácica
Cefaleia, insônia, tontura ClCr 20-50: 100% da dose
Ofloxacino VO e distúrbios visuais cada 24 horas
Hipersensibilidade ClCr < 20: 50% a cada 24 horas
Índice 36
Sulfonamidas
Mecanismo de ação = inibem da síntese e desnaturação do DNA por meio

da inibição da formação de ácido fólico.

Antibiótico
Sintomas
gastrointestinais
Sulfadiazina VO Nefropatia Não é necessário
Hipercalemia
Hipersensibilidade
Sintomas
ClCr 30-50:
gastrointestinais,
5 a 7,5mg/kg
glossite e
de bactrim a cada Não utilizar em
estomatite
8 horas pacientes com
Sulfametoxazol Nefropatia
VO ou EV ClCr 10 - 29: 5 deficiência de
-trimetoprim Hipercalemia
a 10mg/kg G6PD pelo risco
Hipersensibilidade
a cada 12 horas de hemólise
Toxicidade
ClCr < 10: não se
hematológica
recomenda utilizar
Hepatite colestática
Tetraciclinas
Mecanismo de ação = inibem a síntese proteica, liga-se à subunidade 30S.
Via de Efeitos
Antibiótico Ajuste para função renal
aplicação adversos
Hipersensibilidade
ClCr 10-50: 250 a 500mg
a cada 8 a 12 horas
Tetraciclina VO Alterações de pele
ClCr < 10: 250 a 500mg
Escurecimento dos dentes
a cada 24 horas
em crianças
Hipersensibilidade
Doxiciclina VO Alterações de pele Não é necessário
Escurecimento dos dentes
em crianças
Índice 37
Glicopeptídeos
Mecanismo de ação = inibem a síntese de parede celular.

Antibiótico
Hipersensibilidade
Flebite ClCr 10-50: 6mg/kg
Não penetra
Nefrotoxicidade a cada 48 horas
Teicoplanina IM ou EV na barreira
Ototoxicidade ClCr < 10: 6mg/kg
hematoencefálica
Trombocitopenia a cada 72 horas
e trombocitose
Síndrome do
ClCr 10-50: 1g a
homem vermelho
cada 24 - 96 horas
Hipersensibilidade
ClCr < 10: 1g a
Flebite
Vancomicina IM, EV ou VO cada 4 a 7 dias
Nefrotoxicidade
*Monitorizar
Ototoxicidade
nível sérico de
Trombocitopenia
vancomicina
e trombocitose
Nitroimidazólicos
Mecanismo de ação = inibem a síntese e desnaturação do DNA.

Antibiótico
Sintomas
gastrointestinais
Gosto metálico
na boca
Urina de coloração
escura Não deve ser
Hipersensibilidade ClCr < 10: 250mg associado com
Metronidazol VO ou EV
Ginecomastia a cada 8 horas álcool, pelo efeito
Neuropatia dissulfiram-like
periférica
Pancreatite
Convulsões,
encefalopatia
e ataxia
Cefaleia Não deve ser

Diarreia e náuseas associado com
Secnidazol VO Não é necessário
Candidíase álcool, pelo efeito
vulvovaginal dissulfiram-like
Índice 38
Antibiótico
Gosto metálico
Sintomas Não deve ser
gastrointestinais associado com
Tinidazol VO Não é necessário
Candidíase álcool, pelo efeito
vulvovaginal dissulfiram-like
Hipermenorreia
Reações de
hipersensibilidade Não deve ser
cutânea associado com
Benznidazol VO Não é necessário
Perda de peso álcool, pelo efeito
Sintomas dissulfiram-like
gastrointestinais
Polimixinas
Mecanismo de ação = interferem na permeabilidade seletiva da membrana
citoplasmática bacteriana.

Antibiótico
Irritação local
Fraqueza, sonolência,
parestesia
e visão turva
Parada respiratória e
Ajuste para Não penetra
bloqueio neuromuscular
Polimixina B IM ou EV função renal é bem no sistema
Febre e cefaleia
questionável. nervoso central
Pescoço rígido
Hipersensibilidade
Nefrotoxicidade,
hipocalemia
e hiponatremia
Irritação local
Fraqueza, sonolência,
parestesia e visão turva ClCr 10-50:
Parada respiratória e 1,5 a 2,5mg/kg
bloqueio neuromuscular a cada 24 horas Não penetra bem
Colistina IM ou EV Febre e cefaleia ClCr < 10: 1mg/kg/dia no sistema
Pescoço rígido divididos nervoso central
Nefrotoxicidade,
hipocalemia e
hiponatremia
Índice 39
Clindamicina
• Mecanismo de ação = inibem a síntese protéica nos ribossomos, liga-se à

subunidade 50S.
• Via de aplicação = VO, EV ou IM.
• Efeitos adversos = sintomas gastrointestinais, colite pseudomembranosa,

tromboflebite e hipersensibilidade.
• Ajuste para função renal = não é necessário.
Fosfomicina
• Mecanismo de ação = inibem a síntese de parede celular.
• Via de aplicação = VO.
• Efeitos adversos = sintomas gastrointestinais, cefaleia e hipersensibilidade.
• Ajuste para função renal = não é necessário para a via oral.
Cloranfenicol
• Mecanismo de ação = inibe a síntese protéica da bactéria, liga-se à subunidade

50S do ribossomo.
• Via de aplicação = VO ou EV.
• Efeitos adversos = síndrome do bebê cinzento (distensão abdominal, cianose

e colapso vasomotor), toxicidade hematológica, hipersensibilidade, sintomas
gastrointestinais, neurite óptica, cefaleia, neurite periférica, depressão,
oftalmoplegia, confusão mental e diátese hemorrágica.
Daptomicina
• Mecanismo de ação = interfere na permeabilidade seletiva da membrana

citoplasmática bacteriana.
• Via de aplicação = EV.
• Efeitos adversos = vômitos, diaforese, dor abdominal, dor torácica, edema,
Índice 40
hipertensão/hipotensão, aumento de transaminases, aumento de CPK, cefaleia
e insônia.
• Ajuste para função renal = ClCr < 30: 4 a 6 mg/kg a cada 48 horas.
Tigeciclina
• Mecanismo de ação = inibe a tradução protéica nas bactérias, liga-se à

subunidade ribossômica 30S.
• Via de aplicação = EV.
• Efeitos adversos = sintomas gastrointestinais, dor abdominal, aumento

de transaminases, alargamento dos tempos de coagulação, cefaleia
e reações de hipersensibilidade.
Linezolida
• Mecanismo de ação = inibe a síntese de proteínas bacteriana, não deixa formar

o complexo 70S.
• Via de aplicação = EV ou VO.
• Efeitos adversos = sintomas gastrointestinais, trombocitopenia, anemia,

neutropenia, eosinofilia, neuropatia, insônia, visão turva, zumbidos
e reações de hipersensibilidade.
Antifúngicos
Azólicos
• Mecanismo de ação = Atuam na parede pela inibição da síntese

do ergosterol.
Via de Efeitos
Antifúngico Ajuste para função renal
administração adversos
Cefaleia
Miconazol Tópico Não é necessário
Raramente aumento
de transaminases
Índice 41
Via de Efeitos
Cefaleia
Cetoconazol VO e tópico Não é necessário
Raramente aumento
de transaminases
Cefaleia
Raramente aumento ClCr < 50: 50%
Fluconazol VO e EV
de transaminases da dose
Prolongamento
do intervalo QT
Descompensação de
insuficiência cardíaca
Reações de ClCr < 10: 50%
Itraconazol VO
hipersensibilidade da dose
Hipertrigliceridemia
e hipocalemia
Aumento de transaminases
Hipercalemia
Reações de
hipersensibilidade
Aumento de transaminases
ClCr < 50: não utilizar
Voriconazol VO ou EV e fosfatase alcalina
formulação EV
Hipertensão
Epistaxe
Nefrotoxicidade
Distúrbios visuais
Poliênicos
Mecanismo de ação = interagem com ergosterol, alterando a permeabilidade

seletiva da membrana por originar poros permeáveis à saída de água e íons.
Via de Efeitos
Reações de
Nistatina Tópica hipersensibilidade Não é necessário
Dermatite de contato
Nefrotoxicidade (necrose
tubular aguda)
Hepatotoxicidade
Cardiotoxicidade
Anfotericina Sensação de queimadura
EV Não é necessário
desoxicolato plantar (rara)
Convulsões, náuseas,
vômitos e gastrenterite
hemorrágica
Anemia hemolítica
Índice 42
Via de Efeitos
Nefrotoxicidade
Anfotericina
Hepatotoxicidade
complexo EV Não é necessário
Cardiotoxicidade
lipídico
Anemia hemolítica
Nefrotoxicidade
Anfotericina Hepatotoxicidade
EV Não é necessário
lipossomal Cardiotoxicidade
Anemia hemolítica
Equinocandinas
Mecanismo de ação = inibem a síntese de β 1,3-glucana da parede celular,

acarretando em fragilidade osmótico.
Via de Efeitos
Reações de
Caspofungina EV hipersensibilidade Não é necessário
Reações de
Anidulafungina EV hipersensibilidade Não é necessário
Reações de
Micafungina EV hipersensibilidade Não é necessário
Clínicas - FMUSP. Insuficiência renal. In: Guia de utilização de anti-infecciosos
e recomendações à assistência à saúde. 7ª ed. São Paulo; 2018-2020. p. 223 - 227
Melo VV, Duarte IP, Soares AQ. Guia Antimicrobianos: UFG. 1ª ede. Goiânia; 2012.
Voriconazol: Drug Information. UptoDate.
Erythromycin (systemic): Drug Information. UptoDate.
Cephalexin: Drug Information. UptoDate.
Índice 43
Tobramycin (systemic): Drug Information. UptoDate.
Nalidixic acid: International drug information (concise): Drug Information.

UptoDate.
Moxifloxacin (systemic): Drug Information. UptoDate.
Ofloxacin (systemic): Drug Information. UptoDate.
Sulfadiazine: Drug Information. UptoDate.
Aztreonam (systemic): Drug Information. UptoDate.
Colistin (colistimethate): Drug information. UptoDate.
Daptomycin: Drug information. UptoDate.
Fosfomycin: Drug information. UptoDate.
Secnidazole: Drug information. UptoDate.
Tinidazole: Drug information. UptoDate.
Benzinidazole: Drug information. UptoDate.
Cefoxitin: Drug information. UptoDate.
Norfloxacin: Drug information. UptoDate.
Doxycycline: Drug information. UptoDate.
Tetracycline: Drug information. UptoDate.
Nystatin (topical): Drug information. UptoDate.
Miconazole (topical): Drug information. UptoDate.
Fluconazole: Drug information. UptoDate.
Itraconazole: Drug information. UptoDate.
Índice 44
45
Conceitos gerais
Bacteriúria assintomática
• Definição: presença de > 100.000 UFC/ml na urina na ausência de sinais

e sintomas de infecção.
• Quanto tratar? indivíduos de alto risco para desenvolvimento de bacteremia:

• Transplantados.
• Neutropênicos.
• Gestantes.
• Pré-operatório de cirurgias urológicas.
• Pré-operatório de colocação de próteses.
• Como tratar? antibiótico guiado pelo antibiograma por 5 dias. Pode ser em
dose única ou por 3 a 5 dias, sendo guiado pelo antibiograma.
Cistite
• Sintomas: disúria, polaciúria, dor suprapúbica e urgência miccional.
• Diagnóstico:
• Gestantes: realizar urina I e urocultura.
• Mulheres não gestantes: o diagnóstico é clínico, sem necessidade
de exames complementares.
• Homens: realizar urina I, urocultura e exame da próstata (suspeitar de ITU
complicada).
Pielonefrite
• Sintomas: dor lombar, febre, calafrios, toxemia e, em casos mais graves,

sinais de sepse.
• Diagnóstico: urina I, urocultura e hemocultura.
Índice 46
Características / Etiologia
Agentes etiológicos mais comuns
• Escherichia coli
• Klebsiella sp
• Pseudomonas sp
• Staphylococcus sp
• Streptococcus sp
• Haemophilus sp
• Enterobactérias
Tratamento
Tratamento Tratamento
Infecção Tempo de tratamento
recomendado alternativo
Norfloxacino 400mg
Gestantes: 7 dias, com urina I
12 em 12 horas
e urocultura de controle
Sulfametoxazol- Ácido nalidíxico 500mg após 2 a 4 semanas
trimetropim 6 em 6 horas
Cistite
800/160mg Nitrofurantoína 100mg Mulher não gestante: 3 dias
12 em 12 horas
6 em 6 horas
Homem: 7 dias
Fosfomicina 3g de po
diluivel em dose unica VO.
Ciprofloxacino
400mg IV ou 14 dias
500mg VO Gentamicina 5mg/kg/dia
Pielonefrite 12 em 12 horas Pielonefrite sem complicações
Amicacina 15mg/kg/dia
Ceftriaxone 1 g IV - considerar 7 dias;
12 em 12 horas
> 35 anos:
Ciprofloxacino
500mg VO 12
em 12 horas OU > 35 anos: Ceftriaxone 1 g
ofloxacino 200mg IV ou IM 12 em 12 horas OU
VO 12 em 12 horas sulfametoxazol-trimetoprim
Epididimite 800/160mg 12 em 12 horas 10 dias
< 35 anos:
Ceftriaxone < 35 anos: ofloxacino
500mg IM dose 200mg VO 12 em 12 horas
única E doxiciclina
100mg 12 em
12 horas
Índice 47
Tratamento Tratamento
Infecção Tempo de tratamento
recomendado alternativo
Ciprofloxacino
500mg VO 12
Orquite em 12 horas Ceftriaxone 1 g IV ou IM
10 dias
bacteriana 12 em 12 horas
Ofloxacino 200mg
VO 12 em 12 horas
Não complicada:
Não complicada:
Ciprofloxacino
Ceftriaxone 1g IV ou
500mg VO 12
IM 12 em 12 horas OU
em 12 horas OU
sulfametoxazol-trimetoprim
ofloxacino 200mg
800/160mg 12 em 12 horas
Prostatite VO 12 em 12 horas
bacteriana 4 semanas
Complicada: Ceftriaxone
aguda Complicada:
1 g IV ou IM 12 em 12 horas
Ciprofloxacino
E gentamicina 80mg IV
200mg IV 12
8 em 8 horas, completando
em 12 horas OU
com ciprofloxacino 500mg
ofloxacino 200mg
VO 12 em 12 horas
IV 12 em 12 horas
Ciprofloxacino
500mg VO 12
Prostatite
em 12 horas Cotrimoxazol 800/160mg
bacteriana 6 semanas
VO 12 em 12 horas
crônica
Ofloxacino 200mg
VO 12 em 12 horas
Prostatite
Se não houver resposta:
crônica/
Ofloxacino 200mg ceftriaxone 125mg IM dose
síndrome da 6 semanas
VO 12 em 12 horas única E doxiciclina 100mg
dor pélvica
VO 12 em 12 horas por 7 dias
crônica
Infecção de trato urinário recorrente
• Definição: mais de 3 episódios por ano.
• Profilaxia:
• Relacionada com coito: sulfametoxazol-trimetoprim 800/160mg VO
dose única após o coito.
• Não relacionada com coito:
• Sulfametoxazol-trimetoprim 400/80mg VO 1 vez ao dia por 6 meses
a 1 ano.
• Nitrofurantoína 100mg VO 1 vez ao dia por 6 meses a 1 ano.
• Norfloxacino 200mg VO 1 vez ao dia por 6 meses a 1 ano.
Índice 48
Infecção em pacientes com sonda vesical
• Ausência de sintomas: tratar as mesmas indicações de bacteriúria

assintomática.
• Suspeita clínica de infecção:

• Urina I e urocultura.
• Retirar sonda e avaliar necessidade de passar uma nova, avaliar indicação
de sondagem vesical de alívio de forma intermitente.
• Iniciar antibiótico de acordo com antibiograma.
FIQUE POR DENTRO!
O tempo de tratamento com antibióticos prolongado tem íntima relação

com desenvolvimento de resistência bacteriana. Diversos trials já foram
realizados comparando tempos de tratamento tradicional (mais longo) com
tempo reduzido de tratamento. Uma revisão sistemática de 2013 publicada
no Journal of Antibiotics and Chemotherapy, por exemplo, mostrou que 7 dias
ou menos de tratamento para pielonefrite é equivalente aos tradicionais 14
dias! Então fica ligado com o tempo de antibiótico, a tendência é cada vez mais
ele ser encurtado!
- FMUSP. Tratamento de infecções. In: Guia de utilização de anti-infecciosos e
recomendações à assistência à saúde. 7ª ed. São Paulo; 2018-2020. p. 102 - 104
Eliakim-Raz N, Yahav D, Paul M, Leibovici L. Duration of antibiotic treatment for

acute pyelonephritis and septic urinary tract infection-- 7 days or less versus
longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. J Antimicrob Chemother; 2013
Índice 49
Conceitos gerais
Amigdalite bacteriana - quando indicar antibiótico
• Na presença de 4 ou mais pontos no Escore de Centos e McIsaac.
Critérios Centor e McIsaac
Critério Variável Ponto
Febre > 38°C +1
Ausência de tosse +1
Centor
Adenopatia cervical anterior +1
Exsudato ou edema amigdaliano +1
3 a 14 anos +1
Molsaac Idade 15 a 44 anos 0
≥ 45 anos -1
Probabilidade de faringite por Streptoccus do grupo A: ≤ 0 ponto: 1-2,5%; 1 ponto: 5-10%;

2 pontos: 11-17%; 3 pontos: 28-35%; ≥ 4 pontos: 51-53%
Tabela 1 – Probabilidade de Faringite por Streptococcus Pyogenes segundo critérios de Centor e McIsaac -
acesso em https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/estudo-da-incidencia-dos-germes
Sinusite - quando indicar antibiótico
• Sintomas duram mais de uma semana.

• Sintomas que começaram a melhorar, mas sofreram nova piora.
• Sintomas graves: febre alta (>38,5ºC), sinais de infecção de pele e dor extrema
dos seios da face.
Índice 50
Otite média aguda - quando indicar antibiótico
• Menores de 6 meses.
• Crianças de 6 a 24 meses com febre alta (>39ºC) ou dor intensa.
• Crianças maiores de 24 meses com febre alta (>39ºC) e/ou dor intensa ou
persistência de sintomas por mais de 48 a 72 horas.
• Crianças com doenças que predispõem a otite média aguda: fenda palatina,
síndrome genética e imunodeficiência.
• Adultos: todos devem receber antibioticoterapia.
Agentes etiológicos mais comuns: os agentes mais comuns
das infecções de vias aéreas superiores são os vírus, que não
devem ser tratados com antibioticoterapia
• Streptococcus pneumoniae.
• Haemophilus influenzae.
• Moraxella catarrhalis.
Tratamento
Tratamento Tratamento Considerações

Infecção
adultos crianças especiais
Penicilina benzatina
1,2 milhões UI IM Penicilina benzatina:
dose única < 30 kg: 600 mil UI IM
dose única
Em caso de não resposta:
Amoxicilina 500mg > 30 kg: 1,2 milhões UI
VO 8 em 8 horas IM dose única
Amoxicilina-clavulanato
por 10 dias
500/125mg
Amigdalite Amoxicilina 50 a 90mg/
8 em 8 horas
Penicilina V 500mg kg/dia VO 12 em 12 horas
ou 875/125mg
12 em 12 horas
por 10 dias
Penicilina V 25 a 50mg/
Claritromicina 250mg kg/dia 12 em 12 horas
por 10 dias
Índice 51
Tratamento Tratamento Considerações
Infecção
adultos crianças especiais
Amoxicilina 500 mg
VO 8 em 8 horas
por 5 a 7 dias
Claritromicina 250mg
Amoxicilina 50 a 90mg/ Amoxicilina-clavulanato
Otite média VO 12 em 12 horas
kg/dia VO 12 em 500/125 mg 8 em 8 horas
aguda por 5 a 7 dias
12 horas por 5 a 7 dias ou 875/125mg
12 em 12 horas
Azitromicina 500 mg
VO 1 vez ao dia
por 5 a 7 dias
Amoxicilina 500mg
VO 8 em 8 horas
por 7 a 10 dias
Claritromicina 250mg Amoxicilina 50 a 90mg/
Sinusite aguda VO 12 em 12 horas kg/dia VO 12 em 12 horas Amoxicilina-clavulanato
por 7 a 10 dias por 5 a 7 dias 500/125mg 8 em 8 horas ou
875/125mg 12 em 12 horas
Azitromicina 500mg
VO 1 vez ao dia
por 5 a 7 dias
Otite externa maligna
Imagem 1. Otite externa maligna. Fonte: Rodrigues J, et al.. Otite externa maligna: um caso com evolução
incomum. Braz J Otorhinolaryngol; 1999
Índice 52
• Definição: infecção necrotizante do canal auditivo.
• Fatores de risco: diabetes mellitus e infecção por HIV.
• Agente: Pseudomonas aeruginosa.
• Tratamento:
• Empírico: ciprofloxacino 400mg IV 8 em 8 horas por 3 semanas seguido
de ciprofloxacino 500mg VO 12 em 12 horas por mais 3 a 5 semanas.
• Sempre biopsiar e enviar material para cultura, guiando-se pelo
resultado do antibiograma para tratamento.
Grandis JR. Malignant (necrotizing) external otitis. Uptodate; nov 2019
Conceitos gerais
Pneumonia comunitária
• Estratificação de gravidade em adultos:

• CURB-65
• Confusão mental = 1 ponto
• Ureia > 50 mg/dL = 1 ponto
• Respirações ≥ 30 irpm = 1 ponto
• Blood pressure (pressão arterial) - PAS ≤ 90 ou PAD ≤ 60 = 1 ponto
• 65 anos de idade ou mais = 1 ponto
Índice 53
• 0 - 1 pontos: ambulatorial
• 2 pontos: internação hospitalar em enfermaria
• ≥ 3 pontos: internação hospitalar, considerar UTI
• PSI PORT
Imagem 1. PSI PORT. Fonte: J Bras Pneumol, 2019
0 ponto: grupo I - tratamento ambulatorial

< 70 pontos: grupo II - tratamento ambulatorial
71 - 90 pontos: grupo III - internação hospitalar por 24 a 48 horas
91 - 130 pontos: grupo IV - internação hospitalar em enfermaria
> 130 pontos: grupo V - internação hospitalar em UTI
Estratificação de gravidade em crianças
• Considerar internação se houver:

