HASIL PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI CALON JAMAAH HAJI PUSKESMAS TIKUNG 2023

PUSKESMAS TIKUNG
TANGGAL 5-Apr-23

STATUS GIZI KRITERIA STATUS KEBUGARAN

UMUR JENIS KELAMIN TB BB WAKTU
NO NAMA CJH IMT VO2 Max
(tahun) (Cm) (Kg) KS K N G OB TEMPUH KS K C B BS G KET
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH

KETERANGAN : Lamongan
1., 2., 3., Jelas Mengetahui : Pelaksana
4. dan 5. Jelis kelamin Contreng / centang pada jenis kelamin Kepala
6. dan 7. Jelas
8. IMT Hitung IMT BB/TB2
9. s/d 13 STATUS GIZI Tulis KS ( Kurang Sekali ) Tulis G ( Gemuk )
Tulis K ( Kurang ) Tulis OB ( Obesitas )
Tulis N ( Normal ) ------------------ -----------------
14. Waktu tempuh Tulis waktu tempuh lari 1.600 meter dalam menit dan detik
15. VO2 Max Lihat tabel VO2 Max pada KMB
16 s/d 21. Hasil Tulis, ( KS, K, C, B, BS atau G ) sesuai pada tabel KLASIFIKASI SINGLE TEST
KS ( Kurang sekali), K (Kurang), C (Cukup), B (Baik), BS (Baik Sekali) dan G (Gagal)
21. Gagal Jika peserta tidak ikut lari / potong kompas / tidak sampai finish / kecurangan lain