UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 03/05/2023

Nombre (s) del (de los) participante(s):

 BAUTISTA YAURIS NEYDA INGRITHS

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 30 años Masculino Femenino X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos
relevantes.

 Edad:30 años
 Sexo: Femenino
 Estado civil: Soltera
 Ocupación: Negociante
 Instrucción: Secundaria completa

Paciente mujer de 30 años acude al HRDT al área de psiquiatría por problemas con el
alcohol y tabaco, paciente refiere que tiene problemas serios con el alcohol ya que
cuando toma bebidas alcohólicas lo hace hasta perder la conciencia.

Recopilación e interpretación de información clínica

Historia
Enfocada, estructurada apropiada para la presentación del paciente. Incluya
toda la información relevante en forma de nota.

MOTIVO DE CONSULTA: Problemas con el alcohol

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que tiene problemas con el alcohol y eso está afectando su
comportamiento, tiene inseguridades y siente ser una carga para su familia
refiere sentir culpa por lo que pasa su familia y como mujer siente que no tiene
valor porque antes no era asi.
Refiere que cuando va a las discotecas toma hasta perder la conciencia, no
recuerda cómo llegó a su casa, tiene que estar preguntando a sus amigas que
paso esa noche porque no recuerda nada de lo que pasa cuando se pone a
tomar bebidas alcohólicas además de eso también consume tabaco, asimismo,
refiere que estos problemas los tiene desde los 25 años de edad y empezó
tomando poco, tomaba sola en su cuarto para de copas y casi siempre tenia
reuniones con sus amigos y era la que organizaba todo y como era muy social
sus amigos le invitaban a tomar a lo que ella accedía y esto se hizo muy
frecuente y refiere sentirse el alma de la fiesta y que nunca se niega tomar si es
que invitan, la frecuencia con que lo hace es semanal pero cuando sus amigas le
dicen “retirémonos de la fiesta” ella dice que se quedara y pues se queda a
seguir tomando y cuando ve que la cerveza se está acabando ella piensa en “yo
me lo tomare todo” y quiere tomar todo y además de ello refiere que fuma
cigarrillos 1 cajetilla por salida además refiere que cuando tiene almuerzos con
sus amigos y de ella sale decir “pidamos una cerveza para acompañar la
comida” pero cuando se pone a tomar de esa forma al día siguiente siente
culpabilidad, ansiedad, pánico y pensaba en quitarse la vida pero nunca realizo
ningún intento solo quedo en su pensamiento, ya que se sentía ser una carga
para su familia.
Refiere que desde niña siente siempre sintió la soledad porque sus padres no
vivieron con ella porque siempre estaban al trabajo y por eso siempre se sintió
sola y si le pasaba algo malo ella sola se motivaba a salir adelante.
Además, refiere que ya van 3 semanas que no toma alcohol y que por eso se
siente bien, pero se siente ansiosa, y tiene dificultad para concentrarse y casi
siempre está triste, a veces entra en pánico, tiene insomnio y es consciente que
necesita tratamiento.

Signos y síntomas
 Ansiedad
 Pánico
 Abulia
 Anhedonia
 Insomnio
 Miedo
 Ideas suicidas
 Tristeza
 Disminución de concentración
 Culpa excesiva
 Sentimiento de falta de valor