• SatO2 ≤ 92%
• FR > 70 irpm em menores de 1 ano ou > 50 irpm
• Dispneia ou apneia
• Gemência
• Dificuldade de alimentação
• Família sem condições de cuidar apropriadamente da criança em casa
Patógenos mais comuns no adulto
• Streptococcus pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae
Índice 54
• Haemophilus influenzae
• Legionella spp.
• Bacilos gram-negativos
Patógenos mais comuns na criança
• < 21 dias:
• Estreptococo do grupo B
• Bactérias gram-negativas entéricas
• Citomegalovírus
• Listeria monocytogenes
• 21 dias a 3 meses:
• Chlamydophila trachomatis
• Vírus sincicial respiratório
• Parainfluenza tipo 3
• Streptococcus pneumoniae
• Staphylococcus aureus
• 4 meses a 4 anos:
• Vírus sincicial respiratório, parainfluenza, influenza, adenovírus e rinovírus
• S. pneumoniae
• H. influenzae
• Mycoplasma pneumoniae
• Mycobacterium tuberculosis
• > 5 anos:
• M. pneumoniae
• C. pneumoniae
• S. pneumoniae
• M. tuberculosis
Situações especiais
• Anaeróbios: Etilismo, dentes em mau estado de conservação,

disfagia.
• Bacilos gram-negativos: Etilismo, insuficiência hepática, neoplasias e idosos.
• Pseudomonas aeruginosa: Doenças estruturais pulmonares, internação
prévia e uso recente de antibiótico.
Índice 55
Tratamento
Tratamento no adulto
Grupo Esquema sugerido Tempo de terapia
Amoxicilina 1g VO 8 em 8 horas
5 a 7 dias
Azitromicina 500mg VO 1 vez ao dia *a azitromicina
Ambulatorial
pode ser
(grupos I e II)
Claritromicina 500mg VO 12 em 12 horas utilizada
por 3 dias
Levofloxacina 500 a 750mg VO 1 vez ao dia
Levofloxacino 500 IV 1 vez ao dia

Internação por 24 a 7 dias
Azitromicina 500mg IV 1 vez ao dia
48 horas (grupo III)
Claritromicina 500mg EV de 12 em 12 horas

Internação em OU
Azitromicina 500mg IV 1 vez ao dia /
enfermaria 7 dias
Claritromicina 500mg EV de 12 em 12 horas
(grupo IV)
E
Ceftriaxone 1 g IV 12 em 12 horas

OU
Internação em UTI Azitromicina 500 mg IV 1 vez ao dia / 7 dias, exceto se
(grupo V) Claritromicina 500mg EV de 12 em 12 horas complicações
E
Ceftriaxone 1g IV 12 em 12 horas
Tratamento na criança
Grupo Esquema sugerido Tempo de terapia
Amoxicilina 50 a 100mg/kg/dia
Ambulatorial 5 a 7 dias
Se ausência de resposta em 48 a 72 horas,
considerar macrolídeos
Ceftriaxone 50mg/kg/dia + macrolídeo IV

5 a 7 dias
Internação
Penicilina cristalina 100 a 200.000 UI/kg/ dia
Índice 56
Cobertura para MRSA
• Quando?
• Cocos gram-positivos no Gram do escarro, ou colonização conhecida
por MRSA.
• Fatores de risco para colonização: doença renal em estágio terminal,
participantes de esportes de contato, uso de drogas injetáveis, pessoas
vivendo em condições de aglomeração, homens que fazem sexo com homens
e população carcerária.
• Influenza recente.
• Terapia antimicrobiana (particularmente com fluoroquinolona)
nos três meses anteriores.
• Pneumonia necrosante ou cavitária ou presença de empiema.
• Como?
• Vancomicina 20 a 35mg/kg de ataque seguido de 15 a 20mg/kg IV,
de 8 em 8 horas ou 12 em 12 horas.
• Linezolida 600mg IV, de 12 em 12 horas.
Cobertura para Pseudomonas
• Quando:
• Anormalidades estruturais pulmonares: bronquiectasia e DPOC.
• Uso frequente de antimicrobianos ou glicocorticóides.
• Bacilos gram-negativos vistos na coloração de Gram no escarro.
• Como?
• Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV, 6 em 6 horas OU.
• Imipenem 500 mg IV, 6 em 6 horas OU.
• Meropenem 1 g IV, 8 em 8 horas OU.
• Cefepime 2 g IV, 8 em 8 horas .
• Levofloxacina 750mg IV, 1 vez ao dia.
FIQUE POR DENTRO!
A mortalidade da PAC que necessita de internação em UTI permanece alta,

chegando a 30%! Diante disso, os esforços para atualizar e melhorar o tratamento
são constantes. Foi publicada uma atualização recente, em 2021, do consenso da
American Thoracic Society (ATS) e da Infectious Diseases Society of America (IDSA)
Índice 57
acerca de pneumonia adquirida na comunidade, que não era atualizado desde
2007! Dentre as novidades, está a avaliação do uso de terapia imunomoduladora
e glicocorticóides para PAC grave com necessidade de internação em UTI - a
conclusão é que o papel da terapia ainda é limitado e deve ser individualizado,
sem recomendação formal para o uso!
File TM. Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require

hospitalization. Uptodate; sep 2021.
File TM. Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the

outpatient setting. Uptodate; dec 2020.
Nair GB, Niederman NS. Updates on community acquired pneumonia

management in the ICU. Pharmacol Ther; jan 2021.
Conceitos gerais
Abdome agudo
• Apendicite aguda
• Quadro clínico: dor abdominal que pode se iniciar em região periumbilical
e se localiza em fossa ilíaca direita.
• Diagnóstico: clínico (em homens jovens com quadro típico não
há necessidade de exame de imagem) + tomografia de abdome.
• Complicações: perfuração e abscesso.
Índice 58
• Diverticulite
• Quadro clínico: dor abdominal mais comumente em fossa ilíaca esquerda.
• Diagnóstico: clínico + tomografia de abdome.
• Complicações: perfuração e abscesso.
• Colecistite aguda:
• Quadro clínico: dor em cólica em hipocôndrio direito.
• Diagnóstico: clínico + ultrassonografia de abdome.
• Complicações: perfuração e colangite
• Colangite:
• Quadro clínico: tríade de Charcot - dor em cólica em hipocôndrio direito, febre
e icterícia.
• Diagnóstico: clínico + ultrassonografia de abdome/exame de imagem
de vias biliares.
• Complicações: colangite grave, com sinais de choque (hipotensão,
rebaixamento do nível de consciência).
• Pancreatite aguda:
• Quadro clínico: dor abdominal em barra em andar superior de abdome,
com irradiação para o dorso.
• Diagnóstico: presença de 2 dos seguintes:
• Quadro clínico (dor abdominal típica).
• Aumento de lipase e amilase > 3 vezes o limite superior da normalidade.
• Tomografia de abdome.
• Complicações:
• SIRS e sinais de choque.
• Pseudocisto pancreático.
• Necrose pancreática: pode infectar.
• Quando indicar antibiótico? apenas em casos de necrose pancreática
infectada! Seja por diagnóstico de confirmado por cultura ou por alta suspeita
clínica (necrose com presença de gás na tomografia ou paciente que vinha
em melhora e piora/não apresenta melhora no 7º ao 10º dia).
Diarreia aguda - quanto indicar antibióticos
• Febre e diarreia sanguinolenta e/ou purulenta.

• Febre > 38,5ºC e diarreia do viajante.
• Diarreia sanguinolenta em imunocomprometidos.
• Sintomas sugestivos de Shigelose: fezes com sangue, febre,
cólica abdominal e tenesmo.
• Sepse.
Índice 59
Abdome agudo
• Enterobactérias.
• Enterococcus spp. - fatores de risco?
• Presença de cocos gram positivos na cultura.
• Coleção intrabdominal.
• Peritonite terciária.
• Prótese valvar ou intrasvascular ou valvopatia.
• Anaeróbios.
• Pseudomonas aeruginosa: casos de colangite.
Diarreia aguda
• Viral: maior parte dos casos.

• E. coli.
• Shigella spp..
• Yersinea spp..
• Salmonella spp..
• Campylobacter spp..
• Protozoários: giardia e entamoeba.
Tratamento
Abdome agudo
Tempo de
Diagnóstico Esquema sugerido
tratamento
Apendicite
Cefoxitina 2 g IV de ataque seguido
edematosa ou 24 horas
de 1 g IV 6 em 6 horas
úlcero-flegmonosa
Metronidazol 500mg IV 8 em 8 horas

Apendicite 5 dias com
E
perfurada, com leucograma normal
Gentamicina 3-5 mg/kg IV 1 vez ao dia
abscesso local e ausência de febre
OU
ou peritonite há > 72 horas
Metronidazol 500mg IV 8 em 8 horas

5 dias com
E
leucograma normal
Diverticulite Gentamicina 3-5 mg/kg IV 1 vez ao dia
e ausência de febre
OU
há > 72 horas
Índice 60
Tempo de
Diagnóstico Esquema sugerido
tratamento
Metronidazol 500mg IV 8 em 8 horas +

ceftriaxone 1 g IV 12 em 12 horas
Até 72 horas
OU
Colecistite aguda sem febre e com
Ampicilina 6-8 g/dia IV + gentamicina
leucograma normal
3-5 mg/kg IV q vez ao dia + metronidazol
500mg IV 8 em 8 horas
Cefepime 2g IV 8 em 8 horas
Até 72 horas
Opções: sem febre e com
Colangite Ceftriaxone 1 g IV 12 em 12 horas + leucograma normal
Metronidazol 500 mg IV 8 em 8 horas; E desobstrução
da via biliar
Piperacilina-Tazobactam 4,5 g IV 6 em 6 horas
Imipenem 500mg IV 8 em 8 ou 6 em 6 horas

Pancreatite
aguda (seguindo
Meropenem 500 a 1000mg IV 8 em 8 horas
recomendações de 14 a 21 dias
antibioticoterapia
Ciprofloxacino 400mg IV 12 em 12 horas +
acima
metronidazol 500mg IV 8 em 8 horas
Diarreia aguda
Agente (guiado Tempo de

Esquema sugerido
por coprocultura) tratamento
Ciprofloxacino 500mg VO 12 em 12 horas
Azitromicina 500mg VO 1 vez ao dia

Shigella spp 3 dias
Ceftriaxone 2 g IV 1 vez ao dia
(em pacientes hospitalizados)
7 a 10 dias em
Salmonella imunocompetentes
não typhi 14 dias em
Ceftriaxone 1 a 2 g IV 1 vez ao dia
imunodeprimidos
3 dias se uso
Azitromicina 500mg VO 1 vez ao dia de azitromicina
Campylobacter
Eritromicina 500mg VO 6 em 6 horas 5 a 7 dias se uso
de eritromicina

E. coli
(diarreia do 1 a 3 dias
Se febre ou disenteria: azitromicina
viajante)
1g VO dose única
Ciprofloxacino 500mg VO 12 em 12 horas 5 dias

Yersinia
Ceftriaxone 2 g IV 1 vez ao dia Se sepse, 21 dias
Índice 61
Parasitoses intestinais
Agente Esquema sugerido
Metronidazol 250mg (ou 15 mg/kg/dia) VO ou IV

8 em 8 horas por 5 a 7 dias
Giardia
Nitazoxanida 500mg VO 12 em 12 horas por 3 dias
Metronidazol 500 a 750mg 3 vezes ao dia ou

20 - 40 mg/kg/dia VO por 10 dias
Tinidazol 2 g ou 50mg/kg VO dose única
Secnidazol 2 g ou 50mg/kg/ VO dose única
+
Entamoeba histolytica Etofamida 500mg VO ou teclosan 100mg VO
ao final do tratamento, em dose única
Formas assintomáticas:
Etofamida 500mg 2 vezes ao dia por 3 dias
Teclosan 100mg 3 vezes ao dia por 5 dias
Metronidazol 250mg VO 3 vezes ao dia ou 15 mg/kg/dia

VO em 3 doses por 7 a 10 dias
Tinidazol 2 g ou 50mg/kg VO dose única
Isospora belli Secnidazol 2 g ou 50mg/kg VO dose única
Albendazol 400mg/dia VO por 5 dias
Nitazoxanida 500mg VO 2 vezes ao dia ou 7,5 mg/kg

VO 2 vezes ao dia por 3 dias
Nitazoxanida 500mg VO 2 vezes ao dia ou 7,5 mg/kg

VO 2 vezes ao dia por 3 dias
Espiramicina 1 g VO 3 vezes ao dia por tempo
Cryptosporidium spp indeterminado, no paciente com HIV
Paromomicina 500mg VO 4 vezes ao dia por tempo
indeterminado, no paciente com HIV
Obs: No paciente HIV+, o melhor tratamento para a infecção por
este agente é a reconstituição da imunidade.
Sulfametoxazol + trimetoprim 800/160mg VO 2 vezes

ao dia por 7 dias no imunocompetente e 4 vezes ao dia
Ciclosporíase
por 10 dias seguido de 3 vezes na semana por tempo
indefinido no imunocomprometido
Microsporíase Albendazol 400mg VO 3 vezes ao dia por 2 a 4 semanas
Tetraciclina 30 - 50 mg/kg/dia VO por 10 dias

Balantidíase
Metronidazol 20 mg/kg/dia VO por 7 dias
Índice 62
Agente Esquema sugerido
Metronidazol 500 - 750mg VO 3 vezes ao dia por 10 dias

Blastocystis hominis
Nitazoxanida 500 mg 2 vezes ao dia por 3 dias
Albendazol 400mg VO dose única, repetida após 7 dias

Ancilostomíase
Mebendazol 100mg VO 2 vezes ao dia por 3 dias
Ivermectina 200mcg/kg VO dose única

ou 2 dias para hiperinfecção
Estrongiloidíase
Tiabendazol 25 mcg/kg/dose VO 2 vezes ao dia 2 dias
ou 5 a 7 dias para hiperinfecção
Levamizol 150mg para adultos ou 80mg para crianças

VO dose única
Ascaridíase
Albendazol 400mg VO dose única
Teníase Praziquantel 10mg/kg VO dose única
Tricuríase Albendazol 400 VO dose única
Mebendazol 100mg VO dose única
Enterobíase Albendazol 400mg VO dose única
Pamoato de pirvínio 10 mg/kg VO dose única
Oxamiquina 12,5 a 15 mg/kg VO dose única

Esquistossomose
Praziquantel 40 a 60 mg/kg VO dose única
Peritonite bacteriana espontânea
• Diagnóstico: presença de 250 ou mais células polimorfonucleares no líquido

ascítico.
• Tratamento:
• Complicada (encefalopatia, choque, HDA, íleo paralítico ou alteração da
função renal: cefotaxima 2 g IV 8 em 8 horas por 5 a 14 dias + albumina.
Índice 63
• Não complicada:
• Ceftriaxone 1 g IV 12 em 12 horas por 5 dias.
• Ciprofloxacino 500mg VO 12 em 12 horas por 5 dias - evitar se paciente em
uso de profilaxia com norfloxacino.
Colite pseudomembranosa
• Agente: Clostridioides difficile.

• Fatores de risco:
• Uso de antibiótico.
• Uso de inibidor de bomba de prótons e bloqueador H2.
• Diagnóstico:
• Toxina A e B nas fezes.
• Exame de PCR.
• Tratamento:
• Episódio inicial, doença leve:
• Iniciar empiricamente.
• Suspender antimicrobianos, se possível.
• Casos leves: Metronidazol 500mg VO 8/8h por 10 dias.
• Episódio inicial, doença severa (leucocitose ≥ 15.000 e/ou creatinina
≥ 1,5 mg/dL):
• Casos graves (terapia dupla): Metronidazol 500mg IV 8/8h + Vancomicina
125mg VO 6/6 h (IV não tem efeito) ou Vancomicina 500mg VR 6/6 h por 10-
14 dias + avaliação cirurgia (colectomia em casos extremos).
• Recorrência:
• Usar o mesmo tratamento em que houve resposta.
• Tratamento com retirada lenta de vancomicina VO, com lento desmame
até completar 2 meses.
• Transplante de fezes.
• Atenção: o critério de cura é clínico - não solicitar PCR ou toxinas de rotina
para confirmar cura.
FIQUE POR DENTRO!
A pandemia de COVID-19 e as infecções

por Clostridiodes
Com o aumento das internações durante a pandemia e o consequente

aumento no uso de antibióticos, era esperada uma explosão de casos de
colite pseudomembranosa. Curiosamente, no entanto, em diversos países
foi observado uma redução significativa na incidência da doença. Isso se deve,
muito provavelmente, às precauções de isolamento adotadas de forma muito
mais rigorosa! Infelizmente, não deveria ser necessário uma pandemia para
Índice 64
que as equipes adotassem as medidas de precaução de isolamento
(lembrando que infecção por Clostridiodes é indicação de precaução de contato)
de forma rígida. No entanto, fica a mensagem de que elas de fato funcionam
e é possível prevenir, sim, a infecção!
recomendações à assistência à saúde. 7ª ed. São Paulo; 2018-2020. p. 17 - 18, 40 -
41, 47, 75 - 79.
Lamont JD, Bakken JS, Kelly CP. Clostridioides difficile infection in adults:
Epidemiology, microbiology, and pathophysiology. Uptodate; jul 2021.
Lamont JD, Bakken JS, Kelly CP. Clostridioides difficile infection in adults:
Treatment and prevention. Uptodate; aug 2021.
Vege SS. Management of acute pancreatitis. Uptodate; nov 2021.
Bentivegna E, et al.. Impact of COVID-19 prevention measures on risk of health

care-associated Clostridium difficile infection. American Journal of Infection
Control; 2021.
Conceitos gerais
Impetigo
• Não bolhoso: pápulas/vesículas que evoluem para crostas, mais comum

em crianças.
• Bolhoso: também é mais comum em crianças, vesículas que evoluem
para bolhas flácidas.
Índice 65
• Ectima: forma ulcerativa.
Imagem 1. Impetigo. https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-da-pele/infec%C3%A7%-

C3%B5es-bacterianas-da-pele/impetigo-e-ectima
Celulite
• Hiperemia, calor e edema de pele, mal delimitado.

• Envolve derme mais profunda e tecido subcutâneo.
Imagem 2. Celulite. Valiati LS, Corrêa NC, Geist JGB, Campos LCE. Celulite e Erisipela
Erisipela
• Hiperemia, calor e edema de pele, bem delimitado.

• Infecção mais superficial, da epiderme.
Índice 66
Imagem 3. Erisipela. Valiati LS, Corrêa NC, Geist JGB, Campos LCE. Celulite e Erisipela
Infecções necrotizantes
• Celulite clostrídia: relacionada a trauma local ou cirurgia. Presença de gás na

pele, porém a fáscia é poupada.
• Gangrena gasosa: há necrose muscular, formação de gás. Quadro grave com
choque.
• Celulite anaeróbia não clostrídia: relacionada a diabetes melito.
• Fasceíte necrotizante: destruição da gordura e da fáscia. Quadro grave, com
toxicidade sistêmica e choque. Quando na região inguinal, é chamada de
Síndrome de Fournier.
Impetigo
• Streptococcus do grupo A.
• S. aureus.
Celulite
• Streptococcus pyogenes do grupo A.
• S. aureus.
Erisipela
• Streptococcus do grupo A, G, C, B.
• Raramente S. aureus.
Índice 67
Infecções necrotizantes
• Celulite clostrídia: Clostridium perfringens.
• Gangrena gasosa: C. perfringens, C. histolyticum, C. septicum.
• Celulite anaeróbia não clostrídia: flora mista aeróbia e anaeróbia.
• Fasceíte necrotizante: flora mista anaeróbia, gram negativos, enterococo e
Streptococcus do grupo A (fasceíte necrotizante tipo 2).
Tratamento
Doença Tratamento de escolha Tratamento alternativo
Claritromicina 500 mg VO
12 em 12 horas por 5 dias
Impetigo Cefalexina 1 g VO 6 em 6 horas por 7 dias
Azitromicina 500 mg VO 1 vez
ao dia por 5 dias
Cefalexina 1 g VO 6 em 6 horas por 7 dias Clindamicina 300-450mg VO

Celulite 6 em 6 horas ou 600mg IV
Oxacilina 2 g IV 4 em 4 horas por 7 dias 6 em 6 horas por 7 dias
Amoxicilina 500mg VO 8 em 8 horas

por 7 dias Clindamicina 300-450mg VO
Erisipela 6 em 6 horas ou 600mg IV
Penicilina cristalina 2.000.000 UI IV 6 em 6 horas por 7 dias
4 em 4 horas por 7 dias
Síndrome de Fournier:
Origem comunitária:
Clindamicina 900 mg IV
Clindamicina 900mg IV 8 em 8 horas
8 em 8 horas + gentamicina
+ penicilina cristalina 3.000.000 UI IV
240mg/dia ou ceftriaxone
4 em 4 horas
Infecção 1 g IV 12 em 12 horas
necrotizante
Origem hospitalar:
Origem hospitalar:
Vancomicina 1 g IV 12 em 12 horas
Vancomicina 1 g IV 12 em
+ amicacina 1 g IV 1 vez ao dia +
12 horas + Meropenem 1 g IV
metronidazol 500mg IV 8 em 8 horas
8 em 8 horas
Infecção do pé diabético
• Classificação:
• Leve: 2 ou mais manifestações inflamatórias (pus, eritema, dor, calor, aumento
da sensibilidade e empastamento), celulite ou eritema ao redor da úlcera,
limitada à pele e subcutâneo. Sem complicações locais ou acometimento
sistêmico.
• Moderada: celulite >= 2 cm, linfangite, extensão à fáscia, abscessos, gangrena,
envolvimento de músculos, tendões, articulações e ossos.
• Grave: toxemia e instabilidade.
Índice 68
• Propedêutica:
• Colher culturas antes de iniciar antibiótico: cultura do local e hemocultura.
• Agentes:
• Streptococcus beta-hemolítico.
• S. aureus.
• Enterobactérias: úlcera crônica e com uso prévio de antibiótico.
• Pseudomonas aeruginosa: úlcera úmida.
• Fungos: raro, relacionada a uso prolongado de antibiótico prévio.
• Anaeróbios: gangrena e necrose.
• Terapia empírica:
Cefalexina 1g VO 6 em 6 horas por 1 a 2 semanas

Amoxicilina-clavulanato 625mg VO 8 em 8 horas por 1 a 2 semanas
Leve comunitária Clindamicina 900mg VO 8 em 8 horas por 1 a 2 semanas
Sulfametoxazol+trimetoprim 800/160mg VO
12 em 12 horas por 1 a 2 semanas
Clindamicina 900mg IV 8 em 8 horas + ciprofloxacino

Leve relacionada
400mg EV ou 500mg VO 12 em 12 horas por 1 a 2 semanas
à assistência
à saúde Levofloxacino 750mg VO 1 vez ao dia + metronidazol 500mg VO
Amoxicilina-clavulanato 625mg VO 8 em 8 horas por 2 a 4 semanas
Moderada Clindamicina 900mg IV 8 em 8 horas + ciprofloxacino 400mg EV

ou 500mg VO 12 em 12 horas por 2 a 4 semanas
comunitária
Ceftriaxone 1 g IV 12 em 12 horas + metronidazol 500mg IV
Piperacilina+tazobactam 4,5g IV 8 em 8 horas por 2 a 4 semanas

Moderada
relacionada Ertapenem 1g IV 1 vez ao dia por 2 a 4 semanas+
à assistência Vancomicina 1 g IV 12 em 12 horas por 2 a 4 semanas
à saúde Teicoplanina 6mg/kg IV 1 vez ao dia por 2 a 4 semanas
Clindamicina 900mg IV 8 em 8 horas + ciprofloxacino 400mg EV

Grave ou 500mg VO 12 em 12 horas por 2 a 4 semanas
comunitária Cefepime 2 g IV 8 em 8 horas + metronidazol 500mg IV
Imipenem 500mg IV 6 em 6 horas por 2 a 4 semanas

Grave Meropenem 1 g IV 8 em 8 horas por 2 a 4 semanas
relacionada
Piperacilina+tazobactam 4,5g IV 8 em 8 horas por 2 a 4 semanas
à assistência
à saúde +Vancomicina 1 g IV 12 em 12 horas por 2 a 4 semanas
Teicoplanina 6 mg/kg IV 1 vez ao dia por 2 a 4 semanas
Índice 69
Spelman D, Baddour LM. Cellulitis and skin abscess: Epidemiology, microbiology,

clinical manifestations, and diagnosis. Uptodate; jul 2021.
Spelman D, Baddour LM. Cellulitis and skin abscess in adults: Treatment.

Uptodate; oct 2021
Conceitos gerais
Diagnóstico etiológico
Agente Análise do líquor
• Celularidade alta com predomínio de polimorfonucleares

Bactérias • Glicose < ⅔ da glicemia sérica
• Proteína elevada
• Celularidade alta (porém menos elevada que na

bacteriana) com predomínio de linfomononucleares
Vírus
• Glicose normal
• Celularidade alta com predomínio de linfomononucleares

Fungos • Glicose < ⅔ da glicemia sérica
Índice 70
Meningite bacteriana
• Adultos:
• Pneumococo.
• Meningococo.
• S. aureus, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii pós
traumatismo cranioencefálico, neurocirurgia ou DVE.
• Listeria monocytogenes: gestantes, adultos > 50 anos e portadores de HIV.
• Crianças:
• < 1 mês: Streptococcus do grupo B, E. coli e Listeria monocytogenes.
• 2 meses a 5 anos: meningococo, pneumococo e Haemophilus influenzae.
• > 5 anos: meningococo e pneumococo.
Tratamento
Meningite bacteriana
Faixa etária/
Esquemas recomendadosr
circunstância clínica
Adultos sem fatores

Ceftriaxone 2g IV 12 em 12 horas por 10 a 14 dias
de risco
Vancomicina 1 a 2 g IV 12 em 12 horas + ceftazidima

2g IV 8 em 8 horas por 10 a 14 dias
Trauma cranioencefálico,
neurocirurgia ou DVE
Vancomicina 1 a 2 g IV 12 em 12 horas + meropenem
2g IV 8 em 8 horas por 10 a 14 dias
Gestantes, adultos > 50 Acrescentar cobertura para Listeria ao esquema:

anos e portadores de HIV ampicilina 2g IV 4 em 4 horas
Ampicilina 100mg/kg/dia IV 12 em 12 horas +

cefotaxima 50mg/kg 12 em 12 horas
Ampicilina 100mg/kg/dia IV 12 em 12 horas +

Crianças < 1 mês
gentamicina 5mg/kg/dose IV 48 em 48 horas
Ampicilina 100mg/kg/dia IV 12 em 12 horas + amicacina

15 a 18mg/kg IV 36 em 36 horas a 48 em 48 horas
Índice 71
Faixa etária/
Esquemas recomendados
circunstância clínica
Ceftriaxone 100mg/kg/dia IV 12 em 12 horas

2 meses a 5 anos
Ampicilina 300 - 400mg/kg/dia IV 4 em 4 horas a 6 em 6 horas
Ceftriaxone 100mg/kg/dia IV 12 em 12 horas

> 5 anos
Penicilina G cristalina 250 - 400.000UI/kg/dia IV 4 em 4 horas
Meningoencefalite herpética
• Agente: herpes-vírus tipo 1.
• Quadro clínico:
• Alteração do estado mental e do nível de consciência.
• Alterações de comportamento: hipomania, amnésia, psicose.
• Febre.
• Convulsões.
• Sinais focais e acometimento de nervos cranianos.
• Diagnóstico:
• PCR para HSV-1 no líquor.
• Ressonância magnética de encéfalo: hipersinal e edema em lobo temporal.
imagem 1. Ressonância magnética de um caso de meningoencefalite herpética. Fonte: Santa LM, Valada-
res EJA, Rosa-Júnior M. Diagnóstico diferencial das lesões com hipersinal em T2 e FLAIR que acometem o
lobo temporal: ensaio iconográfico. Radiol Bras; mar/abr 2020.
• Tratamento:
• Aciclovir 10 mg/kg IV 8 em 8 horas por 14 a 21 dias.
Índice 72
FIQUE POR DENTRO!
Vacinação e a redução dos casos de meningite
A vacinação para Haemophilus influenzae tipo b está disponível no SUS desde

1999 e reduziu drasticamente os casos de infecção por este agente - a ponto dele
nem ser mais mencionado dentre as principais bactérias causadoras de infecção
no sistema nervoso central. É, sem dúvida, um caso que comprova o sucesso e a
eficácia das vacinas! Além disso, a vacinação contra o meningococo (conjugada
contra sorotipos A, C, W e Y), apesar de, infelizmente, não estar disponível no SUS,
também vem contribuindo para cada vez menos nos depararmos com casos de
meningite no pronto socorro. Ela pode ser aplicada dos 9 meses aos 55 anos e
é um importante arsenal no combate às infecções potencialmente graves do
sistema nervoso central! Fica a mensagem, que nunca é demais repetir: vacine-
se e, se possível, indique a vacinação para os seus pacientes!
Klein RS. Herpes simplex virus type 1 encephalitis. Uptodate; nov 2020.
Índice 73
Conceitos gerais
Pioartrite
• Mecanismos:
• Disseminação hematogênica em estados de bacteremia.
• Inoculação direta após trauma articular.
• Extensão de osteomielite.
• Dor articular, habitualmente monoarticular de grandes articulações.
• Eritema, edema e calor na articulação.
• Redução da amplitude de movimento articular.
• Diagnóstico:
• Necessário a punção do líquido sinovial!
• Análise de líquido sinovial.
• Cultura de líquido sinovial.
Osteomielite
• Mecanismo:
• Disseminação hematogênica em estados de bacteremia.
• Inoculação direta após trauma articular.
• Aguda: dor, edema e calor articular, associado a sinais sistêmicos
(febre e calafrios).
• Crônica: dor, edema e calor articular, associado a drenagem de líquido sinovial
pela articulação. Febre não costuma estar presente.
• Diagnóstico:
• Achados clínicos e radiológicos típicos (ressonância magnética é mais
precoce, radiografia para achados mais tardios) + hemoculturas positivas
com um provável patógeno típico.
• Biópsia óssea.
Índice 74
Via hematogênica
• S. aureus
• S. Agalactiae
• E. coli
• S. pyogenes
• H. influenzae
Pós-trauma
• S. aureus
• A. baumannii
• Staphylococcus coagulase negativo
• Enterococcus faecalis
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterococcus cloacae
Tratamento
ATENÇÃO: sempre que possível, o tratamento deve ser guiado por culturas!
Tempo de
Doença Esquema proposto
tratamento
IV: oxacilina 2 g IV 4 em 4 horas +

2 semanas IV,
gentamicina 240mg IV 1 vez ao dia
Pioartrite aguda seguido de 2
semanas VO
VO: cefalexina 500 a 1000mg VO 6 em 6 horas
IV: oxacilina 2g IV 4 em 4 horas + gentamicina

2 semanas IV,
Osteomielite aguda 240mg IV 1 vez ao dia
seguido de 4
hematogênica
semanas VO
VO: guiado por culturas
3 a 6 meses,
sendo IV durante
Clindamicina 600mg 6 em 6 horas +
Osteomielite crônica a internação e VO
ciprofloxacino 400mg 12 em 12 horas
após a alta, guiado
por cultura
Teicoplanina 400mg IV 12 em 12 horas nos

Infecções pós
primeiros 2 dias, seguido de 1 vez ao dia + Conforme evolução
cirurgia ortopédica
amicacina 500mg IV 12 em 12 horas
Índice 75
Osteomielite associada a fratura exposta
Até 25% das fraturas expostas complicam com osteomielite, sendo que alguns
fatores aumentam ainda mais esse risco:
• Gravidade da lesão, conforme a Classificação de Gustilo-Anderson
Classificação de Gustilo-Anderson modificada

Modified Gustilo-Anderson’s classification
Tipo I Fratura exposta, limpa, exposição < 1cm
Fratura exposta > 1cm de extensão, sem dano

Tipo II
excessivo das partes moles, sem retalhos ou avulsões
Fratura segmentar, ou com dano excessivo

Tipo III
de partes moles, ou amputação traumática
Dano extenso das partes moles, laceraçoes, fraturas segmentares,

Tipo IIIA ferimentos por arma de fogo (baixa velocidade),
com boa cobertura óssea de partes moles
Tipo IIIB Cobertura inadequada de partes moles ao osso
Tipo IIIC Com lesão arterial importante, requerendo reparo
Imagem 1. Classificação de Gustilo-Anderson modificada. Fonte: Paccola R. Fraturas expostas. Rev Bras
Ortop. 2001
• Grau de contaminação bacteriana
• Tempo de realização do debridamento cirúrgico
• Realização de profilaxia com antibióticos ou não - abordado no capítulo

de Profilaxias
As bactérias envolvidas podem ser da flora cutânea, do ambiente externo onde

ocorreu a fratura ou nosocomial. Os germes mais comumente implicados são:
• S. aureus.
• S. coagulase negativo.
Índice 76
• Bacilos gram-negativos.
• Anaeróbios.
• Enterococcus spp.
• Pseudomonas spp, Aeromonas spp e Vibrio spp.: relação com água.
FIQUE POR DENTRO!
Tratamento via oral para osteomielite
O tratamento da osteomielite é habitualmente longo, indo de 3 a 6 semanas, no

mínimo! Tradicionalmente, são utilizados antibióticos endovenosos. No entanto,
além de onerar muito o sistema (já que, a rigor, o paciente deve ficar internado
durante esse tempo), agrega muito em morbidade ao indivíduo. Diante disso,
um estudo de não inferioridade publicado em 2019 (o OVIVA trial) conseguiu
demonstrar que a estratégia antibioticoterapia endovenosa por 7 dias seguida
de 4 semanas via oral foi não inferior ao tratamento exclusivo por via endovenosa!
Além disso, foi associado a melhor aderência ao tratamento e menos efeitos
colaterais graves. Alguns grupos foram excluídos do estudo, como pacientes
com outras infecções concomitantes e sinais de sepse, portanto, vale avaliar cada
caso com calma e individualizar. Mas é possível tratar osteomielite por via oral, ao
menos de forma parcial!
recomendações à assistência à saúde. 7ª ed. São Paulo; 2018-2020. p. 71.
Lalani T, Schimitt SK. Nonvertebral osteomyelitis in adults: Clinical manifestations

and diagnosis. Uptodate; feb 2021.
Goldenberg DL, Sexton DJ. Septic arthritis in adults. Uptodate; jul 2020.
Schimitt SK. Osteomyelitis associated with open fractures in adults. Uptodate;

apr 2021.
Bejon PA, et al. The OVIVA trial. The Lancet; 2019.
Índice 77
Conceitos gerais
Sífilis
• Primária:
• Tempo de incubação: 10 a 90 dias.
• Característica da lesão: cancro duro - pápula única no local da inoculação,
indolor, que evolui para úlcera de fundo limpo, com bordas elevadas e
endurecidas.
• Outros achados clínicos: adenopatia inguinal não supurativa, móvel, indolor
e múltipla.
• Duração: o quadro persiste por 3 a 6 semanas e desaparece sozinho.
• Secundária:
• Tempo de incubação: 3 a 6 meses após a cicatrização do cancro.
• Características da lesão: máculas cutâneas eritematosas não pruriginosas
disseminadas (roséolas sifilíticas), em palmas das mãos e plantas dos pés.
Condiloma plano: quando as pápulas sofrem erosão em áreas úmidas.
• Outros achados clínicos:
• Linfadenomegalia generalizada com adenopatia epitroclear.
• Manifestação oftalmológica: uveíte.
• Manifestação neurológica: meningite, quadro isquêmico e acometimento
de pares cranianos.
• Sintomas constitucionais: mal-estar, febre baixa, cefaleia e adinamia.
• Terciária:
• Tempo de incubação: 5 a 30 anos após infecção inicial.
• Manifestações clínicas: afeta qualquer órgão com caráter destrutivo e
inflamatório.
• Distúrbios oculares: pupilas de Argyll Robertson - miose, discoria, acomoda
visão de perto e não reage à luz ou à dor.
• Sífilis cardiovascular: endarterite obliterante - aortite sintomática com
calcificações lineares da aorta ascendente.
• Gomas sifilíticas.
Índice 78
• Neurossífilis:
• Tempo de incubação: pode ocorrer em qualquer fase.
• Quando clínico:
• Meningovascular: múltiplas áreas de infarto.
• Parenquimatosa: paralisia geral progressiva e alterações de personalidade/
cognitivas.
• Tabes dorsalis: desmielinização do cordão dorsal posterior da medula, raízes
e gânglios das raízes dorsais – marcha tabética. Aparece na sífilis terciária.
• Diagnóstico
→ →
Teste Teste não-
Sífilis
treponêmico treponêmico
confirmada
reagente reagente
Síndrome do corrimento uretral
• Uretrite gonocócica versus não gonocócica
Uretrite gonocócica Uretrite não gonocócica
Na mulher é frequentemente
assintomática. No homem,
é sintomática em 90% dos casos.
Descarga purulenta discreta
Prurido, disúria, descarga uretral e disúria intermitentes.
purulenta e abundante.
Pode simular a uretrite gonocócica
Complicações: balanite, prostatite, e evoluir com complicações.
prostatite, epididimite e conjuntivite
(Síndrome uretro-conjuntivo-sinovial
ou de Reiter)
Índice 79
• Fluxograma diagnóstico:
Corrimento uretral
Laboratório de
microscopia disponível?
Sim Não
Coletar material
Tratar clamídia
para microscopia (Gram)
e gonococo
Diplococos
gram-negativos
intracelulares?
Sim Não
Índice 80
Corrimento vaginal
Queixa de corrimento vaginal
Anamnese e exame ginecológico

(toque e exame especular)
Microscopia disponível?
Não Sim
Fluxograma com pH Fluxograma laboratorial

e teste KOH 10% (microscopia)
pH vaginal Coleta de material

e/ou KOH a 10% para microscopia
pH > 4,5 pH < 4,5 Presença Presença Presença de

e/ou KOH (+) e/ou KOH (-) de hifas de clue cells Trichomonas sp.
Tratar Vaginose Corrimento grumoso Sim

Bacteriana e Tricomoníase ou eritema vulvar
Não
Tratar Vaginose Tratar

Tratar candidíase
Bacteriana Tricomoníase
Imagem 1. Fluxograma corrimento vaginal - adaptado dos slides Aula 10 ISTs 1
Índice 81
Úlceras genitais
Sífilis Herpes Linfogranuloma Cancro

Donovanose
primária genital venéreo mole
Bordas Fugaz, inicia-se Pápula ou

Bordas Bordas planas bem com uma pápula e vesícula que
Características
regulares e regulares e delimitadas, evolui com úlcera evolui para
da úlcera
fundo limpo fundo limpo fundo granuloso mal delimitada de úlcera de
e friável fundo sujo fundo sujo
Múltiplas, Única ou
Única ou
Única Múltiplas autoinoculação Múltiplas múltipla em
múltipla
(kissing ulcers) espelho
Dolorosa
Não Sim Não Não Sim
ou não
Adenopatia Adenopatia
Adenopatia Adenopatia que
Linfono que fistuliza
inguinal não dolorosa Pseudobubão fistuliza em
domegalia em orifício
supurativa bilateral “bico de regador”
único
Agentes implicados nas ISTs
Sífilis Treponema pallidum
Uretrite gonocócica Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia tracomatis
Mycoplasma genitalium
Uretrite não gonocócica Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma hominis
Trichomonas vaginalis
Candidíase vulvovaginal Candida albicans
Tricomoníase Trichomonas vaginalis
Herpes genital HSV 1 e 2
Índice 82
Donovanose Calymmatobacterium granulomatis
Linfogranuloma venéreo Clamídia tracomatis L1, L2 e L3
Cancro mole Haemophilus ducreyi
Tratamento
Tratamento da sífilis
Classificação Primeira linha Segunda linha
Recente: primária,
Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI IM Doxiciclina 100mg VO 12
secundária ou latente
dose única em 12 horas por 15 dias
precoce
Tardia: latente tardia,

Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI IM Doxiciclina 100mg VO 12
sífilis terciária ou
1x por semana por 3 semanas em 12 horas por 30 dias
duração ignorada
Penicilina G cristalina 18 a 24 milhões Ceftriaxone 2 g IV 1x

Neurossífilis
UI/dia, IV, 4 em 4 horas por 14 dias ao dia por 14 dias
Tratamento da síndrome do corrimento uretral
Ciprofloxacino 500mg VO dose única (DU)

OU
Gonocócica Ceftriaxone 1g IM DU (esquema preferencial pela crescente
resistência do gonococo a quinolonas)
Azitromicina 1g VO DU
Não gonocócica OU
Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 7 dias
Índice 83
Tratamento do corrimento vaginal
Diagnóstico Primeira linha Segunda linha Gestantes Casos recorrentes
Mesmas opções
Miconazol
do tratamento
creme a 2%,
Durante da candidíase
via vaginal, um
a gravidez, vaginal, por
aplicador cheio, Fluconazol
o tratamento deve 14 dias
à noite ao 150mg, VO,
ser realizado OU
deitar-se, dose única
somente por Fluconazol
por 7 dias OU
Candidíase via vaginal 150mg, VO,
OU Itraconazol
vulvovaginal 1xdia, dias 1,
Nistatina 100mg,
O tratamento 4 e 7, seguido
100.000 UI, 2 comprimidos,
oral está de terapia de
uma aplicação, VO, 2xdia,
contraindicado manutenção:
via vaginal, por 1 dia
na gestação fluconazol
à noite
e lactação 150mg, vo,
ao deitar-se,
1xsemana,
por 14 dias
por 6 meses
Metronidazol
Metronidazol 250mg,
2 comprimidos
250mg, Primeiro
VO, 2x dia,
2 comprimidos trimestre:
por 10 a 14 dias
VO, 2x dia, por Clindamicina
OU
7 dias 300mg, VO, 2x dia,
Metronidazol
OU por 7 dias
Clindamicina gel vaginal
Vaginose Metronidazol 300mg, VO, 100 mg/g, um
Após primeiro
bacteriana gel vaginal 2x dia, por aplicador cheio, via
trimestre:
100 mg/g, um 7 dias intravaginal
Metronidazol
aplicador cheio 1x dia por
250mg,
via vaginal, 10 dias, seguido
1 comprimido
à noite ao de tratamento
VO, 3x dia,
supressivo com
deitar-se, por 7 dias
duas aplicações
por 5 dias semanais, por
4 a 6 meses
Metronidazol Metronidazol
400mg,
400mg, 5
5 comprimidos,
comprimidos, VO, dose única
VO, dose única (dose total de
(dose total de tratamento 2g)
tratamento 2g), OU
Tricomoníase VO, dose única Metronidaz
OU ol 400mg, 1
Metronidazol comprimido, VO,
250mg 2x dia, por 7 dias
2 comprimidos OU
VO, 2x dia, Metronidazol 250mg,
1 comprimido, VO,
por 7 dias
3x dia, por 7 dias
Índice 84
Tratamento das úlceras genitais
Doença Tratamento
Aciclovir 400mg VO 8/8h por 7-10 dias na primo-infecção

e por 5 dias na recorrência.
Herpes genital Aciclovir 200mg VO 5 vezes ao dia por 7 a 10 dias.
Famciclovir 250mg VO 8/8h por 7 a 10 dias.
Valaciclovir 1g VO 12/12h por 7 a 10 dias.
Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 3 semanas ou até a cura.

Eritromicina 500mg VO 6/6h por 3 semanas ou até a cura.
Donovanose
Sulfametoxazol+trimetoprim 800+160mg VO 12/12h por 3 semanas
ou até a cura.
Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 21 dias

Linfogranuloma
Eritromicina 500mg VO 6/6h por 21 dias
venéreo
Ceftriaxone 1g IM por 10 dias.
Doxiciclina 1g VO DU.
Ciprofloxacino 500mg VO 12/12h por 3 dias.
Cancro mole
Eritromicina 500mg VO 6/6h por 7 dias.
Ceftriaxone 250mg IM DU.
Doença inflamatória pélvica (DIP)
• Dor em hipogástrio e fossas ilíacas.
• Febre.
• Corrimento vaginal purulento.
• Diagnóstico:
• 3 critérios maiores + 1 menor.
• 1 critério elaborado.
Critérios maiores
Dor no hipogástrio
Dor à palpação dos anexos
Dor à mobilização de colo uterino
Índice 85
Critérios menores
Temperatura axilar > 37,5ºC ou > 39,3ºC
Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal
Massa pélvica
Mais de cinco leucócitos por campo de imersão em material de endocérvice
Leucocitose em sangue periférico
Proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação (VHS) elevadas
Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, clamídia ou micoplasmas
Critérios elaborados
Evidência histopatológica de endometrite
Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem
Laparoscopia com evidência de DIP
• Agentes:
• Chlamydia trachomatis.
• Neisseria gonorrhoeae.
• Bactérias facultativas anaeróbias.
• Outros microrganismos.
• Complicações:
• Endometrite.
• Anexite, salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite.
• Abscesso tubo ovariano.
• Infertilidade.
• Tratamento:
• Ambulatorial:
• Cefotaxima 500mg IM dose única + Ceftriaxona 500mg IM dose única +
Doxiciclina 100mg .
• 1 comprimido VO 2xdia por 14 dias.
• Cefotaxima 500mg IM dose única + Doxiciclina 100mg 1 comprimido
VO 2xdia, por 14 dias + Metronidazol 250mg 2 comprimidos VO
2xdia por 14 dias.
Índice 86
• Hospitalar:
• Cefoxitina 2g IV 4xdia, por 14 dias + Doxiciclina 100mg 1 comprimido, VO
2xdia por 14 dias.
• Clindamicina 900mg IV 3xdia por 14 dias + Gentamicina (IV ou IM): dose de
ataque 2mg/kg; dose de manutenção: 3-5 mg/kg/dia por 14 dias.
• Ampicilina/sulbactam 3g IV, 4xdia, por 14 dias + Doxiciclina 100mg 1
comprimido VO 2xdia por 14 dias.
FIQUE POR DENTRO!
A persistente epidemia de sífilis no século XXI
A sífilis é uma das doenças mais antigas de que se tem conhecimento. Há relatos
do século XV do diagnóstico da patologia! Após o advento da penicilina, parecia
que a doença finalmente iria ficar sob controle. E ficou por um tempo… no entanto,
atualmente, vivemos uma explosão de casos de sífilis, uma verdadeira epidemia -
não apenas no Brasil, mas também na Europa e nos Estados Unidos. Os números
atingiram níveis que não eram vistos há mais de 20 anos e deixou autoridades
(incluindo OMS e o Ministério da Saúde Brasileiro) em alerta. Diante do aumento
de casos, no início de 2020 foi publicado um artigo de revisão no New England
Journal of Medicine intitulado The Modern Epidemic of Syphilis.
Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral a pessoas com

infecções sexualmente transmissíveis. Ministério da Saúde; 2020.
Tuddenham S, Ghanem KG. Approach to the patient with genital ulcers.

Uptodate; dec 2020.
Ghanem KG, Ram S, Rice PA. The Modern Epidemic of Syphilis. N Engl J Med;
2020.
Índice 87
Conceitos gerais
Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)
• Diagnóstico:
• Imunoensaio de 3ª ou 4ª geração negativo = não reagente.
• Imunoensaio de 3ª ou 4ª geração positivo → teste molecular (imunoblot,
western blot) → positivo → nova coleta para confirmar → positiva = reagente.
• 2 testes rápidos de fabricantes diferentes positivos.
• Definição de caso de AIDS:

• Candidíase traqueal, esofágica, em brônquios e em pulmões.
• Câncer cervical invasivo.
• Criptococose extrapulmonar.
• Criptosporidíase ou isosporidíase intestinal crônica.
• Histoplasmose disseminada.
• Linfoma primário de sistema nervoso central.
• Linfoma não Hodgkin de células B, imunoblástico e de células grandes ou
pequenas não clivadas.
• Sepse recorrente por Salmonella.
• Reativação de doença de Chagas.
• Citomegalovírus e herpes.
• Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP).
• Pneumocistose (PCP).
• Toxoplasmose.
• Micobacteriose disseminada.
• Terapia antirretroviral (TARV):

• Indicada para todos os pacientes diagnosticados com HIV.
Índice 88
Primeira linha Tenofovir 300mg + lamivudina 300mg + dolutegravir 50mg 1xd
Tenofovir 300mg + lamivudina 300mg + efavirenz 600mg 1xd

Coinfecção Tuberculose
• Coinfecção TB-HIV com CD >50/mm3 ou
HIV sem critérios
neurotuberculose: iniciar RIPE após 8 semanas
de gravidade • Coinfecção TB-HIV com CD4 < 50/mm3: iniciar RIPE
em até 2 semanas
Coinfecção Tuberculose
HIV com critérios
de gravidade:
• CD4 < 100 céls/mm3
• Outra infecção
Tenofovir 300mg + lamivudina 300mg 1xd
oportunista
+ raltegravir 400mg 12/12h
• Internação
hospitalar/doença
grave
• Tuberculose
disseminada
• Efeitos colaterais dos antirretrovirais:
Medicação Classe Efeitos colaterais
Cefaleia
Inibidor da transcriptase reversa
Tenofovir (TDF) Osteoporose
análogo de nucleosídeo.
Nefrotoxicidade
Cefaleia
Inibidor da transcriptase reversa Náuseas e diarreia
Lamivudina (3TC)
análogo de nucleosídeo. Neutropenia
Pancreatite
Insônia
Cefaleia
Dolutegravir (DLG) Inibidor de integrase. Aumento da creatinina sem
redução da taxa de filtração
glomerular.
Inibidor da transcriptase reversa Tonturas, alterações do sono,

Efavirenz (EFZ)
não análogo de nucleosídeo. sonhos vívidos e alucinações.
Raltegravir Inibidor de integrase. Aumento de ALT.
Índice 89
Medicação Classe Efeitos colaterais
Reações de hipersensibilidade
Abacavir (ABC) Usar com cautela em pessoas
análogo de nucleosídeo. com alto risco cardiovascular.
Hiperlactatemia e acidose láctica.

Zidovudina (AZT) Toxicidade hematológica
análogo de nucleosídeo. Lipoatrofia.
Infecções oportunistas
• Pulmonares
• Bacterianas
• Bacilos Gram-negativos .
• (P. aeruginosa, K. pneumoniae).
• Staphylococcus aureus.
• Fúngicas
• Pneumocystis jiroveci.
• Cryptococcus neoformans.
• Histoplasma capsulatum.
• Candida spp.
• Aspergillus spp.
• Micobactérias
• Mycobacterium tuberculosis.
• Complexo Mycobacterium avium .
• Outras micobactérias.
• (Mycobacterium kansasii).
• Vírus
• Citomegalovírus.
• Herpes simples.
• Neurológicas
• Bacterianas
• S. pneumoniae.
• Treponema pallidum.
Índice 90
• Fúngicas
• Mycobacterium tuberculosis
• Vírus
• Vírus JC.
• CMV.
• Herpes simplex.
• Vírus da Varicela Zoster.
• HIV (Complexo Demência Aids).
• Protozoários
• Toxoplasma gondii.
• Trypanossoma cruzi.
• Gastrointestinais
• Fúngicas
• Candida spp.
• Vírus
• Herpes simplex.
• HIV.
• Protozoários
• Cripotosporidio.
• Isospora.
Índice 91
Tratamento
Tratamento das principais infecções oportunistas
Doença Apresentação Tratamento
Casos leves a moderados

(PaO2 ≥ 70mmHg):
Sulfametoxazol-trimetoprim
(SMX-TMP) 15-20mg de TMP/kg/
dia oral a cada seis ou oito
Dispneia, tosse seca e dor horas por 21 dias.
torácica insidiosas.
Casos graves (PaO2 < 70mmHg):
Pneumocistose Hipoxemia e DHL elevado. SMX-TMP 5mg/kg de TMP
endovenosa a cada seis ou oito
Rx ou TC de tórax: vidro fosco horas por 21 dias + corticosteroide.
difuso bilateral.
Alternativa:
Clindamicina 600mg EV
a cada seis ou oito horas +
primaquina 15-30mg VO
uma vez ao dia por 21 dias.
Rifampicina + isoniazida+
pirazinamida + etambutol dose
fixa combinada por 2 meses
seguido de rifampicina
+ isoniazida por 4 meses.
CD4 ≥ 350 cél/mm3: tuberculose Neurotuberculose:

pulmonar típica Rifampicina + isoniazida+
CD4 < 50 – quadro pirazinamida + etambutol dose
fixa combinada por 2 meses
Tuberculose disseminado, grave.
seguido de rifampicina
Febre vespertina, perda + isoniazida por 10 meses.
de peso, astenia,
adinamia, anorexia. Dose fixa combinada:
RIPE 150/75/400/275mg
por comprimido (cp)
20-35 kg: 2 cps
35-50 kg: 3 cps
50-75 kg: 4 cps
> 75 kg: 5 cps
Forma leve a moderada:

Itraconazol 200mg três vezes ao
dia até melhora clínica, seguido
de itraconazol 200mg duas vezes
ao dia por ao menos 12 meses.
CD4 < 100 cél/mm3: forma
disseminada Forma grave:
Histoplasmose
Febre, astenia, perda Anfotericina B lipossomal 3mg/kg/
de peso e adinamia. dia ou anfotericina B desoxicolato
0,7mg a 1mg/kg/dia por pelo
menos duas semanas ou até
melhora clínica seguido de:
itraconazol 200mg duas vezes
ao dia por 12 meses.
Índice 92
Doença Apresentação Tratamento
Sulfadiazina 1.000 a 1.500mg VO

a cada seis horas + pirimetamina
200mg VO no primeiro dia,
seguida de 50 a 75mg/dia VO
Encefalite + ácido folínico 10mg/dia VO
por 6 semanas.
Cefaleia, sinais focais,
convulsões e alterações Alternativas:
de pares cranianos. SMX-TMP na dose de 25mg/kg
Neurotoxoplasmose de SMX duas vezes por dia VO
TC de crânio: lesão ou EV por 6 semanas.
hipoatenuante com realce
anelar e edema peri-lesional, Clindamicina 600mg VO ou EV
mais comum em a cada seis horas + pirimetamina
+ ácido folínico por 6 semanas.
núcleos da base.
Corticosteroides: em caso
de edema cerebral difuso
e/ou efeito de massa.
Anfotericina B 0,7mg/Kg/dia
+ 5-flucitosina 25mg/Kg/dia
por 2 semanas seguido de
fluconazol 400mg a 800mg/dia
por 8 semanas.
CD4 < 100 cél/mm3
Criptococose
Meningite subaguda Obs: Na indisponibilidade
da 5-flucitosina, a alternativa
é utilizar o Fluconazol, na dose
de 800-1200 mg/dia, nas primeiras
2 semanas
Placas esbranquiçadas Oral: Nistatina por 14 dias

removíveis em mucosa
Candidíase em trato oral e esofágica. Casos refratários ou esofágica:
gastrointestinal Fluconazol 200mg VO no primeiro
Odinofagia e disfagia dia e então 100mg VO por dia
por 14 dias.
Trato gastrointestinal:
úlcera profunda e extensa Ganciclovir 5mg/kg a cada
doze horas, por 14 a 21 dias.
Citomegalovirose Retina: escotomas, redução
Foscarnet 60mg/kg a cada oito
da acuidade visual e, horas ou 90mg/ kg a cada
menos frequentemente, 12 horas, por 14 a 21 dias.
perda visual súbita.
Índice 93
TARV na gestante
Gestante vivendo com HIV
Uso atual ou prévio de TARV?
Sim
Solicitar CD4, CV e exames pré-natais
CV indetectável?
Sim Não
Avaliar adesão,
O esquema contém dolutegravir?
interações medicamentosas
e solicitar genotipagem
Sim Não
Avaliar idade
gestacional Manter esquema
< 8 semanas: 8 - 12 semanas: > 12 semanas:

trocar para ATVr pesar risco manter DTG
e benefício
Índice 94
Gestante vivendo com HIV
Uso atual ou prévio de TARV?
Não
Solicitar genotipagem, CD4,

CV e exames pré-natais
Idade gestacional Idade gestacional

< 12 semanas > 12 semanas
Genotipagem sem
mutação para ITRNN? Contraindicação ao DTG?
Sim Não Sim Não
Iniciar TDF + Iniciar TDF + Idade gestacional Iniciar TDF

3TC + EFZ 3TC + ATVr < 28 semanas? + 3TC + DTG
Sim
Iniciar TDF + 3TC

+ RAL
Imagem 1. TARV em gestantes: Fonte: Ministério da Saúde Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para
Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais
Índice 95
FIQUE POR DENTRO!
A era dos inibidores de integrase no tratamento do HIV
Desde os primeiros medicamentos antirretrovirais, a zidovudina, em 1987, a TARV

só se desenvolve e melhora tanto em eficácia quanto em redução de eventos
adversos. Atualmente, a regra é obter carga viral indetectável em até 6 meses
de tratamento, com efeitos colaterais mínimos. Não à toa, observamos um
envelhecimento da população com HIV, com inclusive mudança no perfil de
doenças - há um aumento em doenças relacionadas à aterosclerose e neoplasias
típicas do idoso!
Atualmente, a bola da vez no tratamento são os inibidores de integrase, como o

dolutegravir. Tal medicação já foi incorporada pela OMS e, em 2017, configura
como primeira linha de tratamento pelo Ministério da Saúde. Não há
documentação de resistência a ele e os efeitos colaterais são mínimos!
Para quem acompanha a trajetória da TARV, o desenvolvimento dos inibidores
de integrase foi um grande advento e a perspectiva é termos um tratamento
cada vez melhor.
Ministério da Saúde. PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA
MANEJO DA INFECÇÃO PELO HIV EM ADULTOS; 2018
Sprinz E. Uso de inibidores da integrase como agentes de primeira linha no

tratamento da infecção pelo HIV. The Brazilian Journal of Infectious Diseases;
2016
Kauffmann CA. Esophageal candidiasis in adults. Uptodate; 2021
Índice 96
Conceitos gerais
Neutropenia febril
• Definição:
• Febre >= 37,8ºC.
• Neutrófilos < 500/mm3 ou entre 500 a 1000/mm3 com tendência de queda.
• Exames iniciais:
• Hemograma.
• Ureia/creatinina.
• Radiografia de tórax.
• 2 pares de hemoculturas.
• Urocultura, se sintomas urinários.
• Cultura de qualquer outro potencial sítio de infecção.
• Estratificação de risco - Escore Mascc:
Multinational Association of Support Care in Cancer (MASCC)
Critérios de proteção Pontuação
Sem sintomas ou apenas sintomas leves 5 pontos
Sintomas moderados 3 pontos
Sem Hipotensão (PAS < 90mmHg) 5 pontos
Sem Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) 4 pontos
Tumor sólido ou Neoplasia hematológica sem histórico

4 pontos
de doença fúngica prévia
Ausência de desidratação 3 pontos
Índice 97
Critérios de proteção Pontuação
Febre em paciente ambulatorial (não internado) 3 pontos
Idade < 60 anos 2 pontos
Imagem 1. Escore Mascc. Adaptado de Belesso M, et al..Triagem para o tratamento ambulatorial da neutro-
penia febril. Rev. Bras. Hematol. Hemoter; 2010
• Mascc < 21: paciente de alto risco.
• Mascc >= 21: paciente de baixo risco.
Bactérias:
• E. coli.
• Klebsiella spp.
• Enterobacter spp.
• Pseudomonas aeruginosa.
• Citrobacter spp.
• Acinetobacter spp.
• Stenotrophomonas maltophila.
• S. aureus.
• Staphylococcus coagulase negativo.
• Streptococcus viridans.
• S. pneumoniae.
• S. pyogenes.
• Clostridioides difficile.
Fungos:
• Aspergillus spp.
• Candida spp.
Vírus:
• Herpes vírus.
• Varicela zóster.
• Epstein-barr.
• Influenza e parainfluenza.
• Vírus sincicial respiratório.
• Enterovírus.
Índice 98
Relacionados a neoplasias específicas
• Mieloma múltiplo, leucemia linfocítica crônica e pacientes

esplenectomizados:
• Neisseria meningitidis.
• Capnocytophaga canimorsus .
• Babesia spp..
• Linfomas:
• Listeria monocytogenes.
• Salmonella spp.
• Mycobacterium tuberculosis..
• Leucemia linfocítica aguda, tumores do sistema nervoso central e uso de

altas doses de corticoide:
• Pneumocystis jirovecii.
Tratamento
Fluxograma de tratamento da neutropenia febril
Neutropenia febril diagnosticada
Aplicar o escore de Mascc
Mascc >= 21 Mascc < 21
Iniciar cefepime ou
piperaciclina-tazobactam
Avaliar necessidade
de vancomicina*
Reavaliar em 48 a 72h
e ajustar antimicrobiano Reavaliação em 72h
conforme cultura
Estável Instável
Agente isolado: Considerar outras

Agente não isolado causas de
direcionar terapia
deterioração
Afebril: Febril: investigar

manter antibiótico infecção fúngica
invasiva
Índice 99
Quando indicar vancomicina:
• Instabilidade hemodinâmica.
• Mucosite.
• Infecção de cateter.
• Infecção de partes moles.
• Profilaxia com quinolona prévia.
• Colonização prévia ou hemocultura com isolamento de coco gram positivos.
• Pneumonia documentada.
Tempo de tratamento:
• Foco definido e agente isolado: de acordo com foco e agente.
• Foco indefinido e agente não isolado: no mínimo 7 dias, com 72h estável, afebril
e com PCR em queda.
Neutropenia febril em pediatria
• Definição:
• Febre: 2 ou mais episódios > 37,8ºC ou 1 episódios > 38,5ºC.
• Neutrófilos < 1000/mm3 com perspectiva de queda.
• Antibioticoterapia inicial:
• Cefepime 50mg/kg/dose 8/8h.
• Associar vancomicina 1200 mg/m2/dia 6/6h se evidência de infecção por cocos
gram-positivos.
• Associar amicacina 15mg/kg/dia se instabilidade hemodinâmica.
• Reavaliação:
• Em 48 a 72h: checar culturas e direcionar para agente isolado.
• Se febril:
• Associar metronidazol 30mg/kg/dia 6/6h se diarreia.
• Investigar infecção fúngica invasiva.
• Considerar antivirais se infecção evidente por herpes vírus, citomegalovírus
ou varicela-zóster.
Índice 100
FIQUE POR DENTRO!
Infecção por germes multidroga resistentes

em pacientes com câncer
A prevalência de bactérias multidrogas resistentes (MDR) em pacientes

oncológicos é bastante elevada, por motivos um tanto óbvios: são pacientes
frequentemente hospitalizados, muitas vezes com cateteres e que usam
antibióticos com mais frequência que a população geral.
Nesse cenário, a Pseudomonas aeruginosa configura como uma das principais

bactérias relacionadas à sepse e a mortalidade nos doentes com câncer.
E, em parte, isso parece ter relação com a crescente incidência de resistência aos
antibióticos.
O IRONIC Study, publicado em 2020, avalia os fatores de risco para infecção

por P. aeruginosa MDR e, inclusive, sugere um modelo preditivo clínico para
identificar esses casos. Ainda carece de validação, mas é possível que, no
futuro, tenhamos cada vez mais esse tipo de ferramenta para predizer a chance
de estarmos diante de uma bactéria MDR.
Clínicas - FMUSP. Conduta em imunodeprimidos In: Guia de utilização de anti-
infecciosos e recomendações à assistência à saúde. 7ª ed. São Paulo; 2018-2020.
p. 152 - 157.
Bow E, Wingard JR. Overview of neutropenic fever syndromes. Uptodate; 2021.
Gudiol C, et al.. A clinical predictive model of multidrug resistance in

neutropenic cancer patients with bloodstream infection due to
Pseudomonas aeruginosa (IRONIC study). Antimicrob. Agents Chemother;
2020.
Índice 101
Conceitos gerais
Quadro clínico das principais síndromes febris
• Arboviroses:
Dengue Zika Chikungunya
Picada do
Picada do Picada do mosquito, vertical
Transmissão mosquito, vertical,
mosquito e transfusional
transfusional e sexual
Tempo de
3 a 15 dias 3 a 12 dias 3 a 7 dias
incubação
Alta (>38°C) Baixa (<38°C) com Alta (>38,5°C)

Febre com duração duração de com duração
de 2 a 7 dias 2 a 7 dias de 2 a 4 dias
Presente em Presente em Presente em até 50%

Exantema
30-50% dos casos 90-100% dos casos dos casos
Artralgia leve a
Alterações Artralgia por Artralgia e artrite intensa
moderada de mãos
articulares até 1 semana poliarticular podendo cronificar
e pés pode ocorrer
Outros Cefaleia Conjuntivite não Dor difusa mialgia

sintomas retro-orbital purulenta e cefaleia
Acometimento de
Forma Síndrome de
sistema nervoso, cardiovascular,
Quadros hemorrágica, Guillain-Barré e
renal e manifestações
graves choque e disfunções síndrome de Zika
oculares e dermatológicas
orgânicas graves congênita
graves
NS-1 → Até 5º dia Clínico- epidemiológico Clínico-epidemiológico

e sintomas
RT-PCR → Até 5º dia Isolamento viral Isolamento viral
Diagnóstico de sintomas
Sorologia (IgM e RT-PCR sérica RT-PCR sérica
IgG) → a partir do 6º
dia de sintomas Sorologia IgM Sorologia IgM e IgG
Índice 102
Sinais de alarme e sinais de gravidade da dengue
Dengue com sinais de alarme Dengue grave
Dor abdominal intensa e contínua

Choque: taquicardia, hipotensão,
extremidades frias, tempo de
Vômitos persistentes
enchimento capilar lentificado
e oligúria
Hepatoesplenomegalia dolorosa
Sonolência ou irritação
Sangramento grave de trato

Sangramentos de mucosas gastrointestinal ou sistema
nervoso central
Ascite, derrame pleural e derrame pericárdico
Hipotensão postural Comprometimento grave de órgãos:

insuficiência renal, hepática,
Aumento do hematócrito pulmonar, cardíaca ou neurológica
Febre amarela
• Incubação de 3 a 6 dias, até 10 dias.
• Febre moderada de início abrupto, cefaleia, mal estar e tontura.
• Formas moderadas: náuseas, vômitos, bradicardia, sinal de Faget e icterícia
leve.
• Formas graves: disfunção orgânica - icterícia, hemorragias, albuminúria,
insuficiência renal, alterações cardíacas, DHE e comprometimento do SNC.
• Diagnóstico:
• MAC Elisa para detecção de IgM após o 5º dia.
• RT-PCR.
Malária
• Incubação de 7 a 14 dias até vários meses.
• Febre alta diária com duração de 6 a 12 horas, calafrios e sudorese.
• Cefaleia, mialgia, náuseas e vômitos.
• Hepatoesplenomegalia e elevação de transaminases.
• Malária grave: prostração, alteração do nível de consciência, dispnéia,
convulsões, hipotensão ou choque, edema pulmonar, hemorragias,
hemoglobinúria, hiperpirexia e oligúria.
• Hematoma ou ruptura esplênica.
Índice 103
• Diagnóstico: exame da gota espessa ou teste rápido.
Leptospirose
• Vetor: roedores.
• Quadro Clínico
• Fase aguda:
• Dura de 4-7 dias.
• Alta bacteremia e poucos anticorpos: sorologia negativa.
• Febre Alta, mialgia (panturrilhas), diarreia, artralgia, conjuntivite.
• Fase imune (Síndrome de Weil):

• Dura de 4-30 dias.
• Hemorragia + icterícia + insuficiência renal.
• Diagnóstico
• Clínico/Epidemiológico.
• Laboratorial: exame direto, cultura (fase aguda) ou sorologia Elisa IgM

(fase imune).
Agentes etiológicos das principais síndromes febris
Dengue DENV-1, 2, 3 e 4
Zika ZIKAV
Chikungunya CHIKV
Febre amarela Vírus da febre amarela
Plasmodium falciparum: casos graves

Plasmodium vivax
Malária
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale: sem registro de casos no Brasil
Leptospirose Leptospira interrogans
Índice 104
Tratamento
Tratamento das principais síndromes febris
Doença Tratamento
Dengue Ver tabela Manejo da dengue abaixo
Zika Suporte
Chikungunya Suporte
Febre amarela Suporte
Plasmodium vivax não complicada:

Cloroquina 25mg/kg por 3 dias + Primaquina 15 - 30mg/dia:
esquema curto em áreas endêmicas (7 dias)
ou esquema longo (14 dias).
Plasmodium falciparum não complicada:

Artesunato 100 mg + mefloquina 200mg por 3 dias
+ primaquina 15 - 45 mg dose única.
Quinina 750 - 2000mg/dia + doxiciclina 100 - 200mg/dia

+ primaquina 15 - 45 mg dose única.
Malária Plasmodium falciparum ou vivax complicada:

Artesunato 2,4 mg/kg (dose de ataque) IV seguido de 1,2mg/kg
após 12 e 24 horas da dose de ataque. Em seguida, manter uma
dose diária de 1,2 mg/kg durante 6 dias + Clindamicina
20mg/kg/dia, dividida em 3 doses diárias por 7 dias.
Artemether 3,2 mg/kg (dose de ataque) IM, após 24 horas aplicar

1,6 mg/kg por dia, durante mais 4 dias + Clindamicina
20mg/kg/dia, dividida em 3 doses diárias por 7 dias.
Quinina 20mg/kg IV seguido de 10mg/kg 8/8h VO por 7 dias +

Clindamicina 20mg/kg/dia, dividida em 3 doses diárias por 7 dias.
Casos leves:
Adultos: amoxicilina 500mg VO 8/8h por 5 a 7 dias
OU doxiciclina 100mg VO 12/12h por 5 a 7 dias.
Crianças: amoxicilina 50mg/kg/dia VO 8/8h por 5 a 7 dias.
Casos graves:
Adultos: penicilina G Cristalina 1.5 milhões UI IV 6/6 horas OU
Leptospirose
ampicilina 1 g IV 6/6h OU ceftriaxona 1 a 2 g IV 24/24h OU
Cefotaxima 1 g IV, 6/6h.
Crianças: penicilina cristalina 50 a 100.000 U/kg/dia IV em quatro

ou seis doses OU ampicilina 50-100 mg/kg/dia IV dividido em
quatro doses OU ceftriaxona 80-100 mg/kg/dia em uma ou duas
doses OU Cefotaxima 50-100 mg/kg/dia em duas a quatro doses.
Índice 105
Manejo da dengue
Classificação de risco Tratamento
Sem sinais de alarme, 1. Manejo ambulatorial

sem comorbidades, 2. Não há necessidade de coleta de exames laboratoriais
A sem condições clínicas 3. Hidratação oral 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com salina e 2/3
especiais e não é grupo com soluções caseiras
de risco 4. Sintomáticos: paracetamol ou dipirona
1. Solicitar hemograma completo e manter o paciente

Sem sinais de alarme em observação até o resultado
com petéquias ou 2. Sintomáticos e hidratação oral conforme o grupo A
B prova do laço positiva até o resultado
ou condições clínicas 3. Conforme hematócrito (Ht):
especiais • Ht normal: manejar como grupo A
• Ht hemoconcentrado: manejar como grupo C
1. Internação mínima por 48h

2. Exames complementares obrigatórios: hemograma,
albumina e transaminases
3. Outros exames: Raio-x de tórax, ultrassom de abdome,
ureia, creatinina, eletrólitos e gasometria
4. Fase de expansão: hidratação venosa com 10 ml/kg de
soro fisiológico na 1ª hora e mais 20 ml/kg até a 2ª hora,
Dengue com sinais quando deve ser avaliado o Ht, sinais vitais e diurese
C
de alarme • Melhora clínica: iniciar fase de manutenção
• Sem melhora clínica: repetir expansão até 3 vezes
5. Fase de manutenção:
• Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas, se melhora,
proceder para a segunda fase
• Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com soro
fisiológico e 2/3 com soro glicosado
1. Internação em leito de UTI por no mínimo 48h

2. Exames complementares: semelhantes ao grupo C
3. Hidratação venosa com solução salina 20 ml/kg em 20
minutos até 3 vezes, reavaliando a cada 15-20 minutos.
Após duas horas, checar o Ht
• Melhora clínica: manejar como grupo C
• Sem melhora clínica:
D Dengue grave • Expansão com albumina 0,5 – 1,0 g/kg se Ht em
ascensão
• Transfusão de concentrado de hemáceas se
hemorragia
• Plasma fresco congelado 10 ml/kg, vitamina K
endovenosa e crioprecipitado se coagulopatia
• Transfusão de plaquetas se sangramento
incontrolável na presença de plaquetopenia
e INR > 1,5
Índice 106
Outras causas de síndrome febril
• Síndrome febril:
• Enteroviroses.
• Influenza e outras viroses respiratórias.
• Febre tifóide.
• Síndrome exantemática febril:

• Rubéola.
• Sarampo.
• Escarlatina.
• Eritema infeccioso.
• Parvovirose.
• CMV.
• Farmacodermias.
• Doença de Kawasaki.
• Síndrome hemorrágica febril:

• Hantavirose.
• Riquetsioses.
• Púrpuras.
• Síndrome dolorosa abdominal:

• Apendicite.
• Obstrução intestinal.
• Abdome agudo.
• Síndrome do choque:
• Meningococcemia.
• Sepse.
• Meningite por influenza B.
• Choque tóxico.
• Miocardites.
• Síndrome meníngea:
• Meningites.
• Encefalites.
Índice 107
FIQUE POR DENTRO!
Arboviroses no Brasil
Desde os primeiros relatos de dengue no Brasil, em 1986, as arboviroses

sempre estão entre as preocupações dos órgãos de saúde. A febre amarela é
provavelmente a mais antiga delas, com relatos do século IX e epidemia recente,
em 2018, gerando novamente preocupação com a possibilidade de urbanização
da doença.
Em 2017, as epidemias de Zika e Chikungunya foram as da vez, chegando ao

país com força e rapidamente acometendo todo o território nacional. A febre de
Oropouche, arbovirose presente em outros países da América Latina, como a
Venezuela, já tem relatos de casos no Brasil, inclusive deste ano no Piauí, sendo a
nova candidata a epidemia.
O clima do nosso país certamente propicia o crescimento das arboviroses, que,

por definição, são transmitidas por mosquitos. O lado bom é que as medidas
de prevenção para elas são semelhantes: evitar a formação dos reservatórios de
mosquitos.
Ministério da Saúde. Guia prático de tratamento de malária no Brasil. 2010
Ministério da Saúde. Vírus Zika no Brasil: a resposta do SUS. 2017
Ministério da Saúde. Chikungunya: manejo clínico. 2017
Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico. 2016
Ministério da Saúde. Leptospirose: diagnóstico e manejo clínico. 2014
Índice 108
109
Conceitos gerais
Quadro clínico
Tem amplo espectro de apresentação. Vai desde infecções assintomáticas a

síndrome respiratória aguda grave com necessidade de ventilação mecânica,
passando por quadro de síndrome gripal clássica.
• Síndrome gripal: quadro respiratório agudo caracterizado por pelo

menos 2 de:
• Febre .
• Calafrios.
• Odinofagia.
• Cefaleia.
• Tosse.
• Coriza.
• Distúrbios olfativos.
• Distúrbios gustativos.
• Síndrome respiratória aguda grave: indivíduo com síndrome gripal que

apresenta 1 ou mais de:
• Dispneia/desconforto respiratório.
• Pressão persistente no tórax.
• Saturação menor que 95% em ar ambiente.
• Coloração azulada dos lábios ou rosto.
• Crianças: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal,
desidratação e inapetência.
• Outras manifestações relatadas:

• Maior risco de eventos tromboembólicos.
• Lesões cutâneas (rash, urticária, livedo…)
• Diarreia, vômitos, dor abdominal.
• Arritmias, miocardite, isquemia.
• Nefrite, IRA.
• Encefalopatia, cefaleia, vertigem.
Índice 110
Diagnóstico
• RT PCR:
• Swab de nasofaringe, swab combinado nasal e orofaríngeo ou aspirado
traqueal (IOT).
• Coleta no 3º ao 5º dia de sintoma.
• Sensibilidade 86% e especificidade 96% (dados de trabalho brasileiro de
Floriano I et al.)
• Sorologia (IgG e IgM)

• Coleta após 10 dias de sintomas.
• Sensibilidade e especificidade (dados de trabalho brasileiro de Castro R et
al.):
• IgM: sensibilidade 82% e especificidade 97%.
• IgG: sensibilidade 97% e especificidade 98%.
• Teste rápido:
• Sensibilidade 72 - 81%, segundo dados de Gremmels H, et al.
• Exames complementares:
• TC de tórax:
• Infiltrado em vidro fosco bilateral e difuso.
• Espessamento septal.
• Broncograma aéreo.
Imagem 1. Tomografia de tórax de um paciente com COVID-19 - retirada da aula PSMedway Síndrome
Gripal
Índice 111
• Exames laboratoriais:
• Aumento de PCR e DHL.
• Aumento de transaminases.
• Linfopenia e trombocitopenia.
• Coagulopatia: alargamento de TP e TTPa e aumento do D-dímero.
• Albumina baixa.
Sobre o vírus
O SARS-CoV-2 é um vírus de RNA resultante de uma mutação do antigo

coronavírus.
• Transmissão:
• Via respiratória, podendo ocorrer por aerossol e raramente em superfícies.
• Inicia-se 2 a 3 dias antes do início dos sintomas e permanece por cerca de 10
dias.
• Assintomáticos também transmitem o vírus.
• Mutações (até a data da publicação do texto):

• Variante sendo monitorada (VBM): variantes das quais se têm registro
• Alfa
• Beta
• Gama
• Epsilon
• Eta
• Iota
• Kappa
• Mu
• Zeta
• Variante de preocupação (VOC): variantes de maior circulação no momento
• Delta
• Omicron
Tratamento
A base do tratamento é suporte de acordo com a disfunção: renal, hemodinâmica
e, principalmente, respiratória. Para casos leves, baseia-se em sintomáticos.
Terapias específicas para COVID-19 (o que temos de

evidência até a conclusão deste texto):
Índice 112
Não há evidência de benefício em mortalidade da
Anticoagulantes
anticoagulação profilática versus terapêutica até o momento.
Não reduz mortalidade, não reduz tempo de sintomas e não

Azitromicina
reduz evolução para ventilação mecânica.
Provavelmente reduz a mortalidade e o tempo de sintomas.

Baricitinib
Ainda carece de estudos para indicação formal.
Provavelmente não reduz a mortalidade, ventilação mecânica

Colchicina ou tempo de sintomas. Pode haver benefício em casos leves,
porém carece de evidência. Não é indicada até o momento.
Reduz mortalidade e provavelmente reduz evolução para

ventilação mecânica em pacientes com COVID-19 grave -
indicado para pacientes com hipoxemia apenas.
Corticosteróides Esquema sugerido:
Dexametasona 6mg/dia VO ou IV por 10 dias (preferencial).
Hidrocortisona 50mg IV 6/6h por 10 dias.
Metilprednisolona 40mg/dia IV por 10 dias.
Hidroxicloroquina Não reduz mortalidade, tempo de sintomas, hospitalizações

e cloroquina e evolução para ventilação mecânica. Não é indicada.
Não reduz mortalidade, tempo de sintomas, hospitalizações

Ivermectina
e evolução para ventilação mecânica. Não é indicada.

Lopinavir-ritonavir
e evolução para ventilação mecânica. Não é indicado.

Nitazoxamida
e evolução para ventilação mecânica. Não é indicada.

Plasma convalescente e evolução para ventilação mecânica.
Relacionado a eventos adversos graves.
Não reduz mortalidade, porém pode reduzir tempo de

sintomas. O benefício é maior se iniciado no início da doença
Remdesevir
(até 10 dias de sintomas) e para pacientes hospitalizados e/ou
que necessitam de oxigênio.
Pode reduzir a necessidade de ventilação mecânica. Não reduz

Sarilumab
mortalidade. Ainda carece de estudos para indicação formal.
Reduz mortalidade e necessidade de ventilação mecânica.

Tocilizumab Indicado para pacientes com doença grave
e necessidade de oxigênio.
Pode reduzir o tempo de sintomas. Ainda carece

Tofacitinib
de estudos para indicação formal.
Índice 113
Uso de antibióticos para COVID-19
Por tratar-se de infecção viral não há indicação de antibiótico para tratamento

da COVID-19. Não há evidência de benefício de macrolídeos. O uso de antibióticos
fica reservado para casos de infecção bacteriana secundária comprovada ou com
alta suspeita clínica. Menos de 5% dos doentes internados com COVID-19 têm
infecção bacteriana associada.
FIQUE POR DENTRO!
Uso de IECA e BRA como fator de risco para COVID-19?
Em maio de 2020 foi publicado um estudo no New England Journal of Medicine

sobre uma possível associação entre o uso de bloqueadores do sistema renina-
angiotensina-aldosterona e maior risco para COVID-19. O estudo é observacional
de caso-controle e ficou conhecido por revelar clássico viés de confusão (sempre
um risco em estudos observacionais, daí a necessidade de ter muito cuidado): na
realidade, quem usa IECA ou BRA é habitualmente hipertenso, idoso e possui mais
comorbidades. Por isso, esses indivíduos são de maior risco, não pela medicação
em si!
Castro R et al.. COVID-19: a meta-analysis of diagnostic test accuracy of
commercial assays registered in Brazil. Braz J Infect Dis; 2020
Gremmels H, et al.. Real-life validation of the Panbio™ COVID-19 antigen rapid

test (Abbott) in community-dwelling subjects with symptoms of potential
SARS-CoV-2 infection. EClinicalMedicine; 2020.
Floriano I, et al.. Accuracy of the Polymerase Chain Reaction (PCR) test in the
diagnosis of acute respiratory syndrome due to coronavirus: a systematic
review and meta-analysis. Rev Assoc Med Bras; 2020.
Wiersinga WJ, et al.. Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment

of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) A Review. JAMA; 2020.
Gandhi RT, Lynch JB, del Rio C. Mild or Moderate Covid-19. N Engl J Med; 2020.
Centers for Disease Control and Prevention. SARS-CoV-2 Variant Classifications
Índice 114
and Definitions. Updated Dec. 1, 2021
Pan American Health Organization: World Health Organization. Ongoing Living

Update of COVID-19 Therapeutic Options: Summary of Evidence. Dec. 14, 2021
National Institutes of Health. Therapeutic Management of Hospitalized Adults

With COVID-19. Updated December 16, 2021
Mancia G, et al.. Renin–Angiotensin–Aldosterone System Blockers and the Risk

of Covid-19. N Engl J Med; 2020
Conceitos gerais
Quadro clínico
Quadro respiratório com comprometimento de vias aéreas superiores (rinorreia,

tosse, odinofagia e disfonia) associado a febre e ao menos um sinal de
comprometimento sistêmico (mal estar, mialgia, cefaleia e calafrios).
Complicações
• Pneumonia primária por influenza ou bacteriana secundária.
• Sinusite.
• Otite.
• Desidratação.
• Descompensação de comorbidades.
Sinais de gravidade
• Dispneia, taquipneia ou hipoxemia (SatO2 <95%).

• Febre por mais de 3 dias ou retorno da febre após 48h afebril.
• Confusão mental ou sonolência.
Índice 115
• Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg e/ou PAD < 60 mmHg).
• Débito urinário < 400 ml em 24h e/ou aumento de creatinina > 2 mg/dL.
• Miosite com CPK > 2 a 3 vezes o limite superior da normalidade.
• Exacerbação de doença de base.
• Desidratação.
• Exacerbação do quadro gastrointestinal em crianças.
Fatores de risco para evolução grave
• Idade < 5 anos ou > 60 anos.

• Gestantes.
• Comorbidades: diabetes, doença pulmonar crônica, cardiopatia e doenças
neuromusculares.
• Imunocomprometidos.
• Obesidade (IMC > 40 kg/m2).
Diagnóstico
• Clínico-epidemiológico.
• Isolamento viral por RT-PCR:

• Amostra (swab) de nasofaringe nos primeiros 3 dias de sintomas.
• Sensibilidade e especificidades > 99%.
• Cultura viral:
• Especificidade > 95%.
• Capaz de avaliar susceptibilidade às medicações.
• Teste rápido de antígeno:

• Detecta influenza A e B.
• Sensibilidade 50-70% e valor preditivo negativo 96%.
• Teste rápido molecular:

• Sensibilidade 66-100% e especificidade > 99%.
Sobre o vírus Influenza
• Vírus de RNA sazonal com potencial epidêmico e tropismo pelo epitélio do trato
respiratório.
• Reservatórios animais: aves, porcos, vacas.
Índice 116
• Causam infecção em humanos:
• Influenza A:
• H1N1: responsável pela pandemia de 2009 e pela Gripe Espanhola (1918).
• H3N2: junto com o H1N1, é o principal vírus em circulação atualmente,
responsável pelo surto de influenza em 2022 em alguns estados do Brasil.
• H2N2: circulação no século XX, responsável pela pandemia de 1957.
• Influenza B: restrito a humanos, sem reservatório animal.
• Influenza C: sintomas leves em humanos.
• Influenza D: isolado em porcos e vacas.
• Transmissão: respiratória por gotículas.
Tratamento
Antivirais
• Indicações:
• Gestantes e puérperas até 2 semanas do parto.
• Crianças < 5 anos e adultos > 60 anos.
• População indígena aldeada ou de difícil acesso.
• Menores de 19 anos em uso crônico de AAS.
• Pneumopatas, nefropatas, cardiopatas, vasculopatas, hepatopatas,
portadores de tuberculose e doenças neuromusculares.
• Obesos (IMC >=40 kg/m2).
• Imunocomprometidos.
• Qualquer indivíduo com sinais de agravamento.
Maior benefício nas primeiras 48h de sintomas.
Droga Dose
Adulto 75mg VO 12/12h por 5 dias
Criança maior de 1 ano:

• ≤15 kg 30mg 12/12h por 5 dias
• > 15 kg a 23kg 45 mg 12/12h por 5 dias
• > 23 kg a 40kg 60 mg 12/12h por 5 dias
• > 40 kg 75mg 12/12h por 5 dias
Criança menor de 1 ano de idade:

Oseltamivir
• 0 a 8 meses 3mg/Kg 12/12h por 5 dias
• 9 a 11 meses 3,5mg/kg 12/12h por 5 dias
Ajuste para função renal:

• Clearance >60-90ml/min: 75mg 12/12h
• Clearance >30-60ml/min: 30mg 12/12h
• Clearance >10-30ml/min: 30mg 1 vez ao dia
• Pacientes em hemodiálise: 30 mg após cada
sessão de hemodiálise
Adulto 10 mg: duas inalações de 5 mg 12/12h por 5 dias

Zanamivir
Criança ≥ 7 anos 10 mg: duas inalações de 5 mg 12/12h por 5 dias
Índice 117
Vacinação
Anual, baseada na população viral mais prevalente no ano anterior

• Trivalente (única disponível no SUS): 2 cepas de Influenza A e 1 de Influenza B.
• Quadrivalente: 2 cepas de Influenza A e 1 de Influenza B.
Disponível no SUS para:

• Profissionais de saúde.
• Gestantes e puérperas.
• Indivíduos com > 55 anos.
• Indígenas.
• Professores e profissionais de escolas.
• População privada de liberdade e carcereiros.
• Portadores de doenças crônicas.
• Crianças dos 6 meses a 6 anos.
FIQUE POR DENTRO!
Influenza versus COVID-19
Com o início da pandemia de COVID-19 houve queda abrupta das notificações

de caso de influenza. Seria o desaparecimento da doença? Tudo indica que
não, dado o surto no Brasil no final de 2021 de Influenza B H3N2. Segundo os
dados epidemiológicos, na realidade, contribuiu para a redução dos casos o
distanciamento social e uso de máscaras. Além disso, ambas as doenças têm
sintomas muito semelhantes, sendo difícil distingui-las clinicamente. Por fim,
houve uma provável subnotificação dos casos de influenza no período mais
crítico da pandemia. Com o relaxamento das medidas de distanciamento e da
adesão ao uso de máscara, vemos os casos de influenza ressurgirem.
Krammer F, et al.. Influenza: Nature Reviews Disease Primers. Nature; 2018
Ministério da Saúde. Protocolo de tratamento de Influenza. 2017
Índice 118
119
Conceitos gerais
Pneumonia adquirida no hospital
• Definição: pneumonia que ocorre após 48 horas de internação hospitalar.
• Diagnóstico:
• Novo infiltrado pulmonar ao raio-x associado a ao menos 2 de 3: febre, escarro
purulento, leucocitose e dessaturação.
• Cultura de secreção traqueal: baixa sensibilidade (48%) e valor preditivo
positivo (81%).
• Hemocultura: coletar 2 pares de hemocultura.
Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM)
• Definição: pneumonia que se desenvolve após 48 horas de intubação

endotraqueal.
• Diagnóstico:
• Novo infiltrado pulmonar ao raio-x associado a ao menos 2 de 3: febre, escarro
purulento, leucocitose e dessaturação.
• Coletar cultura de secreção traqueal e 2 pares de hemoculturas.
Traqueobronquite associada à ventilação mecânica (TAVM)
• Definição: traqueobronquite que se desenvolve após 48 horas de intubação

endotraqueal.
• Diagnóstico:
• Sinais de infecção respiratória e/ou piora dos parâmetros ventilatórios, sem a
ocorrência de novo infiltrado pulmonar ao raio-x.
Índice 120
Patógenos comumente relacionados
• Micro-organismo hospitalares, de acordo com a flora de cada hospital,

sendo comumente polimicrobiana:
• Escherichia coli
• Klebsiella pneumoniae
• Enterobacter spp
• Pseudomonas aeruginosa
• Acinetobacter spp
• Staphylococcus aureus (incluindo MRSA)
• Streptococcus spp
• Germes multidroga resistentes (MDR) são frequentes, tendo como fatores

de risco:
• Uso de antibiótico endovenoso nos últimos 90 dias.
• Choque séptico no contexto da PAVM.
• ARDS no contexto da PAVM.
• 5 ou mais dias de hospitalização precedendo a PAVM.
• Terapia substitutiva renal precedendo a PAVM.
Tratamento
Tratamento empírico sugerido
O tratamento, sempre que possível, deve ser direcionado por culturas e pela
flora de cada instituição, e discutido com a Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH) local.
Piperacilina-tazobactam 4,5g IV 6/6 horas
Esquema sugerido Cefepime 2g IV 8/8 horas
Levofloxacino 750mg IV 1 vez ao dia
Índice 121
Se algum dos fatores de risco para MDR citados anteriormente:
Um dos seguintes antibióticos:

• Piperacilina-tazobactam 4,5g IV 6/6 horas
• Cefepime 2g IV 8/8 horas
• Ceftazidime 2g IV 8/8 horas
• Imipenem 500mg IV 6/6 horas
• Meropenem 1 g IV 8/8 horas
• Aztreonam 2 g IV 8/8 horas
Cobertura para MDR Mais um dos seguintes:

• Amicacina 15 to 20 mg/kg IV 1 vez ao dia
• Gentamicina 5 to 7 mg/kg IV 1 vez ao dia
• Tobramicina 5 to 7 mg/kg IV 1 x ao dia
• Levofloxacina 750mg IV 1 vez ao dia se alta probabilidade
de Legionella
Mais um dos seguintes se suspeita de MRSA:

• Linezolida 600mg IV 12/12 horas
• Vancomicina 20 to 35 mg/kg de ataque seguido de 15 to
20mg/kg a cada 8 a 12 horas, monitorando vancocinemia
Quando tratar TAVM?
Não há consenso na literatura, porém o uso de antibiótico adequado (guiado por

culturas e flora hospitalar) foi associado a menor risco de evolução para PAVM.
Individualizar a indicação de tratamento: alta concentração de bactérias na

cultura de secreção traqueal e presença de sinais sistêmicos de infecção se
associam a maior risco de evolução para PAVM e antibioticoterapia deve ser
considerada.
Profilaxia de PAVM
• despertar diário e manejar paciente sem sedação, se possível;

• extubação e desmame de ventilação mecânica precoces;
• deambulação e mobilização precoce, quando possível;
• trocar circuito do ventilador apenas se resíduo sólido visível ou mal
funcionamento;
• cabeceira elevada a 30-45º;
• higiene oral com clorexidine;
• tubos endotraqueais revestidos em prata;
• profilaxia de úlcera de estresse apenas se indicação;
• manter a nutrição por via enteral (oral ou por sonda).
Índice 122
FIQUE POR DENTRO!
Tempo de tratamento na PAVM
A tendência a encurtar o tempo de antibiótico não é novidade por aqui. Assim

como em outras patologias abordadas no nosso guia, a PAVM não poderia ficar de
fora! Uma grande metanálise da Cochrane publicada em 2015 comparou tempo
reduzido de tratamento (7-8 dias) com tempo prolongado (10-15 dias).
O resultado foi redução da recorrência de PAVM por germes MDR e mais dias
livres de antibiótico, sem diferença na mortalidade, falência terapêutica, tempo
de ventilação mecânica e tempo de hospitalização. Ou seja, a estratégia é válida
e bem indicada!
No entanto, nesse caso, há exceção: no subgrupo dos bacilos gram-negativos não

fermentadores (P. aeruginosa e A. baumannii) o tempo reduzido de tratamento
associou-se a maior recorrência. Portanto, nesses casos, podemos considerar a
terapia prolongada. No mais, seguindo a tendência atual, é indicado tempo mais
curto de antibiótico, sempre guiado por cultura e avaliando dia a dia a necessidade
de escalonar ou descalonar.
Klompas M. Epidemiology, pathogenesis, microbiology,

and diagnosis of hospital-acquired and ventilator-
associated pneumonia in adults. Uptodate; 2021
Klompas M. Treatment of hospital-acquired and ventilator-associated

pneumonia in adults. Uptodate; 2021
Klompas M. Risk factors and prevention of hospital-acquired and ventilator-

associated pneumonia in adult. Uptodate; 2021
Pugh R, Grant C, Cooke RD, Dempsey G. Short-course versus prolonged-course

antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults.
Cochrane Database Syst Rev; 2015
Martin-Loeches I. Incidence and prognosis of ventilator-associated

tracheobronchitis (TAVeM): a multicentre, prospective, observational study.
Lancet Respir Med; 2015
Índice 123
Conceitos gerais
Infecção relacionada a cateter
• Tipos de cateteres:
• Curta permanência: cateter não tunelizado e não implantado, originalmente
destinado a terapias venosas de curta duração - cateter venoso central e
Shilley.
• Longa permanência: cateteres tunelizados e totalmente implantados -
Permcath e Port of Cath.
• Infecção de óstio de cateter:
• Suspeita: secreção purulenta no óstio do cateter ou sinais de celulite;
até 2 cm do local de saída do cateter.
• Propedêutica:
• Curta permanência: retirar cateter, mandar ponta para cultura e colher
2 pares de hemocultura de sangue periférico.
• Longa permanência: colher 2 pares de hemocultura (ao menos 1 par
periférico) e considerar cultura de amostra da secreção pericateter.
• Diagnóstico: cultura de secreção de óstio ou de ponta de cateter positiva +
hemoculturas negativas.
• Dica: geralmente apresenta menor gravidade e pode responder a cuidados
locais com curativo e antibiótico tópico.
• Tunelite:
• Suspeita: eritema, edema ou dor que se estende por mais de 2 cm no
trajeto do túnel do cateter, a partir do óstio.
• Propedêutica: retirar cateter, enviar ponta para cultura e, se houver
coleção drenável, colher material e enviar para cultura. Colher um par de
hemocultura de sangue periférico.
hemoculturas negativas.
• Dica: geralmente não responde bem a antibioticoterapia sistêmica isolada,
sendo necessário a retirada do cateter.
Índice 124
• Infecção de corrente sanguínea (ICS) relacionada a cateter:
• Suspeita: episódio febril agudo, com ou sem sinais de infecção do óstio e/ou
tunelite associada.
• Propedêutica:
• Curta permanência: retirar cateter, mandar ponta para cultura e colher 2
pares de hemocultura de sangue periférico.
• Longa permanência: colher 2 pares de hemocultura (ao menos 1 par
periférico) e cultura de amostra da secreção pericateter.
hemoculturas.
• E se houver crescimento de micro-organismo na cultura periférica E no

cateter? É uma infecção de corrente sanguínea ou infecção relacionada ao
cateter?
• Se a cultura do cateter positivar em > 2h antes da periférica, a origem da
infecção é do cateter.
Agentes envolvidos
• Bacilos gram-negativos
• Cocos gram-positivos
• S. aureus
• Staphylococcus coagulase negativo
• Fungos
• Candida spp.
Tratamento
O que fazer com o cateter?
• Cateter de curta permanência: RETIRAR CATETER e iniciar terapia

antimicrobiana sistêmica.
• Cateter de longa permanência:

• Retirar cateter se:
• Infecção do túnel (tunelite) ou bolsa.
• Tromboflebite séptica, osteomielite e endocardite.
• Choque séptico e/ou disfunção orgânica.
• Crescimento de Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Candida spp. ou bactérias MDR na cultura.
Índice 125
• Persistência de febre ou sinais de infecção sistêmica por 48 a 72 horas de
antibióticos.
• Nos demais casos, o cateter pode ser mantido, sendo introduzido

antimicrobiano guiado por culturas + lockterapia.
Esquema antimicrobiano empírico (guiado pelo Gram)
Gram Antimicrobiano Tempo de tratamento
S. aureus: 14 dias da primeira

hemocultura negativa.
Vancomicina 15 a 20mg/kg IV
Gram-positivo S. coagulase negativo:
a cada 8 a 12 horas
7 dias.
Enterococcus: 7 dias .
Se instabilidade hemodinâmica,
febre alta ou neutropenia, cobrir
Pseudomonas aeruginosa: 7 a depender do patógeno, sítio,
gravidade da infecção
Bacilos • Ceftazidima 2 g 8/8h e resposta clínica.
gram-negativos • Cefepime 2 g IV 8/8h
• Piperacilina-tazobactam 7 dias para infecções por
• 4.5g IV 6/6h Enterobacteriaceae não complicada.
• Imipenem 500mg IV 6/6h
• Meropenem 1g IV 8/8h
Lockterapia
• Como funciona: combinação de antibiótico + heparina administrados ao
fim da utilização do cateter (em sessão de hemodiálise, habitualmente), no
fechamento do dispositivo.
• Objetivo: matar as bactérias presentes nos biofilmes aderidos ao lúmen do

cateter, eliminando a fonte de bacteremia sem a remoção do cateter.
• Esquemas propostos:
• Vancomicina 1g em 100mL de solução salina OU
• Ceftazidima 1g em 50mL de solução salina OU
• Cefazolina 2g em 100mL de solução salina E
• Heparina 100 unidades/mL no cateteres totalmente implantados e 5000
unidades/mL nos cateteres de hemodiálise.
Índice 126
FIQUE POR DENTRO!
Tempo de tratamento curto para ICS
Novamente, vamos discutir tempo de tratamento por aqui - reforçando as

novidades sobre o tema e a tendência de utilizarmos esquemas mais curtos.
Dessa vez, um trial publicado em 2018 (o BALANCE trial) comparou 7 dias de
tratamento com 14 dias de tratamento.
O desfecho primário era adesão ao tratamento e o desfecho secundário incluía

mortalidade hospitalar em UTI, recorrência de bacteremia, tempo de internação,
ventilação mecânica e uso de vasopressor, dias sem antibióticos, infecção por
Clostridioides difficile, eventos adversos e infecção secundária por germes MDR.
A conclusão foi que a terapia curta implica em melhor aderência e está bem
indicado! No entanto, isso não vale para infecção por S aureus. Nesses casos,
estudos mostraram que a terapia por 14 dias ainda é superior à terapia curta.
Allon M, Sexton DJ. Tunneled hemodialysis catheter-related bloodstream

infection (CRBSI): Management and prevention. Uptodate; 2021
Calderwood MS. Intravascular non-hemodialysis catheter-related infection:

Treatment. Uptodate; 2021
Ceftriaxone: Drug information. Uptodate; acesso em jan 2022
Ceftazidima: Drug information. Uptodate; acesso em jan 2022
Cefepime: Drug information. Uptodate; acesso em jan 2022
Piperacilin and tazobactam: Drug information. Uptodate; acesso em jan 2022
Imipenem and cilastatin: Drug information. Uptodate; acesso em jan 2022
Meropenem: Drug information. Uptodate; acesso em jan 2022
Daneman N, et al 7 versus 14 days of antibiotic treatment for critically ill

patients with bloodstream infection: a pilot randomized clinical trial. Trials; 2018.
Índice 127
Conceitos gerais
Infecção de trato urinário associada a cateter
• Definição: infecção de trato urinário relacionada ao uso de cateteres vesicais

(cateter uretral ou suprapúbico) seja uso atual ou nas últimas 48 horas.
• Uso de cateteres vesicais.
• Sexo feminino.
• Diabetes mellitus.
• Colonização bacteriana no saco coletor.
• Higiene inapropriada do dispositivo.
• Febre.
• Dor suprapúbica ou em flanco.
• Obstrução ao cateter.
• Sinais sistêmicos não explicados por outras condições, como alteração do
estado mental, hipotensão e sinais de sepse.
Infecção não complicada Infecção complicada
Habitualmente em pacientes que

retiraram recentemente o cateter. Manifesta-se com sinais sistêmicos, como febre,
Manifesta-se como uma cistite: hipotensão, calafrios e pode cursar com sinais
disúria, polaciúria, dor suprapúbica típicos de pielonefrite, como dor em flancos.
e urgência urinária.
• Diagnóstico:
• Bacteriúria sintomática: presença de sintomas + crescimento de mais de 10³
UFC na cultura de urina.
• Bacteriúria assintomática: ausência de sintomas + crescimento de mais de
105 UFC na cultura de urina.
Índice 128
Patógenos mais frequentes
• E. coli.
• Candida spp.
• P. aeruginosa.
• Klebsiella spp.
Tratamento
Tratamento empírico sugerido
Infecção não
• Fosfomicina 3g de pó diluível em dose única VO.
complicada
• Piperacillina-tazobactam 4.5 g IV 6/6 horas por 7 dias.

Infecção • Imipenem 500mg IV 6/6 horas por 7 dias.
complicada • Meropenem 1 g IV 8/8 horas por 7 dias.
• Amicacina 15mg/kg/dia 1x/dia por 7 dias.
O tratamento ideal deve ser guiado por culturas. Sugerimos início de antibiótico
empírico para pacientes instáveis.
Manejo do cateter
SEMPRE RETIRAR! Caso o paciente não necessite mais do cateter, não sondar
novamente. Caso mantenha a indicação de cateter, trocar o sistema e coletar
urina 1 + urocultura do sistema novo.
Como prevenir ITU hospitalar?
1. Evitar utilização de sondas vesicais desnecessárias

2. Retirar a sonda vesical assim que possível
3. Passagem do cateter sobre técnica asséptica
Índice 129
4. Higiene adequada do dispositivo
5. Não há indicação de antibiótico profilático!
Lembre-se de, todos os dias, ao avaliar seu paciente, se perguntar: ele precisa
mesmo desse cateter?
FIQUE POR DENTRO!
Cateterização de demora ou intermitente?
Existe uma longa discussão acerca da opção de sondagem de demora versus

intermitente. No primeiro caso, é passado o cateter e ele é mantido até que não
haja mais necessidade ou exista alguma indicação de trocá-lo.
No segundo caso, o cateter é passado em intervalo pré-definido de horas.

Tal prática é importante não só para pacientes que necessitam de sondagem
crônica, mas também para pacientes internados durante cirurgia. E um dos
focos, claro, é saber qual método está menos associado a infecções urinárias,
complicação frequente.
Em pacientes que usam cateter de forma crônica, como aqueles que sofreram
trauma raquimedular, a opção costuma ser por cateterização intermitente.
No entanto, uma revisão de 2015 da Cochrane mostrou, que, na realidade,
não parece haver evidência de superioridade de um método sobre o outro e a
evidência é de baixa qualidade até o momento… Ficamos no aguardo, portanto,
de mais estudos sobre o assunto!
Fekete T. Catheter-associated urinary tract infection in adults. Uptodate; 2021
Hooton TM, Gupta K. Acute complicated urinary tract infection (including

pyelonephritis) in adults. Uptodate; 2021
Hooton TM, Gupta K. Acute simple cystitis in women. Uptodate; 2021
Kidd EA, Stewart F, Kassis NC, Hom E, Omar MI. Urethral (indwelling or
intermittent) or suprapubic routes for short-term catheterisation in
hospitalised adults (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews; 2015
Índice 130
Conceitos gerais
Candidemia
• Definição: presença de Candida spp. na corrente sanguínea
• Febre.
• Sepse e choque séptico.
• Disseminação para outros órgãos (candidíase invasiva): fígado, rins, valvas
cardíacas, sistema nervoso central, olho e pele.
• Imunocomprometidos:
• Neoplasia hematológica.
• Transplantados de órgãos sólidos ou medula óssea.
• Indivíduos em regime de quimioterapia.
• Relacionados à internação hospitalar:

• Presença de cateter venoso central.
• Nutrição parenteral total.
• Uso de antibióticos de amplo espectro.
• Escore de APACHE elevado.
• Insuficiência renal aguda, especialmente se necessidade de diálise.
• Cirurgia abdominal e perfuração intestinal.
Candidíase invasiva
Órgão
Quadro clínico Diagnóstico Observações
acometido
Quase exclusiva
Hepatoesplênica Febre + dor em hipocôndrio Ultrassonografia,
de indivíduos com
(candidíase direito + aumento de ressonância ou
neoplasia hematológica
crônica invasiva). fosfatase alcalina. tomografia de abdome.
neutropênicos.
Índice 131
Órgão
Quadro clínico Diagnóstico Observações
acometido
Sintomas de pielonefrite
(febre, dor lombar e Cultura de urina + Importante diferenciar
calafrios) + formação de ultrassonografia ou de colonização fúngica
Trato urinário.
bola fúngica e abscessos tomografia de aparelho assintomática,
(obstrução do trato urinário. a candidúria.
urinário).
Exame de fundo de olho

Olho Redução da acuidade Lesões focais, brancas deve ser feito de rotina
(endoftalmite). visual + dor ocular. e infiltrativas na retina. em todos os pacientes
com candidemia.
Mais comum em recém-

Sistema nascidos prematuros e
Cefaleia + febre + Análise e cultura
nervoso central como complicação de
rigidez de nuca. do líquor.
(meningite). colocação de derivação
ventricular externa.
Todo paciente com

candidemia deve realizar
Valvas cardíacas Febre + sopro novo + sinais Ecocardiograma +
ecocardiograma para
(endocardite). de insuficiência cardíaca. hemoculturas.
avaliar a presença
de vegetações.
Diagnóstico
• Bacterioscopia: leveduras em brotamento.
• Culturas:
• Hemocultura: valorizado qualquer crescimento.
• Urocultura: valorizado crescimento > 100.000UFC/mL.
• Cultura de secreção traqueal: em geral considerada colonização.
• Candida escore - escore preditivo de candidemia:
Sepse grave 2 pontos
Nutrição parenteral total 1 ponto
Cirurgia 1 ponto
Colonização por Candida 1 ponto
Pontuação ≥ 3 tem boa correlação com presença de candidemia e o paciente

deve ser avaliado quanto a necessidade de antifúngico empírico.
Índice 132
Principais espécies de Candida que causam infecção
• Candida albicans
• Candida glabrata
• Candida krusei
• Candida parapsilosis
• Candida lusitaniae
• Candida tropicalis
• Candida auris
Tratamento
Terapia empírica sugerida
Hemocultura com crescimento de leveduras, iniciar:
Não-neutropênicos Equinocandinas (ex. Micafungina)
Anfotericina B
Neutropênicos OU
Equinocandinas
Terapia guiada por espécie
1ª escolha de 2ª escolha de
Espécie Resistência
tratamento tratamento
Pode ser resistente

C. albicans a fluconazol e raramente Fluconazol Equinocandinas
a equinocandinas.
Pode ser resistente

C. glabrata Equinocandinas Anfotericina
a fluconazol
MIC elevado para

C. parapsilosis Fluconazol Equinocandinas
equinocandinas.
C. krusei Resistência a fluconazol. Equinocandinas Anfotericina
Pode ser resistente

C. tropicalis Fluconazol Equinocandinas
a equinocandinas.
C. lusitaniae Resistente à anfotericina. Fluconazol Equinocandinas
Índice 133
Dose dos antifúngicos
• Fluconazol: 800mg IV de ataque seguido de 200mg IV 12/12 horas.
• Equinocandinas:
• Anidulafungina 200mg, IV - ataque, seguido de 100mg IV, 1 vez ao dia.
• Caspofungina 70mg IV - ataque, seguido de 50mg IV, 1 vez ao dia.
• Micafungina 100mg IV, 1 vez ao dia.
• Anfotericina B:
• Dose: 3-5 mg/kg por dia.
Tempo de tratamento
Tempo mínimo de tratamento é de 14 dias após a primeira hemocultura negativa.
Candidúria
• Candidúria assintomática:
• Pacientes de alto risco (neutropênicos, pré-operatório de cirurgia urológica,
transplantados renais e gestantes):
• Trocar a sonda e repetir cultura em 48h → cultura permanece positiva com
> 10.000 UFC/ml → indicar tratamento.
• Pacientes não alto risco: não está indicado tratamento, considerar colonização.
• Candidúria sintomática: trocar sonda e indicar tratamento.
Tratamento sugerido:
• Fluconazol 200mg VO - ataque, seguido de 100mg, por dia, de 7 a 14 dias.
• Anfotericina B desoxicolato 0,3mg/kg IV, 1 vez ao dia por 1 a 7 dias.
Mucormicose
• Agentes: fungos da ordem Mucorales:

• Rhizopus spp.
• Mucor spp.
• Rhizomucor spp.
• Cunninghamella spp.
• Lichtheimia spp.
Índice 134
• Diabetes, especialmente casos de cetoacidose diabética.
• Uso de corticoides.
• Neoplasia hematológica.
• Transplante de órgão sólido ou de medula óssea.
• Uso de deferoxamina e sobrecarga de ferro.
• Uso de drogas injetáveis.
• Pós-trauma e grande queimados.
• Desnutrição.
• Forma rino-órbito-cerebral: febre, secreção nasal e rinorreia purulenta,
podendo evoluir com ulceração e necrose nasal.
• Outros órgãos potencialmente acometidos: pulmão, trato gastrointestinal,
trato urinário e pele.
• Diagnóstico:
• Biópsia com envio de amostra para cultura.
• Tomografia ou ressonância (avalia melhor acometimento intracraniano) de
crânio e seios da face.
• Tratamento:
• Desbridamento cirúrgico.
• Antifúngicos:
• Anfotericina B lipossomal 5 mg/kg por dia
• Tempo de tratamento prolongado, até que haja melhora clínica ou pelo
tempo que durar a imunossupressão (por vezes por toda a vida).
FIQUE POR DENTRO!
Cândidas multidroga resistente - os “superfungos”
Além das bactérias multidroga resistentes (MDR), uma nova preocupação

apareceu recentemente: os fungos MDR! Uma das espécies que mais gera
preocupação é a Candida auris, cujo primeiro caso foi relatado em 2020 no
Brasil, em meio à pandemia de COVID-19. Esta espécie desenvolve resistência
rapidamente aos principais antifúngicos e o tratamento deve ser guiado por
teste de susceptibilidade.
Outra espécie difícil de tratar é a Candida guilliermondii, ela tem alta taxa de
resistência ao fluconazol e equinocandinas e o tratamento também deve ser
Índice 135
guiado por teste de susceptibilidade. Com as altas taxas de hospitalização, uso
de corticoides e de antibióticos de amplo espectro na pandemia de COVID-19, a
expectativa é que, infelizmente, haja crescimento desse tipo de microrganismo,
cada vez mais difícil de tratar.

recomendações à assistência à saúde. 7ª ed. São Paulo; 2018-2020. p. 24 - 26; 101
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Índice 136
Conceitos gerais
Infecção de sítio cirúrgico
• Infecção de sítio cirúrgico superficial:

• Definição: infecção que ocorre dentro de 30 dias da cirurgia e envolve pele
e tecido subcutâneo.
• Sinais e sintomas:
• Dor, calor, edema e eritema na lesão.
• Deiscência da ferida.
• Saída de secreção purulenta.
• Infecção de sítio cirúrgico profunda:

• Definição: infecção que ocorre dentro de 30 dias da cirurgia e envolve tecidos
moles profundos à incisão, como fáscia e músculo.
• Dor, calor, edema e eritema da lesão.
• Deiscência da ferida.
• Saída de secreção purulenta.
• Febre, leucocitose e aumento de provas de atividade inflamatória.
• Massa flutuante palpável.
• Infecção de órgão/espaço:
• Definição: infecção que ocorre dentro dos primeiros 30 a 90 dias da cirurgia
e envolve qualquer órgão ou espaço que tenha sido manipulado durante a
cirurgia.
• Normalmente sem alteração da pele.
• Febre, leucocitose e aumento de provas de atividade inflamatória.
• Dor e sensibilidade no local da cirurgia.
Índice 137
Infecções cutâneas nosocomiais
• Flebite:
• Definição: inflamação dentro de uma veia, comumente associada a acesso
venoso, que pode se estender até a pele e estar relacionada a infecção.
• Sinais e sintomas: dor, sensibilidade, endurecimento e eritema ao longo de
uma veia superficial.
Classificação:
GRAVIDADE 0 Ausência de reação.
GRAVIDADE 1+ Sensibilidade ao toque sobre a porção IV da cânula.
GRAVIDADE 2+ Dor contínua sem eritema.
Dor contínua, com eritema e edema, veia dura, palpável

GRAVIDADE 3+
a menos de 8 cm acima do local IV da cânula.
Dor contínua com eritema e edema, endurecimento,

GRAVIDADE 4+ veia endurecida palpável a mais de 8 cm
do local IV da cânula.
Trombose venosa aparente. Todos os sinais

GRAVIDADE 5+ de 4+, ausência de fluxo venoso, o qual pode
ter sido interrompido devido à trombose.
Celulite
• Definição: infecção de pele, até derme profunda, e subcutâneo.
• Sinais e sintomas: eritema, edema e calor na pele, associado ou não a sinais
sistêmicos.
Ventriculite
• Definição: infecção de sistema nervoso central associada a colocação
de derivação ventricular externa (DVE) ou peritoneal (DVP).
• Obstrução ou mau funcionamento da derivação.
• Sinais meníngeos e febre podem não ocorrer.
• Em caso de derivação peritoneal, pode ocorrer dor abdominal e sinais
de peritonite.
Índice 138
Agentes etiológicos implicados nas infecções de sítio
cirúrgico
• S. aureus.
• Staphylococcus coagulase negativo.
• Enterococcus.
• E. coli.
• Outros micro-organismo a depender do local da cirurgia e da flora hospitalar.
Agentes etiológicos implicados nas infecções cutâneas

nosocomiais
• S. aureus.
• Streptococcus spp.
• Enterobacteriaceae spp.
• Outros micro-organismo a depender da flora hospitalar.
Agentes etiológicos implicados na ventriculite
• S. aureus.
• Streptococcus spp.
• Pseudomonas aeruginosa.
• Enterobactérias.
• Anaeróbios.
• Micobactérias.
• Fungos.
Índice 139
Tratamento
Tratamento das infecções de sítio cirúrgico
Agente a ser
Quando indicar Regime sugerido
coberto
• Ampicilina 1g IV 6/6h
Infecção intra-abdominal, • Piperacillina-tazobactam 4,5g IV 8/8h
uso prévio de antibióticos, • Vancomicina 1g IV 12/12h
Enterococcus imunocomprometidos,
doença cardíaca valvar ou com Se transplante hepático ou colonização
próteses endovasculares. por VRE:
• Linezolida 600mg IV 12/12h
Infecção intra-abdominal +
colonização por MRSA ou risco
• Vancomicina 1g IV 12/12h
de infecção por MRSA devido
• Teicoplanina 400mg 12/12h IV por
MRSA a falha prévia do tratamento
3 dias, após 400mg IV 1x/dia
com exposição a antibióticos
• Linezolida 600mg IV 12/12h
ou muito prevalente
no serviço em questão.
Candida albicans:
• Fluconazol, 200mg IV 12/12h
Crescimento de Candida na
Fungos
secreção intra-abdominal.
Candida spp resistente a fluconazol:
• Equinocandina
A cobertura antimicrobiana deve ser guiada pela flora hospitalar e por culturas:
• Tempo de tratamento: se foco controlado, por 4 a 7 dias.
• Avaliar necessidade de debridamento (indicado em infecções profundas)

e retirada de material protético.
Tratamento das infecções cutâneas nosocomiais
• O tratamento da flebite consiste em troca do acesso venoso e sintomáticos

para dor.
• Indicado tratamento sistêmico com antibióticos apenas se sinais de celulite e

preferencialmente guiado por culturas:
• Sulfametoxazol-trimetoprim 800/160 mg VO 12/12 horas por 7 dias.
• Vancomicina 20 a 35 mg/kg IV uma vez seguido de 15 a 20 mg/kg IV a cada
8 a 12 horas.
Índice 140
Tratamento da ventriculite
• Esquema de tratamento empírico sugerido:

• Vancomicina 20 a 35 mg/kg IV uma vez seguido de 15 a 20 mg/kg IV a cada
8 a 12 horas + Ceftazidima 2g IV 8/8 h ou Meropenem 2g IV 8/8h.
• Trocar a DVE ou externalizar DVP.
• Individualizar com a CCIH do serviço.
Colite pseudomembranosa
• Uso de antibiótico recente.
• Hospitalização recente.
• Doença inflamatória intestinal.
• Doença renal crônica.
• Cardiopatia crônica.
• Etnia branca.
• Suspeita: 3 ou mais episódios ao dia de diarreia de início agudo.
• Quadros graves: megacólon tóxico e sinais de sepse.
• Diagnóstico:
• PCR: sensibilidade 95-96% e especificidade 94-98%.
• Toxinas A e B nas fezes: sensibilidade 57-83% e especificidade 99%.
• Tratamento:
• Episódio inicial, doença leve:
• Iniciar empiricamente.
• Suspender antimicrobianos, se possível.
• Casos leves: Metronidazol 500mg VO 8/8h por 10 dias.
• Episódio inicial, doença severa (leucocitose ≥ 15.000 e/ou creatinina
≥ 1,5 mg/dL):
• Casos graves (terapia dupla): Metronidazol 500mg IV 8/8h + Vancomicina
125mg VO 6/6 h (IV não tem efeito) ou Vancomicina 500mg VR 6/6 h por 10-
14 dias + avaliação cirurgia (colectomia em casos extremos).
Índice 141
Zagablo M, Sharman T. Postoperative Wound Infection. StatPearls Publishing;
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Índice 142
143
Conceitos gerais
Acidentes com materiais biológicos
HIV
• Tipo de exposição:
• Quanto ao material biológico:
• Alto risco de transmissão de HIV.
• Sangue.
• Sêmen.
• Fluidos vaginais.
• Risco moderado de transmissão de HIV:

• Líquidos de serosas (peritoneal, pleural e pericárdico).
• Baixo risco de transmissão de HIV:

• Suor.
• Lágrima.
• Fezes.
• Urina.
• Vômito.
• Secreção nasal.
• Saliva.
• Quanto ao tipo de acidente:

• Com risco de transmissão:
• Material pérfuro-cortante com lesão percutânea.
• Exposição a pele não íntegra (feridas, queimaduras).
• Mordedura com sangue.
• Exposição a membranas mucosas.
• Sem risco de transmissão:

• Exposição a pele íntegra.
• Mordedura sem sangue.
Índice 144
• Indicação de profilaxia pós-exposição (PEP):
Possível exposição a HIV
Houve exposição a material Não

PEP não indicada
biológico de risco?
Sim
Não
O acidente foi de risco? PEP não indicada
Sim
Não PEP não indicada, realizar
Atendimento dentro de 72h
do acidente? acompanhamento sorológico
Sim
Indivíduo exposto Não PEP não indicada, realizar

é HIV negativo? acompanhamento clínico
Sim
Paciente fonte HIV positivo Não

PEP não indicada
ou desconhecido?
Sim
Indicar PEP e acompanhamento

sorológico
• Prescrição da PEP (pós exposição) - esquema proposto pelo Ministério da Saúde:
1 comprimido de tenofovir/lamivudina (TDF/3TC) 300mg/300mg + 1 comprimido

de dolutegravir (DTG) 50mg ao dia por 28 dias.
Índice 145
Hepatite B
Fonte HBsAg
Fonte HBsAg positivo Fonte desconhecida
negativo
Exposto não Imunoglobulina (IGHHB) Considerar IGHHB +

Iniciar a vacinação.
vacinado + iniciar a vacinação. iniciar a vacinação.
Imunoglobulina (IGHHB) Completar a Considerar IGHHB +

MRSA
+ completar a vacinação. vacinação. completar a vacinação.
Exposto vacinado
Nenhuma medida Nenhuma medida Nenhuma medida
com resposta
específica necessária. específica necessária. específica necessária.
vacinal
Exposto vacinado
Imunoglobulina (IGHHB)
sem resposta Iniciar a segunda Iniciar a segunda série
+ iniciar a segunda série
vacinal após série de vacinação. de vacinação.
de vacinação.
3 doses
Exposto vacinado
Considerar IGHHB
sem resposta IGHHB 2 doses com Nenhuma medida
2 doses com intervalo
vacinal após 6 intervalo de 1 mês. específica necessária.
de 1 mês.
doses (2 séries)
Exposto com Testar o exposto e Testar o exposto e Testar o exposto

resposta vacinal proceder de acordo com proceder de acordo e proceder de acordo
desconhecida a sorologia. com a sorologia. com a sorologia.
Violência sexual
• Anticoncepção de emergência:
• Tempo de administração: quanto mais cedo, maior a eficácia, conferindo
proteção até o 5º dia.
• Esquema proposto pelo Ministério da Saúde:
Levonorgestrel 0,75 mg, 2 comprimidos, via oral, em dose única OU

levonorgestrel 1,5 mg, 1 comprimido, via oral, dose única.
• Profilaxia de doenças sexualmente transmissíveis não virais:

• Tempo de administração: a qualquer momento.
Esquema proposto pelo Ministério da Saúde

Penicilina G benzatina 1,2 milhão U,I IM, 2,4 milhões UI (1,2 milhão em cada nádega), dose única
Ceftriaxona 250mg IM, dose única
Azitromicina 500mg, VO, e 02 comprimidos, dose única.
Metronidazol 2.000 mg, VO, em dose única
Índice 146
• Profilaxia para Hepatite B:
• Tempo de administração: idealmente nas primeiras 48h, podendo ser feita
em até 14 dias.
• Abordagem sorológica:
• Vítima HBsAg e antiHBc IgM negativo:
• Vacinação completa: sem necessidade de medidas específicas.
• Vacinação incompleta, desconhecida ou não vacinada:
Completar ou iniciar esquema de vacinação + administrar IGHHB 0,06 ml/kg

IM dose única.
• Vítima HBsAg e/ou antiHBc IgM positivo: seguimento clínico e sorológico.
• Profilaxia para HIV:

• Indicação de PEP: todas as vítimas de violência sexual com penetração anal e/
ou vaginal, em até 72h, cuja sorologia do agressor for positiva ou desconhecida.
• Esquema proposto pelo Ministério da Saúde:
1 comprimido de tenofovir/lamivudina (TDF/3TC) 300mg/300mg + 1 comprimido

de dolutegravir (DTG) 50mg ao dia por 28 dias.
Profilaxias de peritonite bacteriana espontânea no cirrótico
• Profilaxia primária:
• Hemorragia digestiva alta:
• Ceftriaxone 1 g IV 1xd por 5 dias.
• Sulfametoxazol-tripmetoprim 800/160mg VO 1xd.
• Norfloxacino 400mg VO 1 x ao dia por 5 dias.
• Ciprofloxacino 500mg VO 1 x ao dia por 5 dias.
• Cirrótico Child C + 1 de: proteína do líquido ascítico <1,5 g/dL, nitrogênio ureico
no sangue ≥25 mg/dL ou sódio sérico ≤130 mEq/L:
• Norfloxacino 400mg VO 1xd.
• Ciprofloxacino 500mg VO 1xd.
• Profilaxia secundária (indivíduos que já tiveram PBE):

• Norfloxacino 400mg VO 1xd.
• Ciprofloxacino 500mg VO 1xd.
Profilaxias para outras doenças infecciosas
• Meningite meningocócica:
• Para quem indicar?
• Contactantes que habitam o mesmo domicílio do caso índice.
Índice 147
• Demais indivíduos, incluindo profissionais de saúde, que tenham tido
exposição desprotegida ao caso índice, com menos de 24h de antibiótico
e que realizaram procedimento de assistência ventilatória (intubação
orotraqueal ou aspiração traqueal).
Esquema sugerido de Profilaxia para Meningite
Primeira linha Alternativas
Ciprofloxacino 500mg VO
Rifampicina 600mg VO em dose única.
Adultos
12/12 horas 4 doses.
Ceftriaxone 250mg IM em dose única.
Rifampicina 10 mg/kg/dose VO
1 mês a 12 anos Ceftriaxone 125mg IM em dose única.
Rifampicina 5 mg/kg/dose VO
Menores de 1 mês Ceftriaxone 125mg IM em dose única.
Ceftriaxone 250mg IM em dose

Gestantes
única.
• Endocardite infecciosa:
• Quando indicar?
• Procedimentos que envolvam a manipulação de tecido gengival, região
periodontal ou perfuração da mucosa oral.
• Para quem indicar?

• Valvopatia moderada e/ou importante.
• Endocardite prévia.
• Prótese valvar.
• Cardiopatia congênita cianótica não corrigida, reparada com prótese ou
com lesão residual.
• Receptores de transplante cardíaco que desenvolvem valvopatia cardíaca.
Índice 148
Esquema de profilaxia para E.I. sugerido
Adultos: amoxicilina 2g VO dose única,

Primeira escolha uma hora antes do procedimento.
Crianças: amoxicilina 50mg/kg VO dose única.
Adultos: ampicilina 2g IV ou IM dose única OU

Incapaz de tomar ceftriaxone 1g IV ou IM dose única.
via oral Crianças: ampicilina 50mg/kg IV ou IM dose única
ou ceftriaxone 50mg/kg IV ou IM dose única.
Adultos: cefalexina 2g VO dose única OU

Alérgicos a azitromicina 500mg VO dose única.
penicilina Crianças: cefalexina 50mg/kg VO dose única OU
azitromicina 15mg/kg VO dose única.
• Sarampo:
• Profilaxia pós-exposição:
Vacinação de Indivíduos que tiveram exposição significativa ao sarampo

bloqueio e não foram vacinados, em até 72h da exposição.
Após exposição significativa nos seguintes indivíduos:

• Menores de 6 meses, nascidos com > 2.500 filhos de mães
sem evidência prévia de imunidade ao sarampo.
• Menores de 6 meses nascidos com < 2.500 g independente
Imunoglobulina de imunidade prévia da mãe ao sarampo ou não.
humana
150mg/kg IV • Gestantes sem imunidade prévia ao sarampo.
• Imunocomprometidos graves independente de imunidade
prévia ao sarampo ou não.
• Imunocomprometidos não graves sem evidência
de imunidade prévia ao sarampo.
• Varicela:
• Indicação de profilaxia pós-exposição: em caso de surto hospitalar nos
comunicantes suscetíveis, cuja exposição foi por mais de 1h em ambiente
fechado, até 120 horas do contato.
• Como realizar a profilaxia:
• Vacina 0,5 ml IM ou SC dose única: para indivíduos maiores de 9 meses, não
imunodeprimidos e não gestantes.
• Imunoglobulina anti-varicela zoster (VZIG) 125 UI para cada 10 kg de peso
(dose máxima 625 UI) IM: para menores de 9 meses de idade, gestantes e
imunocomprometidos.
• Raiva:
• Acidente leve:
• Ferimentos superficiais em tronco e membros (exceto mãos e pés).
• Lambedura de pele com lesões superficiais.
Índice 149
• Acidente grave:
• Ferimentos em cabeça, face, pescoço, mãos e pés.
• Ferimentos profundos, múltiplos e/ou extensos.
• Lambedura de pele em local de lesão grave.
• Lambedura de mucosa.
Animais silvestres, cão

Cães e gatos sem Cães e gatos com suspeita ou gato desaparecido
suspeita de raiva de raiva ou morto e animais de
interesse econômico
Lavar com água

e sabão.
Lavar com água
e sabão. Iniciar tratamento com duas
doses, uma no dia 0
Observar o animal e outra no dia 3.
durante 10 dias após
a exposição. Observar o animal durante Lavar com água e sabão.
10 dias após a exposição.
Se o animal permanecer Iniciar imediatamente
Acidente
sadio no período Se a suspeita de raiva for o tratamento com
leve de observação, descartada após o 10º dia 4 doses de vacina
encerrar o caso. de observação, suspender administradas nos
o tratamento e encerrar o caso. dias 0, 3, 7 e 14.
Se o animal morrer,
desaparecer ou se tornar Se o animal morrer,
raivoso, administrar desaparecer ou se tornar
4 doses de vacina raivoso, completar o esquema
(dia 0, 3, 7 e 14). até 4 doses. Aplicar uma dose
entre o 7º e o 10º dia e uma
dose no dia 14.
Lavar com água e sabão.
Observar o animal
durante 10 dias após
a exposição.
Lavar com água e sabão.
Iniciar tratamento com
Iniciar o esquema profilático
duas doses: uma no dia
com soro, e 5 doses de vacina Lavar com água
0 e outra no dia 3.
nos dias 0, 3, 7 e 14. e sabão.
Se o animal permanecer
Acidente Observar o animal durante Iniciar imediatamente o
sadio no período
grave 10 dias após exposição. esquema profilático com
de observação,
soro e 4 doses de vacina
encerrar o caso.
Se suspeita de raiva for nos dias 0, 3, 7 e 14.
descartada após 10º dia de
Se o animal morrer,
observação, suspender
desaparecer ou
o esquema profilático
se tornar raivoso,
e encerrar o caso.
dar continuidade
ao tratamento,
administrando soro
e completando o
esquema até 4 doses.
Índice 150
• Tétano:
Fraturas expostas,
ferimentos profundos,
Ferimentos superficiais
queimaduras extensas,
e limpos
corpo estranho ou por
arma de fogo/arma branca
Não vacinados,
Realizar esquema vacinal com Realizar esquema vacinal
vacinação
dT (adultos) / DTP, dTPa ou DT + imunoglobulina humana
incompleta ou (crianças). antitetânica 250 UI IM.
desconhecida
Vacinados com
última dose há Nenhuma medida específica. Nenhuma medida específica.
menos de 5 anos
Vacinados com
Adiantar dose de reforço
última dose há Nenhuma medida específica.
da vacina.
menos de 10 anos
Vacinados com
Adiantar dose de reforço
última dose há mais Adiantar dose de reforço da vacina
da vacina
de 10 anos
Profilaxia antibiótica em mordeduras de animais
• Quando indicar:
• Mordedura humana ou de animal (cão ou gato) com envolvimento de
cartilagem, mãos, pés, articulações ou lesões profundas.
• Qualquer mordedura em imunocomprometidos, esplenectomizados,
etilistas, cirróticos ou diabéticos.
• Cuidados locais:
• Limpeza vigorosa imediata com degermante ou sabão e soro fisiológico ou
água limpa.
• No hospital, realizar limpeza e debridamento de tecido desvitalizado.
• Lesões puntiformes profundas devem ser abertas com cicatrização por
segunda intenção.
• Demais lesões devem ter as bordas aproximadas.
Índice 151
Esquema sugerido
Tempo de
Primeira escolha Alternativas
tratamento
Clindamicina 600mg VO 6/6h.

+
Não Amoxicilina-clavulanato
Ciprofloxacino 500mg VO 12/12h 5 dias.
internados 500/125mg VO 8/8h.
OU Sulfametoxazol-trimetoprim
800/160mg VO 12/12h.
Clindamicina 600 - 900mg IV 8/8h

Clindamicina 600 -
+ sulfametoxazol-trimetoprim
900mg IV 8/8h.
8-10 mg/kg/dia divididos
+ 5 dias.
Internados em 2 a 4 doses diárias.
Ciprofloxacino 200 -
400mg IV 12/12h OU
Piperacilina-tazobactam
ceftriaxone 2 g IV 1xd.
4,5 g IV 8/8h.
Profilaxia na fratura exposta
Classificação de Tempo de
Esquema proposto
Gustilo-Anderson tratamento
Cefazolina 2 g IV 8/8h.
OU
Vancomicina 20 - 35 mg/kg IV de ataque seguido
de 15 - 20 mg/kg 8/8h a 12/12h. Até 24h após
I: < 1 cm e limpa o fechamento
Se potencial contaminação do solo: da ferida.
Cefazolina 2 g IV 8/8h + metronidazol 500mg IV 8/8h.
OU
Ceftriaxona 2 g IV 1xd + metronidazol 500mg IV 8/8h
Cefazolina 2 g IV 8/8h
OU
Vancomicina 20 - 35 mg/kg IV de ataque seguido
Até 24h após
II: > 1 cm com de 15 - 20 mg/kg 8/8h a 12/12h.
o fechamento
contaminação
da ferida.
moderada. Se potencial contaminação do solo:
Cefazolina 2 g IV 8/8h + metronidazol 500mg IV 8/8h.
OU
Ceftriaxona 2 g IV 1xd + metronidazol 500mg IV 8/8h.
Cefazolina 2 g IV 8/8h + gentamicina 5 mg/kg IV 1xd.

OU
III: contaminação
Ceftriaxona 2 g IV 1xd.
importante,
OU
cominuição
Clindamicina 900mg IV 8/8h. Até 72h após
grave, fraturas
o fechamento
segmentares e
Se potencial contaminação do solo: da ferida.
decapagem
Ceftriaxona 2 g IV 1xd + metronidazol 500mg IV 8/8h.
periosteal.
OU
Cefazolina 2 g IV 8/8h + gentamicina 5 mg/kg IV
1xd metronidazol 500mg IV 8/8h.
Índice 152
Protocolos de profilaxia cirúrgica
• Princípios básicos:
• Sempre adequar antibiótico à flora hospitalar.
• Dose feita na indução anestésica e de manutenção durante a cirurgia,
se necessário.
Sítio cirúrgico Esquema sugerido Esquema alternativo
Cefuroxima 1.5g IV 4/4h.
Vancomicina
Cirurgia cardíaca Cefazolina 2-3g IV 4/4h. 15 mg/kg IV dose única.
Clindamicina
900mg IV 6/6h.
Cirurgia
Cefazolina 2-3g IV 4/4h.
gastroduodenal
Cefoxitina 2 g IV 2/2h
Cirurgia de trato
bilio-pancreático. Ampicilina-sulbactam
3 g IV 2/2h.
Cefazolina 2-3g IV 4/4h + metronidazol

Apendicectomia Cefoxitina 2 g IV 2/2h.
500mg IV dose única.
Herniorrafia Cefazolina 2-3g IV 4/4h.
Cefazolina 2-3g IV 4/4h + metronidazol

Cirurgia de 500mg IV dose única se cólon Cefoxitina 2 g IV 2/2h.
intestino ou delgado obstruído.
Cirurgia
genitourinária
Ciprofloxacino 500mg VO ou Sulfametoxazol-trimetoprim

Cistoscopia
400mg IV dose única. 800/160mg VO dose única.
Cirurgia
ginecológica
Cefuroxima 1.5 g IV 4/4h.

Se contaminada: acrescentar
Cirurgia de cabeça
metronidazol 500mg IV
e pescoço Se contaminada: acrescentar
dose única.
metronidazol 500mg IV dose única.
Clincamidina 900mg IV 6/6h.
Índice 153
Neurocirurgia Cefazolina 2-3g IV 4/4h.
Vancomicina 15 mg/kg IV
12/12h.
Cirurgias
ortopédicas
(exceto cirurgia Cefazolina 2-3g IV 4/4h.
de mão, pé ou
dose única
joelho sem prótese)

Cirurgias torácicas
não cardíacas Vancomicina 15 mg/kg IV
dose única.

Cirurgia vascular Cefazolina 2-3g IV 4/4h.
dose única.
Cirurgia de mama:
apenas se cirurgia Clincamidina 900mg IV 6/6h.
oncológica, como
mastectomia Vancomicina 15 mg/kg IV
e dissecção de dose única.
linfonodos axilares.
FIQUE POR DENTRO!
Profilaxia pré-exposição: uma forma diferente de prevenir!
Além das profilaxias indicadas após a exposição a um agente, existem também

algumas indicações de profilaxia antes do indivíduo se expor! É a profilaxia
pré-exposição, indicada para indivíduos com exposição de alto risco à doença.
E já existem diversas patologias que contam com esse recurso, como a malária
e a leptospirose, cuja prevenção com doxiciclina pode ser prescrita antes de
viagem para área endêmica ou alto risco de contaminação.
A mais famosa de todas, no entanto, é a profilaxia pré-exposição para o HIV, a

PreP. Lançada em 2017 pelo Ministério da Saúde no Brasil, está indicada para
indivíduos de alto risco: homens que fazem sexo com homens (HSH), indivíduos
transsexuais, profissionais do sexo e parcerias sorodiscordantes para o HIV.
A medicação utilizada é um comprimido combinado de tenofovir 300mg +
emtricitabina 200mg em dose única diária. Quando utilizado com boa aderência,
a eficácia ultrapassa os 95%!
Índice 154
recomendações à assistência à saúde. 7ª ed. São Paulo; 2018-2020. p. 127-131; 142-
143; 137
Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de

DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para
Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de Risco à Infecção pelo HIV, IST e Hepatites
Virais. Ministério da Saúde; 2021
Ministério da Saúde - Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações

Programáticas Estratégicas. Prevenção e tratamento dos agravos resultantes
da violência sexual contra mulheres e adolescentes: norma técnica. Ministério
da Saúde; 2012
Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Treatment and

prophylaxis. Uptodate; 2021
Sexton DJ, Chu VH. Antimicrobial prophylaxis for the prevention of bacterial
endocarditis. Uptodate; 2021
Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac” Coordenadoria

de Controle de Doenças Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Uso de
imunoglobulina humana na profilaxia pós-exposição ao Sarampo. Atualizado
em setembro de 2019
Prefeitura da Cidade de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde Coordenadoria

de Vigilância em Saúde. Raiva Humana: Protocolo de atendimento em casos de
acidentes com animais potencialmente transmissores de Raiva no município
de São Paulo/Protocolo de esquema de pré-exposição. Atualizado em março
de 2021
Schimitt SK. Osteomyelitis associated with open fractures in adults. Uptodate;

2021
Anderson DJ, Sexton DJ. Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical

site infection in adults. Uptodate; 2021
Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia

Pré-Exposição (PrEP) de Risco à Infecção pelo HIV. Ministério da Saúde; 2018.
Índice 155
156
Conceitos gerais
Doses e ajuste para função renal dos antibióticos
Aminoglicosídeos
Ajuste para função Recomendações

Antibiótico Dose padrão
renal (ClCr ml/min) especiais
Dosagem de
ClCr 10-50: 7,5mg/kg nível sérico para
7,5 mg/kg IV ou a cada 24 horas monitorização
Amicacina 15 mg/kg IV a cada
ClCr < 10: 7,5mg/kg de toxicidade
24 horas.
a cada 48 horas. (não é utilizado
para ajuste de dose).
ClCr 10-50: 100% da dose

a cada 12 a 24 horas
5 mg/kg IV a cada
Gentamicina ClCr < 10: 100% da dose
24 horas
a cada 48 horas.
Betalactâmicos
Ajuste para função renal

(ClCr ml/min)
Cefalosporinas
1ª geração
500mg IM ou EV a
Cefalotina Não é necessário.
cada 6 horas.
ClCr 10-50: 1-2g a cada 12 horas.

1 - 2 g IM ou EV a ClCr < 10: 1-2g a cada 24 horas.
Cefazolina
cada 8 horas. Hemodiálise: dose extra de 0,5-1g.
Diálise contínua: 500mg a cada 12 horas.
Índice 157
(ClCr ml/min)
Cefalexina 500mg ClCr 15-30: 250 a 500mg a cada 8 a 12 horas.

Cefalexina
VO a cada 6 horas. ClCr < 15: 250 a 500mg a cada 12 a 24 horas.
500mg VO a cada
ClCr < 25: 500mg VO 1 vez ao dia.
Cefadroxila 12 horas ou 1 g VO
ClCr < 10: 500mg VO a cada 36 horas.
1 vez ao dia.
2ª geração
ClCr 30-50: 1 a 2g a cada 8 a 12 horas.

1 - 2 g IM ou EV
Cefoxitina ClCr 10-29: 1 a 2g a cada 12 a 24 horas.
a cada 4 a 6 horas.
ClCr < 10: 0,5 a 1g a cada 24 a 48 horas.
ClCr 10-50: 0,75 a 1,5g a cada

0,75 a 1,5 g VO ou EV 8 a 12 horas.
Cefuroxima a cada ClCr < 10: 0,75 a 1,5g a cada 24 horas.
8 horas. Hemodiálise: dose após diálise.
Diálise contínua: dose para ClCr < 10.
250 - 500mg a cada

Cefaclor Não é necessário.
8 horas.
3ª geração
ClCr 50-90: 2g a cada 8 a 12 horas.

2 g IM ou EV a cada
Cefotaxima ClCr <10: 2g a cada 24 a 48 horas.
8 horas.
Hemodiálise: dose extra de 1g após.
Diálise contínua: 0,5 a 1g a cada 24 horas.

2 g IM ou EV a cada
Ceftazidima ClCr <10: 2g a cada 24 a 48 horas.
8 horas.
Hemodiálise: dose extra de 1g após.
Diálise contínua: 500mg a cada 24 horas.
1- 2 g IM ou EV a
Ceftriaxone Não é necessário.
cada 12 a 24 horas.
4ª geração
ClCr 10-50: 2g a cada 8 horas.

2 g IM ou EV a cada ClCr < 10: 2g a cada 12 a 24 horas.
Cefepime
8 horas Hemodiálise: dose extra de 1g após
Diálise contínua: 1 a 2g a cada 48 horas.
Índice 158
(ClCr ml/min)
5ª geração
600mg EV a cada ClCr 10-50: 300 - 400mg a cada 12 horas.

Ceftarolina
12 horas. ClCr < 10: 200 - 400mg a cada 12 horas.
Carbapenêmicos
1 g IM ou EV 1 vez
Ertapenem ClCr < 30: 500mg a cada 24 horas.
ao dia.
500mg IM ou EV ClCr 10-50: 2g a cada 12 a 24 horas.

Imipenem
a cada 6 horas. ClCr < 10: 1g a cada 24 horas.
1g IM ou EV a cada ClCr 10-50: 1g a cada 12 horas.

Meropenem
8 horas. ClCr < 10: 1g a cada 24 horas.
Penicilinas
ClCr 10-50: 500mg a cada 8 a 12 horas.

500mg VO a cada
Amoxicilina ClCr < 10: 500mg a cada 24 horas.
8 horas.
Hemodiálise: dose adicional.
Amoxicilina- 500/125 mg VO ClCr 10-50: 250 - 500mg a cada 12 horas.

clavulanato a cada 8 horas. ClCr < 10: 250mg a cada 24 horas.
ClCr 30-50: 1-2g IV a cada 6 a 8 horas.

2g IV a cada 4/4
Ampicilina ClCr 10-30: 1-2g IV a cada 8 a 12 horas.
ou 6/6h
ClCr <10: 1-g IV a cada 12 horas.
ClCr 10-50: 2/1g a cada 8 a 12 horas.

2/1 g EV a cada ClCr < 10: 2/1 g a cada 24 horas
Ampicilina-sulbactam
6 horas. Hemodiálise: dose adicional.
Diálise contínua: 2/1 g a cada 24 horas
1,2 - 2,4 milhões

Penicilina G benzatina de unidades IM Não é necessário.
dose única.
10 - 30 milhões de ClCr 10-50: 75% da dose.

unidades EV ao dia, ClCr <10: 20-50% da dose.
Penicilina G cristalina
divididos a cada Hemodiálise: dose adicional.
4 horas. Diálise contínua: mesma dose.
ClCr 20 - 50: 2,25 g a cada 6 horas.

ClCr < 20: 2,25 g a cada 8 horas.
Piperacilina + 4,5 g EV a cada
Hemodiálise: dose para ClCr < 20 +
tazobactam 6 a 8 horas.
dose adicional de 0,75g.
Diálise contínua: 4,5g a cada 12 horas.
1 - 2 g EV
Oxacilina Geralmente não é necessário
a cada 4 horas
Índice 159
Macrolídeos

(ClCr ml/min)
500mg VO ou EV
Azitromicina Não é necessário.
1 vez ao dia.
500mg VO ou EV ClCr 10-50: 250mg a cada 8 horas.

Claritromicina
a cada 12 horas. ClCr < 10: 250mg a cada 12 horas.
500mg VO ou EV ClCr 10-50: 500mg a cada 6 horas.

Eritromicina
a cada 6 horas. ClCr < 10: 500mg a cada 12 horas.
Quinolonas

(ClCr ml/min)
2 - 4 g VO a cada
Ácido nalidíxico Não é necessário.
6 horas.
ClCr 10-50: 200mg EV a cada 12 horas.

ClCr < 10: 50% da dose.
500mg VO a cada
Hemodiálise: 250mg VO ou 200mg EV
Ciprofloxacino 12 horas ou 400mg
a cada 12 horas.
EV a cada 12 horas.
Diálise contínua: 250mg VO ou 200mg EV
a cada 8 horas.
500- 750mg VO
Levofloxacino ClCr < 50: 500 a 750mg a cada 48 horas.
ou EV 1 vez ao dia.
400mg VO a cada
Norfloxacino ClCr < 30: 400mg a cada 24 horas.
12 a 24 horas.
400mg VO ou EV
Moxifloxacino Não é necessário.
a cada 12 horas.
Índice 160
Glicopeptídeos
Ajuste para função

Antibiótico Dose padrão Recomendações especiais
renal (ClCr ml/min)
Ajustar dose conforme

1 g EV a cada ClCr 10-50: 1g a cada nível sérico dosado no vale
12 horas; dose de 24 - 96 horas
Vancomicina (30 minutos a 1 hora antes
ataque (inicial) ClCr < 10: 1g a cada
de 20-30mg/kg. 4 a 7 dias. da próxima dose): manter
vancocinemia entre 15 - 20g/L.
6 mg/kg IV por
ClCr 10-50: 6mg/kg
dia ou 400mg de
a cada 48 horas. Lembrar do ajuste de posologia
Teicoplanina 12/12 horas, por 3
ClCr < 10: 6mg/kg após 3a dose!
doses, após manter
a cada 72 horas.
400mg 1 vez ao dia.
Polimixinas

(ClCr ml/min)
25.000 UI/kg/dia EV
Polimixina B ou IM divididos a Ajuste pela função renal é questionável.
cada 12 horas.
2,5 - 5 mg/kg/dia EV ClCr 10-50: 1,5 a 2,5mg/kg a cada 24 horas.

Colistina ou IM divididos a ClCr < 10: 1mg/kg/dia divididos
cada 8 horas. a cada 12 horas.
Tetraciclinas

(ClCr ml/min)
1-2 g VO a cada ClCr 10-50: 250 a 500mg a cada 8 a 12 horas.

Tetraciclina
6 horas. ClCr < 10: 250 a 500mg a cada 24 horas.
100 mg, VO,

Doxiciclina Não é necessário.
a cada 12 horas
Índice 161
Outros antibióticos

(ClCr ml/min)
Fosfomicina 3 g VO 1 vez ao dia. Não é necessário.
Nitrofurantoína 100 mg VO a cada 6 horas. ClCr < 60: evitar uso.
ClCr 30-50: 5 a 7,5mg/kg de bactrim

Sulfametoxazol- 400/80 - 800/160mg VO a cada 8 horas.
trimetoprim ou EV a cada 8 a 12 horas. ClCr 10 - 29: 5 a 10mg/kg a cada 12 horas.
ClCr < 10: não se recomenda utilizar.
2 - 4 g/dia EV divididos
Cloranfenicol Não é necessário.
a cada 6 horas.
Daptomicina 4 - 6 mg/kg EV por dia. ClCr < 30: 4 a 6 mg/kg a cada 48 horas.
600mg VO ou EV
Linezolida Não é necessário.
a cada 12 horas.
100mg EV de ataque
Tigeciclina seguido de 50mg EV Não é necessário.
a cada 12 horas.
0,6 - 1,8 g/dia VO divididos

a cada 6 horas ou 1,8 -
Clindamicina Não é necessário.
2,7g/dia EV ou IM divididos
a cada 6 a 8 horas.
500mg VO ou EV
Metronidazol ClCr < 10: 250mg a cada 8 horas.
a cada 8 horas.
Índice 162
Novos antibióticos

(ClCr ml/min)
ClCr < 50: 1.25 g EV a cada 8 horas.

Ceftazidima-
2,5 g EV a cada 8 horas. ClCr < 30: 0.94 g EV a cada 12 horas.
avibactam
ClCr < 15: 0.94 g EV cada 24 horas.
Ceftalozona- ClCr < 50: 750mg EV a cada 8 horas.

1,5 g EV a cada 8 horas.
avibactam ClCr < 30: 375mg EV a cada 8 horas.
ClCr < 50: 2 g EV a cada 8 horas.

Meropenem-
4 g EV a cada 8 horas. ClCr < 30: 2 g EV a cada 12 horas.
vaborbactam
ClCr < 15: 1 g EV a cada 12 horas.
ClCr < 60: 1,5 g EV a cada 8 horas.

Cefiderocol 2 g EV a cada 8 horas. ClCr < 30: 1 g EV a cada 8 horas.
ClCr < 15: 0,75 g EV a cada 12 horas.
Doses e ajuste para função renal dos antifúngicos
Azólicos

Antifúngico Dose padrão
(ClCr ml/min)
Cetoconazol 200 - 400mg VO ao dia. Não é necessário.
100 - 400mg VO ou EV 50-200 mg a cada 24 horas

Fluconazol
ao dia. (redução de 50%)
100 - 200mg VO a cada

Itraconazol ClCr < 10: 50% da dose.
12 horas.
Ataque de 6 mg/kg EV a
cada 12 horas por 2 doses
seguido de 4 mg/kg EV ao
dia dividido a cada 12 horas.
Formulação VO: ClCr < 50: não utilizar formulação EV.
Voriconazol Peso ≥ 40 kg: 400mg
12/12h por 2 doses, após Considerar troca para VO ou suspender.
200mg a cada 12 horas
Peso < 40 kg: 200 mg
12/12h por 2 doses, após
100mg a cada 12 horas.”
Índice 163
Poliênicos

(ClCr ml/min)
Anfotericina
0,4 - 1 mg/kg EV ao dia. Não é necessário.
desoxicolato
Anfotericina
3 - 5 mg/kg EV ao dia. Não é necessário.
complexo lipídico
Anfotericina
3 - 5 mg/kg EV ao dia. Não é necessário.
lipossomal
Equinocandinas

(ClCr ml/min)
70mg EV de ataque
Caspofungina seguido de 50mg EV 1 Não é necessário.
vez ao dia.
100 - 200mg EV de ataque

Anidulafungina seguido de 50 - 100mg Não é necessário.
EV 1 vez ao dia.
Micafungina 100 - 150mg EV 1 vez ao dia. Não é necessário.
Doses e ajuste para função renal dos antivirais

Antiviral Dose padrão
(ClCr ml/min)
200 - 800mg VO 3 a 5 vezes

ao dia ou 10 mg/kg EV
a cada 8 horas. (em casos
Aciclovir ClCr < 10: 50% da dose.
menos graves, a dose
de 5 mg/kg EV pode ser
considerada).
ClCr < 50: 1,25 - 2,5 mg/kg EV 1 vez ao dia

na indução, seguido de 0,6 - 1,25 mg/kg
5 mg/kg EV a cada 12 horas
EV 1 vez ao dia
Ganciclovir na indução, seguido de 5
ClCr < 10: 1,25 mg/kg EV 3 vezes na
mg/kg EV 1 vez ao dia.
semana na indução, seguido de 0,6 mg/
kg EV 3 vezes na semana
ClCr < 50: 1 g VO a cada 12 a 24 horas.

Valaciclovir 1 g VO a cada 8 horas.
ClCr < 10: 500mg VO a cada 24 horas.
Índice 164
Antiviral Dose padrão
(ClCr ml/min)
Oseltamivir 75mg VO a cada 12 horas. ClCr < 30: 75mg VO 1 vez ao dia.
Valganciclovir 900mg VO a cada 12 horas. ClCr < 50: 450mg VO a cada 24 a 48 horas.
Clínicas - FMUSP. Insuficiência renal. In: Guia de utilização de anti-infecciosos
e recomendações à assistência à saúde. 7ª ed. São Paulo; 2018-2020. p. 223 - 227
Melo VV, Duarte IP, Soares AQ. Guia Antimicrobianos: UFG. 1ª ede. Goiânia; 2012.
Cephalosporins: Drug Information. UptoDate
Cephalexin: Drug Information. UptoDate
Cephadroxil: Drug Information. UptoDate
Cefaclor: Drug Information. UptoDate
Oxacilin: Drug Information. UptoDate
Nalidixic acid: Drug Information. UptoDate
Norfloxacin (United States: Not Available): Drug Information. UptoDate
Nitrofurantoin: Drug Information. UptoDate
Fosfomycin: Drug information. UptoDate
Tigecycline: Drug information. UptoDate
Ceftazidime and avibactam: Drug information. UptoDate
Meropenem and vaborbactam: Drug information. UptoDate
Fluconazole: Drug information. UptoDate
Cetoconazole: Drug information. UptoDate
Índice 165
166

Guia de Antibioticoterapia

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Esta apostila foi elaborada e pensada por 3 professores, a saber:

Agora que já estamos familiarizados, aproveite todas as seções e capítulos

Capítulo 01: Precaução para isolamento.

Capítulo 02: ATB em cuidados paliativos.

Capítulo 03: Mecanismos de resistência.

Capítulo 04: Uso racional de antimicrobianos.

Capítulo 05: Antimicrobianos.......................................................

Seção 02 - Infecções comunitárias...................... 45

Capítulo 02: Infecções de aparelho respiratório alto.

Capítulo 03: Infecções de aparelho respiratório baixo.

Capítulo 04: Infecções abdominais.

Capítulo 05: Infecções de partes moles....................................

Capítulo 06: Infecções do Sistema Nervoso Central ............ 70

Capítulo 07: Infecções Osteoarticulares e Endocardite ..... 74

Capítulo 08: Infecções sexualmente transmissíveis (IST’s) -

Capítulo 09: Infecções sexualmente transmissíveis (IST’s) -

Capítulo 10: Neutropenia febril.

Seção 03 - Síndromes Gripais...............................109

Capítulo 02: H1N1.

Seção 04 - Infecções relacionadas à assistência

Capítulo 02: Infecção de corrente sanguínea........................

Capítulo 03: Infecção de trato urinário.

Capítulo 04: Infecções fúngicas.

Capítulo 05: Outras infecções relacionadas à assistência à

Seção 06 - Guia de ATB.......................................... 156

• Precauções aplicadas a todos os pacientes incluem:

• Higienização das mãos:

• Como higienizar minhas mãos?

• Uso de equipamentos de proteção individual (EPI):

• Limpeza de superfícies, artigos e equipamentos:

Precaução respiratória por gotículas

• O que é uma gotícula?

Precaução respiratória por aerossóis

AGENTE/DOENÇA TIPO DE PRECAUÇÃO

Aerossol, até início de terapia

Bactérias multirresistentes Contato

Meningite por Neisseria meningitidis Gotículas, até 24 horas do início

Contato pelo tempo em que

Diarreia por rotavírus, Campylobacter spp,

Varicela Aerossol + contato

Herpes zóster disseminado Contato + aerossol, até todas

Herpes simples mucocutânea disseminada, Contato, pelo tempo em

Aerossol, por até 4 dias

Gotículas, até 5 dias do início

Contato, pelo tempo em

Gotícula, até 7 dias do início

Influenza H1N1 Gotícula + padrão

Contato, pelo tempo em

Gotícula, pelo tempo em

Gotícula + contato, pelo tempo

Gotícula, durante a internação

Contato, pelo tempo que

Contato, pelo tempo em

Contato, até 24 horas do início

FIQUE POR DENTRO!

Quais são as recomendações atuais de isolamento

PACIENTES IMUNOCOMPETENTES COM SG POR COVID-19 (QUADROS LEVES OU MODERADOS)

SEM SINTOMAS SEM SINTOMAS COM SINTOMAS SEM SINTOMAS

Ao 7º dia, se Ao 10º dia, se

Resultado Resultado Resultado Resultado

Agência Nacional de Vigilância Sanitária. NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/ANVISA Nº

• Paciente com perspectiva de intervenções modificadoras da doença:

• Paciente sem perspectiva de cura, avaliar: