Modificación de Conducta

Objetivo:

 promover el cambio
 a través de técnicas de intervenció n psicoló gicas
 para que los clientes desarrollen sus potencialidades y las oportunidades disponibles en su medio,
 optimicen su ambiente
 y adopten actitudes, valoraciones y conductas ú tiles para adaptarse.

Área de aplicación
Diseño y aplicación de métodos de intervención psicológica que permitan el control de la conducta para
producir el bienestar, la satisfacció n y competencia personal.
Características de la Modificación de Conducta
- Procedimientos y técnicas fundamentados en la psicología experimental.
- La conducta normal y anormal se aprenden y desaprenden en las condiciones del medio social.
- El objeto de la intervenció n es la modificació n o eliminació n de comportamientos desadaptados,
sustituyéndolo por comportamientos adaptados.
- Producir un cambio conductual observable y medible.
- Interdependencia de evaluació n y tratamiento, la evaluació n de los resultados determinará si debe o no
continuarse en tratamiento.
- Especificar de forma objetiva, clara, precisa y estructurada, los objetivos, tratamiento y contexto de
aplicació n, así como los métodos para evaluar su eficacia.
- Evaluació n del tratamiento Costo-Beneficio.
- Enfoque centrado en el aquí y ahora, en los determinantes actuales de la conducta.
- Evaluació n y tratamiento adaptados a cada tipo de problema, las características ú nicas de cada caso, del
cliente y del contexto.
Cabe definir la modificación de conducta (Labrador 1986 y 1990) como:
a. Orientació n teó rica y metodoló gica dirigida a la intervenció n que,
b. basá ndose en los conocimientos de la psicología experimental,
c. considera que las conductas normales y anormales está n regidas por los mismos principios,
d. que trata de desarrollar esos principios y aplicarlos a explicar conductas específicas;
e. y que utiliza procedimientos y técnicas que somete a evaluació n objetiva y verificació n empírica,
f. para disminuir o eliminar desadaptadas e instaurar o incrementar conductas adaptadas.

PSICOTERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

PSICOTERAPIA COGNITIVA
La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado.
Se basa en el supuesto teó rico subyacente de que los efectos y la conducta de un individuo están
determinados en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundo.

OBJETIVO DE LA T.C.C
Identificar y modificar las conceptualizaciones distorsionadas y las falsas creencias (esquemas) que
subyacen a estas cogniciones.
El terapeuta ayuda al paciente a pensar y actuar de un modo má s realista y adaptativo en relació n a sus
problemas psicoló gicos, reduciendo y eliminando así los síntomas.

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TIEMPO
15-20 sesiones una vez por semana.
Los casos más graves suelen adquirir sesiones frecuentes, dos semanales durante 4-5 semanas y después una
semanal durante 10-15 semanas.
Normalmente se suele disminuir la frecuencia a una sesió n cada dos semanas durante las ú ltimas fases, al
tiempo que recomendamos “terapia de apoyo” una vez finalizado el tratamiento.
CARACTERÍSTICAS DE LA TERAPIA COGNITIVA
EMPIRISMO COLABORATIVO: el terapeuta se encuentra en continua actividad e interactú a intencionadamente
con el paciente/cliente.
El terapeuta estructura la terapia segú n un diseñ o específico que requiere la participació n y colaboració n del
paciente.
Se centra en los problemas de “aquí y ahora”.
El terapeuta colabora activamente con el paciente en la exploració n de las experiencias psicoló gicas de éste, y
en la elaboració n de programas de actividades y de tareas para realizar en casa.
La terapia cognitiva difiere de la terapia de conducta en su mayor énfasis sobre las experiencias internas
(mentales) del cliente, tales como pensamientos, sentimientos, deseos, aspiraciones y actitudes.
Enfasis en la investigación empírica de los pensamientos, inferencias, conclusiones y supuestos
automáticos del paciente.
ESTRATEGIAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES
El objetivo de las técnicas cognitivas es delimitar y poner a prueba las falsas creencias y los supuestos
desadaptativos específicos del paciente.
El método consiste en experiencias de aprendizaje altamente específicas dirigidas a enseñ ar al paciente/cliente
las siguientes operaciones:
1- Controlar los pensamientos automáticos negativos.
2- Identificar las relaciones entre cognición, afecto y conducta.
3- Examinar la evidencia a favor y en contra de sus pensamientos automáticos
distorsionados.
4- Sustituir cogniciones desviadas por interpretaciones más realistas.
5- Aprender a identificar y modificar las falsas creencias que le predisponen a distorsionar
sus experiencias.

INTEGRACIONISMO Y ECLECTICISMO:
El eclecticismo busca solucionar el problema de la diversidad en el campo de la psicología incorporando
aspectos heterogéneos de diferentes sistemas teó ricos. Propone la selecció n de técnicas y procedimientos
terapéuticos con independencia de la teoría en la que se han originado. Es conveniente utilizar este enfoque
cuando ya se utilizaron los tratamientos adecuados para cierto trastorno y no funcionaron en ese caso, allí
se podrían utilizar otras técnicas manteniendo el marco que se estaba usando.
El integracionismo, surge en oposició n al eclecticismo, con una nueva intensió n unificadora de la
psicología, respondiendo a la actitud pragmá tica y ateó rica del eclecticismo y la fragmentació n de la
psicología. Estos teó ricos señ alan la divisió n de escuelas en psicología como rasgo característico de su
inmadurez científica. Este modelo pretende aportar un esquema que permita la traducció n y asimilació n de
las diversas teorías y procedimientos dentro de un marco comú n.

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 Diferenciando ambas posturas podemos decir que por un lado el eclecticismo es una tendencia puramente
utilitaria y pragmá tica que da cuenta de una necesidad de ciertos profesionales de encontrar instrumentos
eficaces y operativos en su prá ctica, por lo tanto, no se preocupa por la unidad de la psicología, sino por
instrumentos ú tiles y eficaces para el ejercicio profesional. Por otra parte, los integracionistas ven el campo
de la psicología como un territorio en “crisis de desunió n”, es decir que, si bien ambos movimientos surgen
por la misma necesidad, en el integracionismo hay una constante lucha entre escuelas, descalificá ndose
mutuamente en pos de la unificació n, lo cual afecta la imagen externa de la psicología.

FACTORES COMUNES
EFECTIVIDAD EN PSICOTERAPIA - El fin de la inocencia en los tratamientos psicológicos
EFECTIVIDAD, EFICACIA Y EFICIENCIA
Son tres conceptos econó micos que está n relacionados con el rendimiento, beneficio o provecho de una
actividad que tienen connotaciones diferentes:
EFICACIA
La eficacia hace referencia al impacto o efecto de una acción llevada a cabo en las mejores condiciones
posibles o experimentales.
Este concepto hace referencia a la capacidad que tiene el tratamiento de producir cambios psicológicos en
la dirección esperada que sean claramente superiores con respecto a la no intervención, o a los otros
tratamientos está ndar disponibles en ese momento.
EFECTIVIDAD
La efectividad se refiere al grado en que esas terapias alcanzan los objetivos deseados en las condiciones en
que las aplican los profesionales en el curso de su trabajo cotidiano.
Hace referencia al impacto que se alcanza a causa de una acció n llevada a cabo en condiciones habituales.
Se refiere a la posibilidad de que un individuo o colectivo se beneficie de un procedimiento terapéutico.
En el ámbito sanitario, responderá al análisis del efecto de un curso de acció n sanitaria, bajo condiciones
habituales de prá ctica psicoló gico, sobre el nivel de salud de un colectivo.
También es necesario tener en cuenta el punto de vista desde el cual se evalú a la mejoría: pacientes, familiares
y profesionales suelen discrepar sobre si hubo mejoría o no y en qué consiste.
PARAMETROS PARA MEDIR LA EFECTIVIDAD
En general, la efectividad se mide hoy de acuerdo con cuatro parámetros:
disminució n de la intensidad de los síntomas,
mejora de la calidad de vida,
disminució n del gasto médico asociado
disminució n de las recidivas.
Por ejemplo, es posible que la persona tenga síntomas fó bicos menos intensos, o que a pesar de seguirlos
teniendo sea capaz de hacer algo que antes no podía hacer, o que concurra a practicarse estudios por diversos
padeceres menos veces, o que siga bebiendo pero con menos frecuencia.
EFICIENCIA
La eficiencia se refiere a la relación entre recursos y resultados.

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La eficiencia se refiere a la producció n de los bienes o servicios mas valorados por la sociedad al menor coste
social posible.
Responde por tanto a la medida en que las consecuencias del proyecto son deseables desde la perspectiva
econó mica. Supone en resumen maximizar el rendimiento (output) de una inversió n dada.
Por ejemplo el procedimiento A puede ser un poco má s eficaz que el B, pero éste alcanzar ese resultado algo
inferior con la mitad de los recursos: es má s eficiente.
Economizar recursos o tiempo es un factor clave del mundo en el que vivimos.
Vivir es un proceso ecoló gico en el que el individuo a partir de su realidad, su condició n psíquica y física,
interactú a de un modo má s o menos adaptativo.
Manejo eficiente y racional de los recursos: La acció n de trabajo debe orientarse a saber manejar los recursos
con racionalidad y eficiencia. El profesional del sistema de atenció n debe procurar un uso má s apropiado y
equitativo de los recursos disponibles.
LA PSICOTERAPIA EN NÚMEROS
Mú ltiples estudios, muestran que sobre 100 casos, 66 mejoran, en comparació n con los 34 sobre 100 que
mejoran sin tratamiento.
Aparentemente hay una relació n entre el nú mero de sesiones y la mejoría: los estudios muestran que el 50%
de los pacientes muestran mejoría en la sesió n 8 y el 75% al llegar a la sesió n 26.
Los resultados de la psicoterapia se mantienen en el tiempo, por ejemplo, se examinaron los resultados de
psicoterapias con pacientes deprimidos, la gran mayoría de los que mejoraron siguen mejor un añ o después de
la terminació n.
La experiencia clínica indica que en muchos cuadros se producen recaídas debidas a emociones desagradables,
conflictos interpersonales o presió n social.
En general, el mantenimiento depende de que el paciente reconozca que los cambios han sido, parcialmente al
menos, resultado de su propio esfuerzo. Hay algunas pruebas de que las sesiones de refuerzo después de la
terminació n producen algú n resultado. Por ejemplo, el 46 % de los pacientes afectados de depresió n recurrente
no vuelven a tener otro episodio en tres añ os si reciben una sesió n mensual de terapia interpersonal de
mantenimiento.
Un dato interesante es que una proporció n significativa de pacientes que mantienen la mejoría no sigue
recurriendo al procedimiento específico aprendido en terapia para resolver el problema. Ejemplo: relajació n
para los dolores de cabeza.
EFECTIVIDAD Y DIFERENTES ENFOQUES
No hay pruebas convincentes de que una forma de psicoterapia sea superior a otra, ni en general, ni en cuanto a
tratamientos específicos.
El “veredicto del pá jaro dodo”, en alusió n a un pasaje de Alicia en el País de las Maravillas (Al finalizar la
carrera, el dodo declara: todo el mundo ha ganado y todos deben tener premio).
Tal vez por ello, la integració n representa la orientació n principal de la psicoterapia contemporá nea: la
investigació n demuestra consistentemente que la integració n-eclecticismo, es la orientació n má s popular de los
profesionales de la salud mental (Jensen, Bergin, y Greavis, 1990; Norcross y Newman, 1992).
El hecho de que todas las psicoterapias investigadas sean efectivas y de que no sea haya podido comprobar
diferencias en cuanto a su efectividad ha dado lugar a varias interpretaciones:
a. Diferentes terapias pueden alcanzar metas semejantes a través de procesos diferentes.
b. Los resultados de las distintas formas de terapia son distintos, pero no hay hasta ahora una
metodología capaz de detectar esas diferencias.
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 c. Las diferentes terapias encarnan factores comunes que son curativos aunque no hayan sido destacados
en la principal teoría de cambio de una escuela particular.
Un porcentaje importante de los efectos obtenidos por psicoterapias de diferentes modelos se debe a factores
presentes en cualquier psicoterapia practicada razonablemente bien:
- Expectativas de mejoría.
- Persuasió n (Relació n de influencia)
- Calidez y atenció n.
- Comprensió n y aliento.
FACTORES COMUNES EN TERAPIA
En esta tercera interpretació n la que má s atenció n ha recibido de los investigadores. Existen datos suficientes
como para sostener que gran parte del cambio que logra cualquier psicoterapia se debe a esos factores.
Esto nos lleva a preguntarnos qué características de los terapeutas contribuyen a la creació n y mantenimiento
de esos factores comunes, que son menos comunes en algunos consultorios de los que podría creerse.
Los profesionales de la salud mental han observado durante mucho tiempo que, formas diferentes de
psicoterapia comparten elementos comunes o cuestiones centrales.
Ya en 1936, Rosenzweig, había notando que todas las formas de psicoterapia tenían curas para reportar. É l
propuso entonces, como una explicació n posible para resultados altamente equivalentes, un nú mero de
factores terapéuticos comunes, incluyendo interpretaciones psicoló gicas, catarsis, y la personalidad del
terapeuta.
Watson reportó los resultados de un encuentro realizado para determinar á reas de acuerdo entre sistemas de
psicoterapia. Los participantes incluyendo figuras diversas acordaron que el apoyo, la interpretació n, el insight,
el cambio conductual, y una buena relació n terapéutica, así como también ciertas características del terapeuta,
eran elementos comunes a los enfoques de psicoterapia exitosos (1940)
De hecho, la multitud de diferentes sistemas de psicoterapia, pueden todos reclamar legítimamente algú n éxito,
por lo que quizá s no sean tan diferentes como parecen a simple vista. Probablemente compartan ciertas
cuestiones nucleares que sean las "curativas* (aquellas responsables por el éxito terapéutico).
Un estudio (Grencavage & Norcross, 1990) revisó 50 publicaciones para discernir convergencias entre factores
terapéuticos comunes propuestos. En total, se propuso un nú mero de 89 elementos comunes. El aná lisis reveló
que los elementos comunes má s consensuales eran las expectativas positivas de los clientes y una relació n
terapéutica .
1- EXPECTATIVAS POSITIVAS
Las expectativas son una de las variables no específicas má s ampliamente debatidas y fuertemente
cuestionadas. La hipó tesis de la mayoría de estos estudios es que el tratamiento se fortalece en la medida en
que los clientes esperan que el tratamiento será efectivo.
De los estudios que reportan los efectos de las expectativas, virtualmente todos demuestran que las
expectativas positivas y elevadas añaden efectividad, aún a tratamientos como la desensibilización
sistemática.
Pero la psicoterapia no puede, desde ningú n punto de vista, ser reducida solamente a los efectos de las
expectativas. Sobre la base de las investigaciones asumiremos que las expectativas son un ingrediente activo en
todos los sistemas de terapia.
Má s que ser el proceso central de cambio, las expectativas positivas son conceptualizadas como una
precondició n crítica para que la terapia continú e.
2- RELACIÓN TERAPÉUTICA

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La psicoterapia es, en el fondo, una relació n interpersonal.
La relació n terapéutica ha emergido consistentemente como uno de los determinantes principales del éxito
terapéutico. A través de varios tipos de psicoterapias, al menos el 10 % del resultado psicoterapéutico (por
qué los pacientes mejoran en psicoterapia), es debido a la relació n terapéutica (Horvath & Luborsky, 1993).
En un extremo del continuo, algunos sistemas de psicoterapia, como las terapias conductistas radicales, ven la
relació n terapéutica entre cliente y terapeuta como teniendo poca importancia; los procesos y contenido que
deben ocurrir en terapia podrían ocurrir igual solamente con una computadora programada, sin la presencia
del terapeuta.
Hacia el medio del continuo, algunas escuelas de terapia, como las terapias cognitivas, ven la relació n entre el
terapeuta y el cliente como una de las precondiciones necesarias para que la terapia proceda. Desde este punto
de vista, el cliente debe confiar y colaborar con el terapeuta antes de ser capaz de participar en el proceso de
cambio.
Características del Terapeuta
1. De las dos personas en la relació n, el terapeuta debe ser má s congruente o emocionalmente má s
saludable que el cliente.
2. El terapeuta debe relacionarse de un modo genuino.
3. El terapeuta debe relacionarse con una consideració n positiva incondicional
4. El terapeuta debe relacionarse con una empatía y calidez adecuada.
Los investigadores han encontrado frecuentemente que la atención, de hecho, conduce a mejoras, sin
importar si la atención es seguida por algún otro proceso terapéutico. (efecto Hawthome )
Los psicó logos han conocido por añ os que muchas personas pueden mejorar en conductas, tales como el
rendimiento laboral, solamente como resultado de que se les preste una atenció n especial.
En los clá sicos estudios de Hawthome (Roethilsberger & Dickson, 1939) sobre los efectos de una mejor
iluminació n sobre la productividad en una fá brica, se descubrió que los participantes incrementaban su
rendimiento como resultado solamente de participar en el estudio y que se les prestara atenció n especial.
40% cambio extraterapeutico, 30% Factores comunes, 15% Efecto placebo, 15% técnicas.
CONTRIBUCIÓN DEL TERAPEUTA AL CAMBIO
Las características de los terapeutas y su contribució n a los resultados pueden ser estudiadas desde mú ltiples
perspectivas. Empezando por una de ellas, el grado de formació n profesional y los resultados.
Los terapeutas con nivel de maestría y doctorado mostraron igual nivel de efectividad con todos los grupos de
edad, mientras que los estudiantes y para – profesionales só lo eran efectivos con consultantes má s jó venes.
Como bien señ aló Bergin el 60% de la mejoría de los pacientes es un promedio que enmascara una enorme
variabilidad, y esta variabilidad representa una diversidad terapéutica en potencia que va de la mala a la
excelente.
El terapeuta es un factor variable que influye en la comparació n de las técnicas. Si comparamos los resultados
de cada terapeuta como comparamos las técnicas, encontramos considerable variació n en eficacia y efectividad.
Un estudio interesante de Orlinsky y Howard comparó resultados de 23 terapeutas que habían tratado en total
143 casos. Seis de los 23 recibieron la calificació n + que implicaba que al menos 70% de sus casos habían
mejorado y ninguno había empeorado. En total 84% de los pacientes de esos seis terapeutas mejoraron.
Por otro lado, cinco de los 23 fueron calificados -, que implicaba que el 50% o menos de sus casos habían
mejorado y má s de un 10 % habían empeorado. En total, 44% de sus casos mejoraron.

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En el mismo orden de cosas, otro estudio mostró que una minoría de terapeutas, pese a recibir el
entrenamiento adecuado y estar muy motivados a aprender, es incapaz de desarrollar la competencia
adecuada.
Un tercer estudio muestra que aun siguiendo manuales muy detallados, lo que implica procedimientos casi
idénticos, algunos terapeutas obtienen mucho mejores resultados que otros.
En suma, los estudios confirman lo que todos saben y nadie dice: el nivel de entrenamiento no asegura
capacidad.
Y es evidente que no todos los pacientes cuentan con un terapeuta competente. Por suerte, la mitad de la gente
que mejora parece puede hacerlo incluso con terapeutas incompetentes. Otra cosa es cuá nto má s podrían haber
mejorado en caso de haber sido tratados por alguien má s competente.
Si bien la competencia parece ser má s importante que la técnica, algunos estudios sugieren que ciertos
terapeutas son má s competentes con una técnica que con otra aunque hayan obtenido igual entrenamiento en
ambas.
Las cualidades que parecen discriminar entre los terapeutas má s ú tiles y los menos ú tiles, má s y menos
capaces de ayudar son:
- Su ajuste, habilidad e interés por ayudar a los pacientes.
- La pureza del tratamiento que ofrecen.
- La calidad de la relació n terapeuta- paciente.

3- EFECTO HAWTHORNE
Muchas personas pueden mejorar sus conductas solamente como resultado de que se les preste una atenció n
especial. El término fue acuñ ado en 1955 por Henry A. Landsberger cuando analizaba antiguos experimentos
realizados entre los añ os 1924 y 1932 en Hawthorne Works(una fá brica de la Western Electric a las afueras
de Chicago).
Los experimentos fueron coordinados por Elton Mayo, con la colaboració n de Frist Roethlisberger, la
Universidad de Harvard y el ingeniero de la Western Electric, William Dickson.
En Hawthorne Works encargaron un estudio para comprobar la posibilidad de aumentar la Productividad de
sus trabajadores aumentando o disminuyendo las condiciones de Ia Iluminació n Ambiental. La productividad
de los trabajadores pareció aumentar en el momento en el que se instauraron los cambios, y no só lo se produjo
en los casos en los que los niveles de iluminació n eran aumentados, sino también en aquellos casos en los que la
iluminació n se reducía. Al momento de terminar el estudio, los niveles volvieron a los niveles normales.
La explicació n sugerida fue que la mejora en la productividad no se debió a los cambios operados sobre los
niveles de iluminació n, sino al efecto motivador que supuso entre los obreros el saber que estaban siendo
objeto de estudio.
4- MOTIVACIÓN
Debe estar presente durante todo el tratamiento, actuando como facilitador del mismo. La
palabra motivació n deriva del latín motivus o motus, que significa ‘causa del movimiento’.
La motivació n puede definirse como «el señ alamiento o énfasis que se descubre en una persona hacia un
determinado medio de satisfacer una necesidad, creando o aumentando con ello el impulso necesario para que
ponga en obra ese medio o esa acció n, o bien para que deje de hacerlo». Otros autores definen la motivació n
como «la raíz diná mica del comportamiento»; es decir, «los factores o determinantes internos que incitan a una
acció n».
La motivación es un estado interno que activa, dirige y mantiene la conducta.

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El estrés motivacional es el grado en que la ansiedad generada por el malestar moviliza al propio sujeto
a buscar ayuda terapéutica.
ERRORES EN LA TÉCNICA
Sachs realizó otro estudio en el que demostró que errores en la técnica conducen a un cambio negativo. Un
error técnico con efectos comprobados es el fracaso en estructurar o focalizar la sesió n.
Otros errores de efecto comprobable son:
- no encarar las actitudes negativas hacia el terapeuta o la terapia,
- aceptar pasivamente aspectos problemá ticos de la conducta del paciente tales como la resistencia o la
evasividad,
- usar intervenciones dañ inas, como pueden serlo las interpretaciones inapropiadas o intempestivas.
EN CONCLUSIÓN
En definitiva: la psicoterapia sirve, sus efectos suelen prolongarse en el tiempo, la cantidad ó ptima depende de
la naturaleza del cuadro y no hay pruebas de que un modelo de terapia sea claramente superior a otro, pero sí
bastantes de que algunos terapeutas son más efectivos que otros.
Esa efectividad se da imbricada en una técnica particular de modo que no puede sostenerse una diferenciació n
completa entre técnica y características personales.
Por otra parte, no puede recomendarse un formato o técnica para todos los casos, sino que se necesita llevar a
cabo un empeñ oso trabajo incluso para aclarar en qué casos es mejor un formato de terapia conjunta o de
terapia individual.
UNA ADVERTENCIA IMPORTANTE
De todas estas investigaciones no se desprende (ni se desprenderá en el futuro) una conclusió n del tipo “Si el
paciente o la familia o el terapeuta tienen la característica A, haga B”.
Lo ú nico que siempre se podrá establecer es una probabilidad, y esto implica una recomendació n del tipo:
“Si el paciente o la familia o el terapeuta tienen la característica A, considere la posibilidad de hacer B, porque la
probabilidad de tener éxito es mayor haciendo B que haciendo C”.
PERO CONSIDERAR LA POSIBILIDAD IMPLICA REVISAR SI LA GENERALIZACIÓN SE APLICA EN ESTE
CASO.
El terapeuta puede y debe buscar pruebas de que la generalizació n no se aplica a su caso particular, pero
conocer la generalizació n le da un marco orientador para saber por dó nde empezar y eso no es poco. Esa es la
posició n de Beutler.
Hay elementos comunes a todas las psicoterapias que tienen éxito. Entonces la idea de que la teoría tiene éxito
es una falacia, tendremos éxito si podemos reunir estos factores comprenderlos y usarlos como
herramienta sin importar la teoría de la que vengamos.
Gran parte del cambio que logra la psicoterapia se debe a estos factores.
El primero de los factores comunes es las expectativas positivas. Lo más realistas posibles. De esto se
encarga el terapeuta. Las expect positivas y elevadas añ aden efectividad. Precondició n crítica para que la
terapia continú e. Tiene que estar antes que el tratamiento. Es muy importante el fortalecimiento de estas
expectativas.
Relación terapéutica: es uno de los determinantes principales del éxito terapéutico. Al menos le 10% del
resultado psicoterapéutico es debido a la relació n terapéutica.
Características del terapeuta:

 Debe ser el má s congruente y emocionalmente saludable de ambos.

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  El terapeuta debe relacionarse de un modo genuino.
 El terapeuta debe relacionarse con una consideració n positiva incondicional.
 El terapeuta debe relacionar con empatía y calidez adecuada.
Mientras má s ganas y motivació n má s probabilidades de obtener buenos resultados.
Paciente/Cliente: permite distinguir el modelo psicoló gico del médico. No hay noxa causal del problema, los
problemas psicoló gicos con multicausales, por eso tratamos de diferenciar al paciente del cliente. Busca una
meta. Y da un papel activo en el tratamiento.
CLASE 2 – MEDICIÓ N DE RESULTADOS EN PSICOTERAPIA.
El campo de batalla psicoterapéutico. Avalancha de posturas rivales. Hay que tener la capacidad de poder ser
versá tiles. Tener muchas herramientas e implementarlas en funció n de cada cliente.
¿Qué teorías deberían ser estudiadas, enseñ adas o consumidas?: Tenemos que estudiar aquellas teorías
validadas en la investigació n. Herramientas que puedan ser aplicadas a distintas personas y por distintas
personas y que puedan ser aplicadas de la misma manera, replicabilidad.
Muchas veces no se puede aplicar Con éxito rotundo.
Consideraciones a tener en cuenta.:

 Es idificl saber si todas las terapias son eficaces.

 Hay que hacer esfuerzos por fundar esas opiniones en evidencias solidas para hacer generalizaciones
validas.
Necesidad de investigar, porque pasamos de la escasez a la abundancia. Hay que distinguir qué es
competente de lo que no lo es en determinados tipos de ámbitos. Los que obinene buenos resultados de los
que no obtienen. Es importante tener un “norte”, Utilizar lo que obtiene mejores resultados. Medir lo que se
quiere lograr con los procedimientos que aplicamos.
Efectividad:

 La evaluació n de la eficacia (funciona para tal problema), efectividad (funciona en la prá ctica) y
eficiencia (costo-beneficio, como funciona mejor) de los tratamientos psicoló gicos se ha convertido en
un tema de capital importancia, sea cual sea el á mbito de aplicació n de la intervenció n psicoló gica.
 Evaluar como funciona en cierto problema. La evaluació n de la eficacia es como funciona para tal
problema, c¿en condiciones de lab tomo un muestra, de un problema sin comorbilidad. Y se observa
como impacta sobre el problema
 La efectividad es como funciona en la practica.
 En todos los casos debe demostrar una utilidad razonable segú n criterios coentificos. Que justifiquen su
aplicació n.
 Es cada vez mas importante para el profesional, conocer los resultados de las investigaciones sobre la
eficacia de la psicoterapia en general. La de modelos particulares y la de psocedimientos específicos.
 Son 3 conceptos q está n relacionados con el rendimient, beneficio, o provecho de una actividad que
tienen connotafciones diferentes.
 LA eficacia hace referencia al impacto de una acció n llevada a cabo en las mejores condiciones pasibles
experimentales. Hace referencia a la capacidad que itnene l tratamiento de producir cambios
psicoló gicos en la direcció n esperada que sean claramente suepriores con respecto a la no
intervencjion, el placebo o en als versionas mas eigentes a los otros tratamientos está ndar disonibles ne
ese momento.
 Hace referencia al impacto o efecto de una acció n sobre el nivel de salud o bienestar de lapoblació n
llevada a cabo en cond ooptimas.
 Responde a la cuestió n sobre la cual es la capacidad de un curso o acció n sanitaria (baoj cond de uso y
de aplicació n ideales) para mejorar el nivel de salud de un individuo o colectivo.

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 Por ejemplo si seleccionamos muestras apropiadas de pacientes y terapeutas y queremos comprar la
terapia A con la terapia B, tenemos que contar con manuales muy específicos que detallen exactamente
qué hacer en cada caso.
 De ese modo nos aseguramos de estar comaprando procedimientos claramente diferenciados.
 En esas cond, mayor eficacia quiere decir mayr fecto terapéutico, lo que se entiende ocmo cambio.
 EFECTIVIDAD: Se refiere algrado en que esas terapias alcanzan los objetivos deseaos en las condiciones
en que las aplican los profesionales en el curso de s trabajo cotidiano. Hace referencia al impacto que se
alcanza a causa de una ccion llevada a cabo en cond habituales. En el anbito sanitario responderá al
aná lisis del efecto de un curso de acciona sanitaria bajo cond habituales de practica psicoló gica sobre el
nivel de salud de un colectivo. También es necesario tener ne cuenta el punto de vista desde el ccual se
evalua la mejoría pacientes, familiares, profesionales suelen discrepar sobre si hubo mejora o no y en
que consiste. EN TCC hay muchas formas d eevaluar. Tiene que ser una forma de evaluar validada en
donde se vive. Hay que buscar medidas que me permitan evaluar obejtivamente los resultados del curso
de acció n que llevo a cabo con el tiempo. Tiene cuatro pará metros la efectividad par amedirla:
 1. disminució n de la intensidad de los síntomas.
 2. mejora de la calidad de vida en general
 3. Disminució n del gasto medico asociado (en la medida en q mejoran sus habilidades de confrontació n,
puedo ir disminuyendo el consumo de fá rmacos)
 4. Disminució n de las recidivas (reincidir)
 EFICACIA: relació n entre los recursos y los resultados. Se refiere a la prod de bienes o servicios mas
valorados por la sociedad al menor coste beneficio social posible. Reducir tiempo dinero y sufrimiento
es fundamental. Responde a la medida en que las consecuencias del proyecto son deseables desde la
perspectiva econó mica. Supone en resumen maximizar el rendimiento output de una inversió n dada. Ej:
el procedimiento A puede ser un poco mas eficaz q el B, pero éste alcanzar ese resultado inferior con la
mitad de recursos: es má s eficiente. Economizar recursos o tiempo es un factor cave del mundo ene que
vivimos. Vivir es un proceso ecoló gico en el que el individuo a partir de su realidad, su condició n
psíquica física, interactuar de un modo mas o menos adaptativo.
Manejo eficiente y racional de los recursos: La acció n de trabajo debe orientarse a saber manejar los
recursos con racionalidad y eficiencia. El profesional del sistema de atenció n debe procurar un uso mas
apropiado y equitativo de los recursos disponibles.
Sobre 100 66 mejoran, 34 sobre 100 sin tratamiento.
Hay una relació n entre el numero de sesiones y la mejoría: 50% mejoría en sesió n 8 y 75% sesió n 26.
Los resultados de la psicoterapia se mantienen en el tiempo.
La experiencia clinica indica que muchos cuadros producen recaídas debidas a emociones
desagradables conflictos interpersonales o presió n social.
El mantenimiento depende de que el paciente reconozca que los cambios han sido parcialmente al
menos resultado de su propio esfuerzo. Hay algunas pruebas de que las sesiones de refuerzo después
de la terminació n producen algú n resultado. Por ejemplo, el 46% de los pacientes afectados de
depresió n recurrente no vuelven a tener otro episodio en tres añ os si reciben una sesió n mensual de
terapia interpersonal de mantenimiento. Una proporció n significativa de pacientes mantiene la mejoria
son recurrir al procedimiento especifico aprendido en terapia para resolver el problema.
 No hay pruebas convincentes de que una forma de psicoterapia sea msuperior a otra, ni en general, ni
en cuanto a tratamientos específicos.
 El veredicto del pá jaro dodo, en alusió n a Alicia. (al finalizar el dodo declara todo el mundo ha ganado
todos deben tener premio
 LA integració n representa la orientació n principal de las psiterapia contemporá nea: la investigació n
demuestra consistentemente que la integració n-eclectisismo es la orientació n mas popular de los
profesionales de la salud mental.
 El hecho de que toas las psicoterapias invetigadas sean efectivas y de que no se haya podido comprobar
diferencias en cuanto a su efectividad da lugar a varias interpretaciones:
 A. Diferentes terapias pueden al canzar metas semejantes de procesos diferentes.

10
 B. Los resultados de las distintas formas de terapia son distintos, pero no hay hasta ahora una
metodología capaz de detectar esas diferencias.
 C. Las diferentes terapias encarnan factores comunes que son curativos aunque no hayan sido
destacados en la principal teoría de cambio de una escuela particular.
 D. Un porcentaje importante de os efectos obtenidos por psicoterapias de diferentes modelos se debe a
factores presentes en cualquier psicoterapia practicada razonablemente bien.
1. Expecctativas de mejoría
2. Persuació n (relaacion de influencia)
3. Calidez y tenció n
4. Comprensió n y aliento
Esto hace que las psicoterapias sean de alguna forma efectiva.
Tenemos métodos para medir resultados en psicoterapia que son:

 EFICACIA
 EFICIENCIA
 EFECTIVIDAD: en la medida en que se respetan determinados tipos de factores que son esenciales para
llevar a cabo una psicoterapia efectiva.

LA RELEVANCIA DE LOS FACTORES COMUNES EN EL É XITO TERAPEUTICO WAMPOLD – CEBREROS

Meta aná lisis: Tomó todos los estudios sobre fact comunes e hizo una estadística en la cual pudo ver la
relevancia y el peso de cada uno.
30% relació n terapéutica, 40 factores extra terapéuticos, 15% efecto placebo, expectativas y esperanza
de cambio y 15% modelo/técnicas. Si los factores no está n es muy difícil que se produzca un cambio.
NUEVOS DATOS QUE ARROJA WAMPOLD:
%87 de la varianza de cambio corresponde a factores relacionados con el cliente y tan solo el 13% se
relaciona con la terapia, o la contribució n directa de la técnica o el terapeuta. No s da la pauta de que las
personas son mas activas de los que pensamos ne prod un cambio. Entonces la psicoterapia debe
detectar en q momento de cambio esta persona, y reconocer cuá l seria la técnica mas adecuada para
ayudar a esta persona q en ese momento esta atravesando esta situació n problemá tica.
LE PESO DEL USUARIO EN EL É XITO
87% usuario
5% alianza
7% terapeuta
1%modelo/técnica
Los terap y técnica no son los protagonistas
La contrib de los usuarios es al menos cuantitativamente má s decisiva en el resultado final.
MODELO CONTEXTUAL DE WAMPOLD:
Plantea que hay 3 vías que facilitan la efectividad psicoterapéutica.
Hay un PRERREQUISITO para activació n de estas vías, la necesidad de crear un vínculo inicial entre el
terapeuta y el cliente, ademá s de las expectativas y la motivació n, para que funcione la terapia, para
esto el terapeuta debe estar muy entrenado en habilidades sociales. La interacción inicial entre la
persona y el terapeuta es decisiva. Mantener a las personas involucradas en la terapia, mejora la
efectividad. Motivando.
VIAS:
1. LA RELACIÓ N REAL: con el otro. Tengo q ser saludable, autentico, empatico
2. LA CREACIÓ N DE LAS EXPECTATIVAS A TRAV´ES DE LA EXPLIACIÓ N DEL TRASTORNO Y EL
TRATAMIENTO IMPLÍCITO: que yo pueda explicar que le esta pasando có mo y cuá l sería el
tratamiento para poder hacer y cambiar.
3. PUESTA EN PRACTICA DE LAS ACCIONES DE PROMOCIÓ N DE LA SALUD: métodos que faciliten
volver a obtener la homeostasis de la persona.

11
 LOS FACTORES COMUNES DEBEN CONSIDERARSE TERAPEUTICOS Y SE DEBE PRESTAR ATENCION A
ELLOS EN TERMINOS DE TEORIA INVESTIGACIÓ N Y PRACTICA.

ENTREVISTA. GOLDFRIED Y DAVIDSON

Métodos para la evaluación de la conducta: La entrevista
Procedimiento má s utilizado. Debido a las dificultades inherentes a la observació n directa de la cdta
por:

 Falta un medio controlado (no estamos en un laboratorio)

 Carencia de observadores entrenados en el medio natural (las personas que los rodean difícilmente
hagan una buena descripció n de los problemas que trae la persona a la consulta.)
 Relativa infrecuencia de ciertas pautas conductuales (pueden pasar cuestiones graves y no ser algo
frecuente)
 Naturaleza compleja y a veces intima de ciertas pautas conductuales ( le preguntamos a la persona que
significa x comportamiento, porque, que hace antes y después, en qué lugar. La entrevista facilita esto)
 Incertidumbre en cuanto a que el informe verbal del cliente refleje lo que acontece en su vida real. (hay
que tener la capacidad de ser objetivos, pero no como jueces de la realidad lo que nos cuenta es ocmo
acontece, como ocurre)
 En la entrevista la atenció n del terapeuta conductista se centra en las variables antecedentes ( E )
organísmicas (O) (pensamintos reacciones fisiolog) respuestas ( R ) (conducta lo que la persona realiza)
y consecuentes ( C ) (los refuerzos y castigos que ocurren luego de que la conducta opera).
Por ejemplo: E (EN CASA TIENDE A PENSAR QUE SU MUEJR LE PRESTA POCA ATENCIÓ N PORQUE ESTA
CON EL CELULAR) → O → R (ARREBARTARLE EL CELULAR) → C - (SU PAREJA DEJA DE HABLARLE, LE
HABLA MENOS)
Sullivan→ es i que el terapeuta asuma el rol de experto (nosotros sabemos sobre evaluar la conducta),
controle en general la entrevista (nosotros dirigimos las preguntas, para que la persona pueda aclarar cosas
que no nos permitan saber o queden dudas para entender todo el panorama), se muestre atento a los signos no
verbales (si la persona hace silencio muy pausado de repente, todo el tiempo mueve la pierna pero refiere que
esta tranquilo), y obtenga informació n sobre expectativas que el cliente tiene respecto del tratamiento ( las
expectativas positivas, es uno de los factores comunes má s importantes para predecir el éxito del tratamiento).
Partes de la entrevista:
1- Saludo inicial:
Como el terapeuta quiere saber mas del cliente, este quiere saber má s del terapeuta. (las
autorrevelaciones, contarles a los clientes algunos detalles de nuestra vida, ayudan a darnos
autenticidad. Ayuda a la sensació n de estar charlando con alguien que ya lo conocen y se pueden sentir
có modos. Que uno está en pareja, la edad, preocupaciones, experiencias que nos ayudaron a resolver
algú n problema).

12
 Establecer el vínculo necesario para la aplicació n de un programa terapéutico. (sin vinculo no se puede
establecer un programa terapéutico. La persona tendera a salirse del tratamiento. Nosotros somos
expertos en psicología, pero esa persona es experto en su vida.)
Que el cliente se sienta có modo. (Siempre hay que revisar donde se trabaja, no solo en lo estético, sino
también como somos nosotros, nuestro humor y predisposició n, trabajar mucho en lo personal, no
enjuiciar, aceptarlas de manera positiva e incondicional.)
2- Descripción del problema que motiva la conducta y las variables de mantenimiento:
 Obtener detalles concretos en relació n con el problema y las variables que mantiene el problema en el
presente. (nos lleva a tratar de operativizar el problema, cuando ocurre con qué frecuencia e intensidad,
si hay antecedentes.) Obtener info de:
 Problemas presentes
 Duració n
 Frecuencia
 Intensidad
 Variables de mantenimiento (que contribuye a que se mantenga)
 Desventaja es que el terapeuta se centre en esos detalles y pierda la captació n de otros problemas. (hay
que mantener la cabeza abierta, preguntar si quieren contar algo má s, que se nos puede estar
escapando. Técnicas de valuació n, escalas, facilitan ampliar el conocimiento sobre ciertas cosas q la
persona puede no haber mencionado en la sesió n y facilite tener otros datos q podemos no haber visto)
 No debe ser pasivo el terapeuta, se debe exigir ejemplos, reformular el problema, etc. (debemos ser muy
activos, para poder operativizar algunos términos, no es lo mismo que una persona diga soy un infeliz, a
decir en algunos momentos de mi vida no me siento bien o estoy triste. En la noche me pongo triste por
mi ex, etc. Cuando no me siento bien me pongo a beber. Poder poner en ese lenguaje las conductas, para
saber que tratamiento será el adecuado, que vaya a las variables consecuentes de la conducta. La idea es
contextualizar y operativizar las variables x las q la persona consulta.)
3- Información histórica pertinente:
 Si bien nos centramos en el presente, en el caso de problemas bien definidos, como las fobias, el
conocimiento de los antecedentes histó ricos probablemente no será de mucha ayuda en la conducció n d
en la terapia. En otros casos la informació n histó rica puede ser de gran ayuda para entender
dificultades actuales. (El pasado no se puede cambiar, los psicó logos no podemos cambiar el pasado.
Podemos entender có mo se estructuro ese problema. Hay cosas que no necesitan tener una variable
histó rica. Como por ejemplo un problema laboral por despido.)
 El temprano aprendizaje social explica el posterior desempeñ o del sujeto, el terapeuta conductista suele
adquirir má s datos acerca del problema actual. (Hay problemas que necesitan una reconstrucció n
histó rica, así como otros que no. Primero comprendo la historia, de donde parte y luego podemos hacer
cambios conductuales o cognitivos. Por ejemplo, una paciente cada tanto, duda si su novio la quiere o
no, esto la tortura un montó n, y su madre ha atacado constantemente su autoestima, tiene una
autoestima muy frá gil, tiene ideas intrusivas.)
4- Características positivas:
 Ademá s de informació n sobre el problema es conveniente obtener datos sobre puntos fuertes del
cliente. (es importante tener informació n sobre las fortalezas de la persona, ademá s de sus problemas.
Puede tener á reas que funcionen muy bien. Cuales son sus puntos fuertes.)
 ¿Qué le gusta hacer? ¿Qué le es gratificante?
 Cuá l es la obtenció n de refuerzos potenciales de la vida del sujeto así como sus aspectos sanos y á reas
fuertes.
5- Intentos anteriores de enfrentar los propios problemas : ( que hizo frente a este problema antes, ha
ido al medico, a otro psicó logo, ha hecho otros tratamientos)
 Informació n acerca de los éxitos y fracasos pasados que tuvo el cliente al enfrentar los problemas. ( nos
permite saber qué cosas funcionaron o no antes respecto a ese problema, éxito o fracaso. Ayuda a
despejar que no volver a repetir, o evaluar que tipo de estrategias se hicieron y có mo se hicieron. Por
ejemplo hicimos técnicas de relajació n y no funciono xq no me gustaba. Puede ser xq no había relació n
terapéutica, o porque se llevo mal a cabo, o la persona no estaba lista para ese tipo de estrategias.)

13
 Pasadas experiencias terapéuticas, si han sido favorables o no.
Favorables: el terapeuta puede señ alar las semejanzas con el procedimiento que se va a utilizar.
(podemos ver las semejanzas con el tratamiento anterior, trabajar similarmente)
Desfavorables: Se debe poner de manifiesto diferencias entre métodos anteriores y el actual (no es
recomendable hacer grandes críticas sobre el trabajo del profesional anterior. No necesariamente es
que se halla hecho mal el trabajo. Hay que poner en valor todos los intentos que se intentaron hacer
frente al problema.)
6- Expectativas con respecto a la terapia:
 Expectativas del cliente tanto con respecto a las probabilidades de cambio como al tratamiento.
 Las expectativas favorables con respecto a un tratamiento se correlacionan de manera positiva con la
prod de un cambio. ( ni excesivamente positivas ni sin expectativas. Xq si hay expectativas idealizadas,
será difícil.)
7- Establecimiento de metas: (Fundamental porque hay un porcentaje muy alto de probabilidades de
éxito si uno acuerda la meta con el cliente, para que y cuá l es el motivo por el cual trabajamos con esa
persona. Establecer una meta.)
 Sullivan lo llamó “Resumen de lo expuesto”
 Una vez que el terapeuta considera que ha obtenido datos suficientes sobre las conductas que deben ser
objeto de modificació n, puede darle al cliente un resumen tal como el terapeuta las ve en el momento.
(Es importante dar una devolució n de lo que entendimos que la persona nos ha contado. Para
establecer los procedimientos de empatía. Te estoy devolviendo a vos la info que me diste, te he
prestado atenció n – efecto hawthorne. Que comprendo lo que me dijiste, soy empá tico. Vamos a
plantear alguna línea de solució n que se puede hacer algo con ese problema)
 Establecer qué es prioritario en el tratemiento. ( por ejemplo si viene alguien con ataques de pá nico,
pregunto si hizo tratamiento psicofarmacoló gico, y dice que toma cada 3 días una pastilla y mas o
menos anda. Y justo esa pastilla debe tomarse de manera continua. Estaba haciendo mal el tratamiento.
Era prioritario establecer un buen tratamiento farmacoló gico. Hay que establecer niveles de jerarquía
donde hay cosas má s y meno importantes. O que hay coas que la persona no está preparada para hacer
en ese momento. Tal vez hay algo urgente para abordar pero que la persona no está preparada en ese
momento).
 Contrato terapéutico donde se esboce la conducta esperada del cliente y el terapeuta. (Donde se explica
la inducció n de rol, qué se va a hacer y se puede pactar. Lo esperable para hacer. Por ejemplo, que van a
haber tareas para el hogar, que va a haber un pago, donde nos vamos a reunir.)
 Metas para el tratamiento. (deben estar establecidas en funció n de lo que a la persona le interesa, lo que
la persona busca del tratamiento.)
Observación de la conducta:
Es el procedimiento de evaluació n clínicamente má s ú til.
Observadores entrenados: Es el má s deseable, en lugares controlados (Hospitales, escuelas, etc. Hay
que entrenar a las personas para observar lo que queremos que observen).
Personas significativas: Ausencia de medio controlado y personal entrenado disponible. Ú til en caso
de niñ os. (nos pueden contar acerca del comportamiento de esa persona, pueden ser familiares, por
ejemplo. No toda la familia, pero si ciertos individuos, que pueden aportar informació n o ser parte del
problema.)
Observaciones del terapeuta: Las relaciones que establece en el consultorio el cliente con el terapeuta
con frecuencia constituyen una muestra de sus problemas conductuales actuales. (hay cosas que nos
pueden mostrar como opina, como piensa como actú a. Nos puede demostrar có mo se comporta afuera.)
Observación en situaciones simuladas: Representació n de roles imaginarios (no susceptibles de
simulació n en el consultorio real) Puede ser en situaciones simuladas, o en lo real, ir a la casa, o a otros
ámbitos y observar.

14
 Autoobservación: El cliente observe su propio comportamiento o reacciones emocionales en sit de
conflicto.
Utilización de autorregistros en vivo, obtener mayor info de la sit pensamiento emociones, etc. (nos
permite saber sobre la conducta de la persona, fuera de consulta.)

Hora Situació n Emoció n Pensamiento Consecuencia

y
fecha
(Allí puedo ver toda esa informació n que me permiten saber sobre el tipo de pensamiento de esa
persona, como actú a en esa situació n y así poder conocer má s sobre el cliente.)
Su mayor dificultad es que el cliente cambia para bien como consecuencia de observar su propia
conducta. Ademá s, la dificultad de observar su propia conducta. (Si la informació n sobre ocmo se
comporta le permite hacer cambios para bien es muy bueno.)
Esbozo de un cuadro informativo:
Periodo durante el comienzo del tratamiento en que el terapeuta recoge info e intenta organizarla de
manera tal que permita decidir provisoriamente en qué meta centrarse y qué métodos terapéuticos
utilizar.
Debe ocurrir en una o dos entrevistas.
Formular un cuadro informativo que permita organizar el material del caso de modo tal que se puedan
esbozar las conductas susceptibles de modificació n. (qué se puede cambiar y que no.)
Cuadro informativo:
1- Conducta durante la entrevista y descripció n física: Apariencia física nos permite conocer el grupo de
referencia del sujeto. (como se viste como se comportan delante nuestro)
2- Problema presentado: (como presenta el problema)
a. Naturaleza del problema: Trastorno que motiva la consulta tal como el cliente lo describe. ( ej: tengo
problemas en el trabajo)
b. Antecedentes histó ricos: Indagar cualquier hecho de antigua data que procure un contexto para los
problemas actuales (historia del sujeto, desde cuando ocurre esto, etc. )
c. Determinantes situacionales actuales: Variables situacionales antecedentes (Estim discriminativos para
el desarrollo de conductas. Que ocurren dentro de su entorno, Por ejemplo: cada vez q mi novio le pone
like a un posteo de una chica yo pienso que me va a dejar por esa chica. Pregunta y duda continuamente
sobre si esa persona la quiere o no la quiere.)
d. Variables organísmicas: Estado fisioló gico rotulació n cognitiva, significados, etc. (lo que nos permita
reunir un cuadro de lo q le pasa a la persona)
e. Dimensiones del problema: duració n intensidad frecuencia y magnitud del problema
f. Consecuencias del problemas: reforzadores del problema actual (cuando estoy mal me tomo una botella
de wisky. Y al otro día no puedo ir a trabajar. Esas cosas que hacen, que generan que esa persona no se
sienta bien consigo ni con su trabajo.)
3- Otros problemas: Problemas que no plantea el cliente pero que el terapeuta observa.
4- Cualidades formales: Facilita el pronó stico y proporciona indicios sobre posibles refuerzos sociales. (No
es lo mismo alguien que esté solo, no tenga actividades. Que alguien que tiene muchas actividades, una
relació n só lida, familia, etc.)
5- Objetivos para la modificacion de la cdta.: Variables que debe modificarse (E-O-R-C)
6- Tratamiento recomendado: para lograr los objetivos de modificació n.
7- Motivació n para el tratamiento: Del cliente, si es alta, media o baja. (factor comú n muy importante)
8- Pronostico: Duració n del problema, posibilidad de manipular variables, procedimientos terapéuticos,
etc. (mientras má s problemas, má s difícil establecer un pronó stico.)

15
9- Urgencia del tratamiento: Prioridad de acuerdo a lo observado. (por ejemplo si tiene ideas suicidas se
pone por encima de todo. Si no es algo de cará cter urgente ver que se puede ir resolviendo, que facilite
la sensació n de aproximació n a la meta, de éxito)
10- Expectativas: Expectativas de cambio que tenga el cliente y su idea general acerca de la terapia.
11- Otros comentarios: Informació n no clasificable de otra manera o advertencias sobre posibles
dificultades del tratamiento. (Cosas que ya no se relacionan con el problema pero que pueden ser
importantes. Pertenece al mundo de la persona, pero que no es parte del problema en ese momento).

TERAPIA MULTIMODAL – Lazarus (cebreros)

Es la terapia ecléctica por antonomasia
Filosofía de la terapia multimodal
TERAPIA MULTIMODAL: IDEOLOGÍA
 En esencia, los humanos somos organismos bioló gicos (entidades neurofisioló gicas-bioquímicas) que:

1. se comportan (actú an y reaccionan).

2. tienen emociones (experimentan respuestas afectivas).
3. sienten (responden a estímulos tá ctiles, olfativos, gustativos, visuales y auditivos).
4. imaginan (evocan imá genes, sonidos y otros sucesos en nuestro ojo mental).
5. piensan (mantienen creencias, opiniones, valores y actitudes).
6. interactú an entre sí (disfrutan, toleran o sufren varias relaciones interpersonales).
 Mediante la referencia de estas seis dimensiones o modalidades discretas pero interactivas Conducta,
Afecto, Sensació n, Imaginació n, Cognició n, Interpersonal y Drogas-Biología se obtiene el acró nimo
inglés BASIC I.D.
7 MODALIDADES DE INTERACCIÓN: BASIC ID
JERARQUÍA MULTIMODAL
• Aunque las siete modalidades está n en transacció n recíproca continua, la modalidad bioló gica produce
un efecto má s profundo sobre las restantes.
• Las reacciones sensoriales desagradables pueden ser señ al de dolencias médicas subyacentes; las
reacciones emocionales excesivas (ansiedad, depresió n e ira) pueden tener determinantes
bioló gicos; los problemas de pensamiento y las imá genes tenebrosas o terroríficas pueden derivarse
de desequilibrios químicos y las conductas personales e interpersonales adversas pueden brotar de
reacciones somá ticas que se pueden derivar de toxinas químicas o de lesiones intracraneales. Por lo
tanto, cuando surge alguna duda sobre la posible implicació n de los factores bioló gicos, es
imprescindible investigarlos con detenimiento.

16
EVALUACIÓN DEL BASIC-ID
B: (Behaviour) Conducta.
 ¿Qué hace el individuo que esté interfiriendo en su camino hacia la felicidad o hacia la satisfacció n
personal (acciones contraproducentes, conductas maladaptativas)?
 ¿Qué conducta debe aumentar o reducir el cliente?

 ¿Qué debería dejar de hacer o empezar a hacer?

A: Afecto.
 ¿Qué emociones (reacciones afectivas) son predominantes?

 ¿Qué parece generar estos afectos negativos —ciertas cogniciones, imá genes, conflictos
interpersonales?
 ¿Có mo responde la persona (se comporta) cuando siente de ese modo?

 Es importante buscar los procesos interactivos— ¿qué impacto tienen diversas conductas sobre el
afecto de la persona y vice versa?
 ¿Có mo influye esto sobre las restantes modalidades?

S: Sensación.
 ¿Existen molestias específicas (e.g., tensió n, dolor cró nico, temblores)?

 ¿Qué sentimientos, pensamientos y conductas está n vinculadas a estas sensaciones negativas?

 ¿Qué sensaciones positivas (e.g., visuales, táctiles, olfatorias y gustativas) manifiesta la persona?

 En este apartado se incluye al individuo como ser sensual y sexual. Cuando se solicita, el fomento o
cultivo del placer eró tico es un objetivo terapéutico viable
I: Imaginación.
 ¿Qué fantasías e imá genes son predominantes?

 ¿Cuá l es la "auto-imagen de la persona'?

 ¿Hay imá genes específicas de éxito o de fracaso?

 ¿Existen imá genes negativas e intrusivas?

 ¿Có mo se relacionan estas imá genes con cogniciones, conductas, reacciones afectivas, etc.?

C: Cognición.
 ¿Podemos determinar las principales actitudes, valores, creencias y opiniones del individuo?

 ¿Cuá les son los debes/deberías predominantes del individuo?

 ¿Existe alguna creencia disfuncional o idea irracional?

 ¿Se puede detectar algú n pensamiento automá tico que debilite su funcionamiento?

I: Interpersonal.
 ¿Cuá les son los otros significativos en la vida del individuo desde la perspectiva interpersonal?

17
  ¿Qué quiere, desea, espera y recibe de ellos, y qué les da o hace por ellos a cambio?

 ¿Qué relaciones le producen un placer o un dolor específico?

D: Drogas/biología.
 ¿Está la persona sana desde el punto de vista bioló gico y es consciente de su salud?

 ¿Presenta molestias o dolencias físicas?

 ¿Qué detalles relevantes presenta con relació n a la dieta, peso, sueñ o, ejercicio y consumo de alcohol y
drogas?
CUESTIONARIO MULTIMODAL DE SU HISTORIA DE VIDA (Se usa para poder dar un diagnóstico)
 Podría obtenerse una identificació n má s exhaustiva del problema si se pide a los clientes que
cumplimenten el Cuestionario. Este cuestionario de 15 páginas facilita el tratamiento:
• Centrarse en problemas específicos, sus fuentes y las soluciones probadas.
• Antecedentes, problemas presentes y datos histó ricos relevantes.
• Generando una perspectiva muy valiosa sobre el estilo y expectativas de tratamiento del cliente.
(también sondea factores comunes)
 Los clientes reciben este cuestionario a modo de tarea para casa, normalmente tras la sesió n inicial.

LA FÓRMULA
 Primero: Determinar si existen problemas significativos en cada una de las siguientes modalidades:

1. Conducta, 2 Afecto, 3 Sensació n, 4 Imaginació n, 5 Cognició n, 6 Relaciones interpersonales, 7 Drogas-

Biología
 Segundo: De acuerdo con el cliente, seleccionar tres o cuatro problemas claves que requieran atenció n
específica.
 Tercero: Si así se indica, asegurar que el paciente se somete a un examen médico y, si fuera necesario,
administrar medicació n o fá rmacos psicotró picos.
 Cuarto: Siempre que sea posible, aplicar empíricamente métodos validados de tratamiento específicos
para los problemas presentados.

TERAPIA BREVE LAZARUS

La terapia efectiva depende bastante menos de las horas que uno invierta en ella que de lo que uno
incluya en dichas horas. (Hay procedimientos y tratamientos q no necesariamente tienen q ser
prolongados para ser efectivos. Para eso hay q estar muy bien informado.)
 Cooper (1995) "conseguir más con menos" "adoptar con rapidez muchas decisiones importantes y difíciles
sin acelerar la terapia”
 Lazarus considera terapia breve como aquélla cuyo nú mero de sesiones oscila entre 1 y 15 y una
duració n es de 60 minutos por sesió n, que pueden producirse con cierta proximidad temporal o que
pueden extenderse durante algunos meses.
 ¿PARA QUIÉN PUEDE SER APROPIADA O INAPROPIADA LA TERAPIA BREVE?

Los clientes JAVIA (Joven, Atractivo, Verbal, Inteligente y Afortunado) son los mejores candidatos para
cualquier tipo de terapia.

18
 El 48 % y el 58 % de los clientes ansiosos y depresivos mejoraban tras 8 sesiones. Entre el 75% y el
80% mejoraban notoriamente al final de los 6 meses (26 sesiones).
Sin embargo, los pacientes límites se beneficiaron en una proporció n muy inferior (el 38 %) con las 26
sesiones.
Las personas que presentaban "síntomas caracteriales" (urgencia de herir a otras personas, eran
manifiestamente desconfiadas y creían que padecían anormalidades mentales) a menudo mostraban poco
índice de cambio incluso tras 100 sesiones.
 Los clientes cuyos BASIC ID presentan más de 24 problemas interrelacionados requieren más de
15 sesiones para obtener beneficios sustanciales del tratamiento.
 Los "Precontempladores" no son candidatos apropiados de la terapia breve, o quizá de ningú n tipo de
terapia, para dicho problema.
 Es extremadamente difícil trabajar con personas que describen sus problemas en términos vagos y
en consecuencia, la definició n de sus objetivos suele ser poco clara y confusa.
 Personas con síntomas de gravedad no son buenos candidatos para tratamientos breve

 No es tanto la clasificació n diagnó stica la que determina si alguien es apropiado o inapropiado para la
terapia de tiempo limitado sino más bien el grado de trastorno o el grado de su desorganización
emocional. (mayor grado de trastorno mayor cronicidad y amplitud de problema = mayores
impedimentos para poder trabajar en terapia breve.)
OCHO FACTORES
 Si un terapeuta quiere ser efectivo, conservar un foco de atenció n constructivo, alcanzar soluciones
creativas y ofrecer al mismo tiempo una terapia breve y exhaustiva, deberá contemplar y analizar los
siguientes ocho factores cada vez que sea necesario:
1. Sentimientos o reacciones conflictivas o ambivalentes.
2. Conductas mal adaptativas.
3. Información errónea (especialmente las creencias disfuncionales).(Creencias irracionales,
distorsiones cognitivas)
4. La información incompleta (déficits de destrezas, ignorancia o ingenuidad)
5. Presiones y demandas interpersonales.
6. Disfunciones biológicas
7. Estresores externos fuera de la red interpersonal inmediata (condiciones vitales pobres,
entorno inseguro).
8. Experiencias traumáticas
LA ENTREVISTA INICIAL EN LA TERAPIA BREVE
 Con el fin de mantener el centro de atenció n, la entrevista inicial debería tratar de contemplar cada uno
de los siguientes aspectos:
1. ¿Cuá les fueron las quejas presentadas y los principales sucesos precipitadores de las mismas?
(Variables contextuales o histó ricas, medicamentos, síntomas)
2. ¿Cuá les parecen ser los factores antecedentes significativos?
3. ¿Quién y qué parece estar manteniendo las conductas maladaptativas del cliente?

19
4. ¿Qué es relativamente evidente que el cliente quiere obtener de la terapia?
5. ¿Cuá les son los puntos fuertes y atributos positivos del cliente?
6. ¿Por qué solicita ayuda terapéutica en este preciso momento?
7. ¿Qué aspecto presentaba el cliente en lo que respecta a su aspecto físico, forma de hablar y actitud?
8. ¿Había alguna señ al de psicosis?
9. ¿Había pruebas de auto-recriminació n, depresió n o tendencia homicidas o suicidas?
10. ¿Parecía posible establecer una relació n mutuamente satisfactoria o debería ser derivado el paciente a
algú n otro terapeuta?
11. ¿Había algú n indicador o contradicció n para la adopció n de un ritmo y estilo terapéutico particular
(e.g.. frío, cercano, formal, informal, de apoyo, confrontador, duro, blando)? (etapa de cambio)
12. ¿Mostraba el cliente alguna base legítima para tener esperanza

ENTREVISTA INICIAL SEGÚ N AARON BECK

• La terapia comienza con el primer contacto con el cliente
• Es fundamental que el terapeuta intente establecer una relació n personal y relajada con el cliente.
• El establecimiento de la relació n, la recogida de la informació n relevante y la aplicació n de técnicas
cognitivas específicas pueden quedar determinadas ya desde la entrevista inicial
PREGUNTAS DE INICIO
• Muchos terapeutas encuentran conveniente comenzar la entrevista con una pregunta có mo:
1. “¿Qué sentimientos le produce acudir a un terapeuta?”

20
 2. “¿Qué sentimientos ha experimentado ante la idea de venir hoy aquí?”
3. “¿Qué esperaba usted que ocurriese al llegar aquí?”. El compartir las expectativas con el terapeuta
puede facilitar el camino hacia una relació n de colaboració n. (Funciona como prerrequisito para llevar a
cabo el tratamiento.)
RECOGIDA DE INFORMACIÓN RELEVANTE
• Es importante observar que una entrevista bien llevada no só lo hace surgir la informació n relevante
sobre:
a. el diagnó stico del cliente (Principal)
b. su historia (Si es de larga data)
c. su situació n actual
d. los problemas psicoló gicos
e. su actitud ante el tratamiento
f. su motivació n para el mismo
Ademá s, ofrece al cliente una cierta objetividad en relació n con su problema concreto. Esta objetividad
en sí misma suele ser bastante alentadora.
• Es fundamental obtener el máximo de información posible a través de autoinformes, siempre
antes de la primera entrevista; de este modo, se reduce considerablemente el tiempo necesario
para hacer la evaluación clínica.
UTILIZACIÓN DE TESTS
• Los cuestionarios proporcionan datos biográ ficos e informació n sobre los síntomas, enfermedades
anteriores, contactos previos con profesionales de la salud, otros tratamientos, etc.
EVALUACIÓN PRETRATAMIENTO: ERROR FUNDAMENTAL
• Esto da por resultado la sistematizació n de un error, el confundir las pruebas como fines y no como
medios acerca de la evolució n del tratamiento.
• Este error, se manifiesta en el cese del uso de herramientas de evaluació n al cierre del psicodiagnó stico,
transformando a la evaluació n en un compartimento estanco desligado del resto del proceso de
terapéutico.
PROBLEMAS SOBRE EVALUACIÓ N
“Está ampliamente estudiado que los terapeutas son pobres en la evaluació n del curso de tratamiento.
Tienden a dar una visió n má s positiva del curso del tratamiento que no permite el ajuste adecuado y la
predicció n de posibles fracasos en el curso del tratamiento
La prá ctica clínica y la evaluació n a través de instrumentos se conjugan en este punto. Es por ello que la
psicoterapia debe contar con investigació n actualizada del uso de instrumentos en la clínica.
EMPLEAR LOS DATOS PARA MEJORAR LA EFECTIVIDAD
• Mahoney (1977): “El terapeuta más eficiente armoniza con los datos del cliente. No recoge datos por
mantener la apariencia científica o porque lo considera apropiado...
• El terapeuta eficiente emplea los datos para dirigir sus propios esfuerzos por producir algún impacto y
ajusta sus estrategias terapéuticas en base al feedback, independientemente de sus sesgos teóricos o
preferencias procedimentales
EVALUACIONES PSICOMETRICAS:
21
TESTS DE PERSONALIDAD Y DE RASGOS PSICOLOGICOS ADAPTADOS Y TIPIFICADOS
1) Inventario Millon de Estilos de Personalidad (MIPS), 2) Cuestionario de Personalidad de Eysenck, 3)
Cuestionario Big Five de Costa y McRae, 4) Escala de Autoeficacia General de Schwarzer, 5) Escala de Locus de
Control de Rotter y 6) Escala breve de afrontamiento al estrés de Carver
TESTS Y ESCALAS DE RASTRILLAJE DE RASGOS PSICOPATOLOGICOS ADAPTADOS Y TIPIFICADOS
1) Inventario Multifá sico de la Personalidad de Minnesota 2 (MMPI-2), 2) Escala de Malestar Psicoló gico de
Kessler (K-10), 3) Sympton Check List (SCL-90-R) de Derogatis, 4) Inventario de Depresió n de Beck II (BDI-II),
5) Escala de Ansiedad Estado y Rasgo de Spielberger (STAI) y 6) Child Behavior Checklist (CBCL) de Achenbach
SOCIALIZACIÓ N DE LA TERAPIA
• Es de gran importancia. Es necesario lograr la total comprensió n del enfoque.
Beck recomienda seguir el siguiente procedimiento:
• Dar el fundamento teó rico de la terapia cognitiva y exponer el proceso de tratamiento.
• Entregar el material “Có mo hacer frente a la depresió n”.
• Se le pide al cliente que lea este material y que subraye las dudas o que sean relevantes y que haga
anotaciones al margen.
• Esta sugerencia puede constituir la primera tarea a realizar en casa. Las respuestas del cliente ante el
manual se revisará n en la segunda sesió n.
EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL
Es crucial que el terapeuta haga evaluació n de si el cliente es psicó tico.
Del mismo modo, es imprescindible que determine rá pidamente si se trata de un cliente suicida.
Asimismo, el terapeuta debe prestar atenció n a posibles trastornos “orgá nicos”
El terapeuta debe poseer una gran experiencia en la evaluació n y diagnó stico psiquiá tricos, así como un
relativo conocimiento de los trastornos orgá nicos.
TRANSFORMAR LAS “QUEJAS PRINCIPALES” EN “SÍNTOMAS OBJETIVO”
• A menudo, puede ocurrir que las quejas no se reconozcan como síntomas de la depresió n, si el
terapeuta las interpreta segú n su significado aparente.
• Transformar la queja en un problema operativo.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DE LA ENTREVISTA INICIAL
Uno de los objetivos terapéuticos de la entrevista inicial es conseguir al menos una cierta mejoría de los
síntomas. Esto sirve a las necesidades del cliente, en el sentido de que reduce su sufrimiento.
La mejoría de los síntomas incrementa el rapport, la colaboració n terapéutica y la confianza en la efectividad de
la terapia.
La manera má s eficaz de conseguir este primer objetivo terapéutico y una base racional para las promesas
consiste en delimitar un conjunto de problemas y, en el transcurso de la entrevista, enseñar al cliente
estrategias para hacer frente a esos problemas.
La aplicació n técnica de las estrategias debería comenzar (en un caso ideal) durante la entrevista y, por
supuesto, el cliente debería ponerla en práctica una vez finalizada la sesió n.
Cualquier “experiencia de éxito” que tenga el cliente puede incrementar su sensació n de que puede hacer frente
a los problemas.

22
Si se llega a un acuerdo en cuanto a que la respuesta del cliente es satisfactoria o, cuando menos, adecuada,
todo el proceso constituirá una experiencia de éxito para el cliente.
SELECCIONAR LOS SÍNTOMAS OBJETIVO
• Resulta difícil determinar de antemano los problemas má s urgentes y el nivel de acercamiento a los
mismos.
• El punto central de la intervenció n terapéutica se situará en el nivel de los síntomas objetivo. (Metas
terapéuticas.)
• Un síntoma objetivo puede identificarse como cualquiera de los componentes del problema que
conlleva sufrimiento o algún tipo de incapacidad funcional. (La def mas clara sobre sintom
objetivo)
CLASIFICACIÓN DE SÍNTOMAS OBJETIVO
Síntomas afectivos: tristeza, pérdida de la gratificació n, apatía, pérdida de sentimientos, y afecto por otras
personas, pérdida de la alegría, ansiedad.
S. Motivaciones: deseo de escapar (normalmente, vía suicidio); deseo de evitar “problemas” o incluso
actividades cotidianas.
S. Cognitivos: dificultad para concentrarse, problemas de atenció n, dificultades de memoria. Las distorsiones
cognitivas –que se sitú an má s bien a nivel conceptual o en el nivel del procesamiento de la informació n–.
S. Conductuales: suelen ser reflejo de otros tipos de síntomas ya mencionados; se incluyen la pasividad (por
ejemplo, quedarse en la cama o permanecer sentado en una silla durante horas), la evitació n o huida del
contacto con otras personas, la lentitud, la agitació n.
S. Fisiológicos o vegetativos: alteraciones del sueñ o (tiempo de sueñ o por encima o por debajo de los
períodos normales); del apetito (hiperfagia o hipofagia), etc.
DETERMINAR LAS METAS (es importante que el cliente este de cuerdo)
El terapeuta (en colaboració n con el cliente) determina los síntomas objetivo por los que van a comenzar,
basá ndose en varios factores:
a. ¿Cuá les son los má s problemá ticos para el cliente?
b. ¿Cuá les son los má s susceptibles de intervenció n terapéutica?
CONTRARRESTAR LOS SÍNTOMAS OBJETIVO
• En este enfoque, se intenta delimitar la configuració n de los problemas cognitivos que contribuyen a
mantener y agravar los síntomas. (Cuá les son los proc cog q realiza la persona para llegar a este punto.
Ideas irracionales, su creencia de autoef, distorsiones, autoverbalizaciones...)
• El método de tratamiento se dirige a identificar y corregir las distorsiones, deficiencias o alteraciones
cognitivas específicas responsables de los síntomas del cliente. (Bú squeda de modif de cdta pero tambn
el procesamiento de la info que tiene esa persona sobre lo q le esta pasando.)
ÉNFASIS EN EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN ADECUADA
En ciertos aspectos, los problemas cognitivos del cliente está n interrelacionados con un procesamiento de la
informació n inadecuada. Buscar identificar los pensamientos automá ticos y las distorsiones cognitivas es
fundamental para avanzar en el tratamiento del problema.
FEEDBACK EN LA ENTREVISTA INICIAL
Ya mencionamos la importancia de recibir feedback del cliente. Esto adquiere una importancia primordial en la
primera entrevista.

23
El feedback no só lo consistirá en la observación de las respuestas emocionales manifiestas del cliente
durante la entrevista, sino también en las afirmaciones explícitas que éste haga sobre sus reacciones ante
el terapeuta y el proceso terapéutico en sí.
El feedback recíproco es importante para determinar:
- si el terapeuta entiende el problema del cliente
- si el cliente comprende lo que el terapeuta le dice.
RESUMEN EN 6 PUNTOS CLAVE
1. El terapeuta dedicado al tratamiento de clientes con depresió n debe poseer amplios conocimientos de
psicopatología y diagnó stico.
2. Las entrevistas deben estar planificadas para establecer:
a. Una relació n de trabajo terapéutica, donde se incluya un buen rapport.
b. Un acuerdo en cuanto a los objetivos y métodos de tratamiento.
c. Colaboració n para definir y “resolver” los problemas.
d. Diá logos adecuados que proporcionen feedback tanto al cliente como al terapeuta sobre la
comprensió n y entendimiento mutuos, los retrocesos de la terapia, el avance hacia la consecució n
de los objetivos, etc.
3. El terapeuta debe poner en prá ctica procedimientos técnicos para lograr una cierta mejoría en la
primera sesió n, así como en las siguientes.
• Debe establecerse un mecanismo que mantenga la mejoría y que pueda ponerse en prá ctica entre una y
otra sesió n (por ejemplo, la asignació n de tareas para casa, la grabació n en video de una sesió n para que
el cliente pueda verla en casa, etc.).
4. La mejor manera de motivar al cliente para que trabaje sobre sus problemas es conseguir una
reducció n de los síntomas gracias al trabajo conjunto de terapeuta y cliente en problemas
determinados. Por lo tanto, es preferible la “educació n” o “reeducació n” que las promesas.
5. Dentro de los límites de tiempo arbitrarios de cada sesió n, el terapeuta debe trabajar para lograr los
siguientes objetivos técnicos concomitantes:
a. Establecer el diagnó stico.
b. Evaluar el grado de patología.
c. Estimar los recursos de que dispone el cliente para la terapia y el sistema social en que se
desenvuelve.
d. Obtener una base de datos só lida sobre la cual formular los problemas del cliente. Esto implica
elaborar una jerarquía de hipó tesis y someterlas a comprobació n.
e. Improvisar y poner a prueba distintas estrategias de tratamiento, siempre teniendo en cuenta la
fase en que se halle la terapia.
6. Emplear el tiempo de la mejor manera posible obligará , en ocasiones a interrumpir al cliente cuando
comienza a divagar y a hacer que vuelva a centrarse en el problema.

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MODELO ECLECTICO DE BAUTLER Y CLARKIN
Psicoterapia ecléctica sistemá tica: pone en cuestió n la importancia de la técnica y los factores q hacen al cambio
terapéutico, la mejoría.
Larry Beutler y sus asociados han desarrollado un método basado en resultados de investigació n, llamado
Selecció n Sistemá tica de Tratamiento (STS), que guía al clínico en la toma de decisiones sobre el tipo de
intervenciones má s apropiadas para cada caso particular. (se debe tener en cuanta eficacia, efectividad, y
eficiencia)
 La investigació n en psicoterapia de fines de la década de 1970 y la del 80, enfatizó la necesidad de:

 1. identificar de manera confiable los componentes de los tratamientos psicoterapéuticos.

 2. homogeneizar los grupos de pacientes a los cuales se aplicaban los tratamientos.

 3. comparar modelos de diferentes premisas teóricas (para conocer su utilidad y eficacia,

costos o recursos).

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De este modo, aparecieron las terapias manualizadas (que seguían manuales o protocolos), terapias
estandarizadas y transformadas en manuales que se utilizaron para comparar psicoterapias de diferentes
tradiciones.
Estos manuales se aplican a grupos homogéneos de pacientes, tomando en cuenta el diagnó stico como criterio
de agrupació n. (conducta problema o trastorno)
 Surgieron tres problemas en cuestió n con los tratamientos “manualizados”:

 En cuanto a los manuales:

■ Los manuales resultaron rígidos e inflexibles. Aun cuando los pacientes puedan ser homogenizados por sus
diagnó sticos, la variabilidad entre ellos requiere una mayor flexibilidad.
■ Los terapeutas má s eficaces se apartaban de los manuales cuando surgían situaciones particulares.
■ Los manuales impiden que el terapeuta se adapte a mú ltiples estados y necesidades particulares del
paciente, no relacionados específicamente con el diagnó stico.
■ Rechazo producido por quien debe seguir rígidamente los pasos del manual y, a pesar de hacerlo, no logra
que el consultante cumpla con lo esperado segú n el manual.
 En cuanto a los resultados:

■ La mayoría de las investigaciones en este campo han demostrado que diferentes tratamientos producen
efectos similares.
■ Considerar el diagnó stico como criterio para agrupar pacientes es un método poco sensible a las
características específicas que distinguen las diferentes psicoterapias y los diversos pacientes.
 Basá ndose en dicha línea de investigació n Beutler y Clarkin decidieron estudiar terapeutas de
diferentes tradiciones y cuá les eran las características que los volvían eficaces.
 En relació n con los manuales, observaron que era importante que los mismos sirvieran para:

a. incentivar el uso de la terapia estructurada

b. permitir a la vez el desarrollo del juicio intuitivo
c. tener validez empírica
d. tomar en cuenta las diferencias (personales) que existen entre distintos pacientes.
La investigació n debía focalizarse en estudiar el problema de la planificació n del tratamiento de una manera
má s compleja, en lugar de buscar un tratamiento eficaz para un diagnó stico particular.
Desarrollaron así un modelo dimensional para seleccionar el tratamiento, adecuado a partir de familias de
intervenciones, en lugar de teorías psicopatoló gicas específicas, considerando dimensiones de los pacientes, en
lugar de los diagnó sticos.
¿Qué preguntas debe hacerse el clínico para generar datos sobre estas dimensiones?
 ¿Cuá l es el nivel de deterioro del paciente en su funcionamiento diario y cuá n necesitado está de
obtener nuevas fuentes de apoyo social? (Nivel de severidad)
 ¿El consultante refiere que el problema que lo trae a la consulta es algo recurrente en diferentes
momentos de su vida o es algo situacional? (Complejidad)
 ¿Cuá l es el nivel de malestar emocional del consultante? (Nivel de malestar)

 ¿Cuá l es la modalidad típica del paciente para interactuar con otros y para afrontar o manejar eventos
estresantes? (Estilos de afrontamiento)

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  ¿El paciente es proclive a resistirse a la influencia y a las intervenciones terapéuticas? (Nivel de
resistencia o reactancia)
Psicoterapia Ecléctica Sistemática
Parte de tres ingredientes centrales que se han encontrado relevantes en la investigació n sobre el éxito
terapéutico:
Estilos Terapéuticos de Intervención. “Estilo relacional o interpersonal de la terapia, relació n terapéutica
Directiva o No directiva, centrada en el síntoma o en el conflicto”.
Variables de Personalidad del Paciente. “Complejidad-Severidad del síntoma, Estrés motivacional, el estilo
de afrontamiento y el nivel de reactancia”
Emparejamiento de estilos terapéuticos con variables de personalidad del paciente. “Generar una matriz
de intervenciones específicas para cada paciente”
 Nos encontramos con Psicoterapias:

– Directivas y Centradas en el Síntoma (Cog.-Cond.)

– Directivas y Centradas en el Conflicto (Experienciales o Gestálticas)
– No directivas y Centradas en el Síntoma(Paradójicas-Estratégicas)
– No directivas y Centradas en el Conflicto (Psicoanálisis)
VARIABLES QUE RELACIONAN PERSONALIDAD Y ESTILO TERAPIA
 La revisió n de Beutler y Clarkin (1995) de los datos de los trabajos de investigació n que relacionan
personalidad y psicoterapia han encontrado como las variables má s importantes las siguientes:
 Estrés motivacional.

 La gravedad-Severidad del problema.

 Estilo de afrontamiento.

 Nivel de reactancia.

A) El estrés motivacional
 Grado en que la ansiedad generada por el malestar personal y/o relacionan motiva al propio sujeto para
que busque ayuda terapéutica.
 El nivel de malestar define la intensidad de la sesió n e incide en la motivació n al cambio.

B) La dimensión del problema:

 Es decir la severidad y la complejidad del problema.

 La historia clínica seria el referente para evaluar este á rea, así como las listas de chequeos de síntomas
y los cuestionarios de trastornos de la personalidad
Severidad:
 La primera decisió n a tomar está relacionada con la intensidad del tratamiento y está basada en el nivel
de deterioro funcional del cliente y en sus posibilidades de acceder a fuentes de apoyo social.
 Podríamos definirlo como el grado de severidad (urgencia o gravedad) con que el problema interfiere
en la vida del consultante.
Complejidad:
27
 Se relaciona con la cantidad de á reas vitales afectadas.
 Los problemas complejos son temá ticos, recurrentes en distintas situaciones de la vida.

 Se relacionan con el principio de rasgo que se define como un estilo, há bito o modo de ser.

Los síntomas NO complejos, está n vinculados con un evento disparador, mantenido por reforzador o por
conocimiento inadecuado. Se podría decir que son reactivos o adaptativos
C)El estilo de afrontamiento
 El conjunto de maniobras defensivas conscientes que usa el sujeto frente a la ansiedad.

 Patró n disposicional de acció n o enfrentamiento cognitivo-conductual frente a diferentes situaciones.

Estilos de Afrontamiento
– Estilo internalizador: Tienden a la autocrítica y el autocontrol, suelen ser más proclives a pensar,
preocuparse o intelectualizar antes de actuar. Centrado en las propias preocupaciones-
cogniciones y emociones subjetivas.
– Estilo externalizador: Tendiente a la acción, socialmente activos, extrapunitivos. Se centra en las
conductas manifiestas y/o las situaciones externas.
D) El nivel de reactancia:
 Grado de influenciabilidad o de permeabilidad a las intervenciones del terapeuta.

RELACIÓN TERAPEUTICA – BEUTLER Y CLARKIN

COMPATIBILIDAD PERSONAL TERAPEUTA-CLIENTE

La química de la compatibilidad personal, lo que se debe entender como un factor clave en la formación de la alianza
terapéutica.

CLAVES EN LA EFECTIVIDAD terapéuticas

“Todo tratamiento efectivo en salud mental debe incluir fomentar, reconstruir y dirigir sistemáticamente
expectativas, juicios perceptuales y autoevaluación del paciente, como así también, la evaluación de los otros y de la
terapia en sí misma.”

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RELACIÓN TERAPÉUTICA COLABORATIVA

Se centra en la capacidad que tiene el terapeuta de poder influir, a través de fuerzas interpersonales, a su cliente.
Este factor es de suma importancia, dado que actúa como potenciador del proceso de cambio y catalizador de las
intervenciones terapéuticas.

PERSUACIÓN Y CAMBIO

La psicoterapia es el estudio de la retórica y de cómo los terapeutas inducen transformaciones de creencias y

significados y de cómo estas transformaciones alteran sentimientos y problemas de los clientes.

CONTROVERSIAS DE LA PERSUASIÓN

Hay puntos de vista controvertidos con respecto a la persuasión, de hecho Beutler y Clarkin, no plantean que la
psicoterapia es un proceso de “persuasión interpersonal”, si esto implica que el terapeuta sea un manipulador.

DIRECCIÓN HACIA EL CAMBIO FAVORABLE

En la medida en que la influencia del tratamiento vaya en dirección de aquellas actitudes o comportamientos que el
terapeuta considere como emocionalmente saludables, entonces la persuasión del cliente es indispensable para el
logro terapéutico.

ACUERDO DE METAS: ACORDAR LA MEJORÍA

Identificar este proceso como persuasión, es simplemente reconocer que lo terapeutas intentan ser agente de
cambio y que comparten con los clientes cierta responsabilidad en definir aquello que constituye una mejoría.

INFLUENCIA EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

La relación terapéutica pasa de ser influyente a ser potencialmente persuasiva al:

- Dirigir al cliente a concentrarse en algunas experiencias y excluir otras.

- Sincronizar sentimientos, contenidos verbales y experiencias sensoriales del cliente con los del terapeuta.

- Permitir que brevemente se combinen las diferentes fronteras del terapeuta y las del cliente para poder reconocer
aspectos emocionales no verbalizados.

En la medida en que está relación aparezca como una alianza, la atmosfera a que da lugar pueden permitir que el
cliente sea persuadido a cambiar.

CUESTIONES QUE FACILITAN LA RELACIÓN

Dos cuestiones importante a tener en cuenta:

1. La persuasión se logra mejor en un contexto relacional de colaboración, soporte, cuidado y respeto.

2. Tal relación no es accidental, sino que resulta de una interacción compleja de disposiciones aportadas por las
partes, donde el terapeuta establece un entorno posibilitador de cambios.

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA ES UN PROCESO QUE TOMA SU FUERZA DEL SENTIDO DE LA CREDIBILIDAD, RESPETO Y
COMPATIBILIDAD QUE COMPARTEN LOS PARTICIPANTES.

DE MÉTODOS PARA REFORZAR POSITIVAMENTE LA R.T.

Métodos de inducción de rol:

Pueden ser definidos como procedimientos destinados a alterar las expectativas y comportamientos del paciente
para que pueda acoplarse al tratamiento.

Tiene que ver con los esfuerzos destinados a preparar al cliente para el tratamiento mediante la enseñanza acerca
de los roles terapéuticos y los resultados. Se realiza antes de que la terapia estrictamente comience.

29
Método de instrucción: Proveer al cliente o consultante de información (verbal o escrita) acerca de la naturaleza de
la terapia y del rol que se espera tanto del paciente como del terapeuta.

Método de aprendizaje participativo y por observación: Mostrarle un video de aprox. 30 minutos que contenga
segmentos representativos de una situación de terapia.

Indicarle que consulte con otro terapeuta cada 3 o 4 sesiones para contarle del curso de la terapia (lo que se busca
es estabilizar o reforzar la estabilidad del tratamiento).

Contrato terapéutico:

- Tiempo de tratamiento
- Objetivos específicos del tratamiento (aunque puede cambiar)
- Especificación de roles.
- Especificación de las consecuencias que puede acarrear el hecho de no cumplir el contrato.
- La formulación del contrato detalladamente por escrito.

Métodos de manejo del ambiente intraterapéutico.

El manejo de ambiente o del entorno hace referencia a métodos de inicio y uso sistemático de estilos de
comunicación e interacción. Estos apuntan mantener y fomentar la relación.

El foco está puesto sobre el uso que el terapeuta pueda hacer, conscientemente y de modo controlado, de las
maneras verbales y no verbales en que se transmite la información.

Métodos de manejo del ambiente intraterapéutico.

En terapia esta idea se puede utilizar de la siguiente manera: el terapeuta, una vez que se ha iniciado la terapia, es
parte del contexto del consultante (o cliente), y debiera ser la parte más flexible de ese contexto, aquella con mayor
capacidad de producir cambios que produzcan cambios.

Por lo tanto, las habilidades y capacidades del terapeuta constituyen parte del contexto en que el consultante
recrea, define y eventualmente resuelve sus problemas.

Métodos de manejo del ambiente intraterapéutico: variables

1. Estilo no verbal: Tipo, frecuencia e intensidad del contacto ocular, consideraciones acerca de la tolerancia a la
cercanía y umbral emocional, sentido de las fronteras interpersonales, y niveles de reactancia interpersonal.

2. Estímulo situacional: Tiene que ver con aquellos estímulos no transmitidos por el comportamiento del terapeuta,
pero que también pueden servir de cómo mensaje no verbales de soporte.

Disposición espacial, el decorado o arreglo del cuarto, la disponibilidad del personal de ayuda y los procedimientos
utilizados para registrar al consultante.

3. Estilo verbal: Aquí el interés se centra en el cómo se implementan los aspectos técnicos.

Es decir: calidad de la voz, perceptividad emocional, timing, con que se instrumentan interpretaciones, directivas,
tareas para la casa o discusiones.

Variables de la relación (Beutler y Clarkin)

• Terapeuta (Calidez, Empatía, Aceptación incondicional Positiva)

• Cliente (Quien consulta demanda un servicio)
• Relación entre ellos
• Contexto
• Estrategias presciptivas
1. Reconocer la presencia de los sentimientos del paciente.
2. Lograr y expresar un entendimiento auténtico de estos sentimientos.
30
3. Lograr entendimiento fenomenológico de los significados y percepciones del paciente.
4. Ser un experto no autoritario, posible de ser conocido.
5. Lograr y comunicar un interés genuino acerca del sufrimiento del paciente.
6. Lograr y expresar la aceptación de aquellas características del paciente que para él son inusuales, atemorizantes o
inaceptables.
7. Asegurarse de que el contexto y el proceso sean seguros.
8. Ser confiable y mantener el compromiso con el paciente.

ESTRATEGIAS PROSCRIPTAS

1. Criticar o corregir al paciente.

2. Juzgar moralmente (lo correcto versus lo incorrecto), o evaluar el valor de lo que el paciente describe.
3. Asumir que sabe lo que el paciente piensa o cree.
4. Intentar persuadir al paciente a que cambie de parecer.
5. Minimizar la visión del paciente tiene de lo que es real y valorable.
6. Interrumpir el flujo de pensamientos y sentimientos del paciente.
7. Violar las expectativas de confianza del paciente.
8. Ponerse defensivo, enojado o molesto por la expresión del paciente de fuertes pensamientos y
sentimientos.

UNIDAD 5 – PROCHAZCA
CAMBIANDO PARA BIEN - James Prochaska, John Norcross, Carlo Diclemente
MODELO TRANSTEÓRICO DEL CAMBIO
Su modelo se centra en personas que han cambiado sin ir a terapia “Auto-cambio”, que es la clase de cambio
que podemos realizar por nosotros mismos.
La terapia sería entonces un “auto-cambio” coordinado por un profesional. El auto-cambio sigue un curso
controlable y predecible, a lo largo de este curso existen varias etapas, cada una de las cuales requieren un
abordaje particular y diferente para cambiar.
ALGUNOS DATOS IMPORTANTES

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Menos del 20% de la població n con un problema particular está preparada para la acció n en un momento dado,
el 90% de los programas de cambio conductual son diseñ ados teniendo en mente este 20%.
El cambio requiere que el cliente identifique en qué etapa se encuentra en el problema que quiera superar, aun
la gente que no está lista para actuar puede poner en marcha procesos de cambio.
El 45% de los clientes abandonan la terapia prematuramente debido a que es muy comú n que los tratamientos
no se ajusten a la etapa en la que se encuentran.
I. CÓMO CAMBIA LA GENTE
Si un modelo de psicoterapia hubiera demostrado alguna vez superioridad sobre los otros en ayudar personas
a modificar conductas indeseables, el nombre de dicho modelo sería una palabra en la que resguardarse en este
momento.
De los 400 modelos distintos de psicoterapia só lo se ven las diferencias, las cuales acaparan demasiada
atenció n má s que las similitudes entre estas.
Ningú n abordaje, por si solo, puede ser clínicamente adecuado para todos los problemas, pacientes y
situaciones. Todos producen resultados favorables y prá cticamente equivalentes.
EL ABORDAJE TRANSTEÓRICO
Ninguna terapia por si misma es mejor o mas “correcta” que otra… ¿Habría una manera de combinar los
profundos insights del psicoaná lisis, las poderosas técnicas conductuales, los métodos experienciales de las
terapias cognitivas, la filosofía de liberació n del aná lisis existencial y las relaciones humanas del humanismo?
Encontrar los componentes comunes de las principales terapias y los procesos de cambio disponibles en
diferentes terapias (Procesos que podrían intervenir en el cambio en todas las psicoterapias)
Procesos de cambio es toda actividad que el sujeto inicia para ayudar a modificar sus pensamientos,
sentimientos o conductas.

Principales Teorías y Procesos de Cambio

1- Concientización
Creo que la conciencia es fundamental. Creo que todo asunto deriva de la conciencia. Todo lo que hablamos,
todo lo que consideramos como existente, es dictado por la conciencia. Max Planck
La conciencia es la brú jula del hombre. Vincent Van Gogh
Para ser diferentes de lo que somos, debemos tener cierta conciencia de lo que somos. Eric Hoffer

32
 • Adquisició n de conciencia, hacer consciente lo inconsciente.
• Casi todas las terapias empiezan intentando aumentar su nivel de conocimiento incrementando la
cantidad de informació n disponible y mejorando la probabilidad de tomar decisiones inteligentes que
involucren el problema.
• Aumento del conocimiento sobre el sujeto o el problema.
Ejemplo: Biblioterapia
2. Liberación social
No se nos otorgará la libertad externa má s que en la medida exacta en que hayamos sabido, en un momento
determinado, desarrollar nuestra libertad interna. Mahatma Gandhi
La verdadera libertad consiste en el dominio absoluto de sí mismo. Michel de Montaigne
• Cualquier nueva alternativa que el ambiente externo pueda darle para empezar o continuar sus
esfuerzos por cambiar.
• Modificació n del ambiente,
• No só lo permite realizar má s acciones, sino que también puede incrementar la autoestima cuando los
sujetos comienzan a creer en su propio poder y habilidad para cambiar.
Ej.: Á reas de no fumadores para sujetos que está n dejando de fumar.
3- Activación Emocional
Tome control de sus emociones de manera consistente y concientemente y deliberadamente transforme las
experiencias de su vida diaria. - Anthony Robbins
No olvidemos que las pequeñ as emociones son los capitanes de nuestras vidas y las obedecemos sin siquiera
darnos cuenta. - Vincent Van Gogh
• Experiencia significativa y a menudo repentina que permite hacer consciente sus defensas contra el
cambio.
• Trabaja paralelamente a la concientizació n pero lo hace en un nivel má s profundo y emocional, es
igualmente importante en las primeras etapas de cambio. Ej.: Catarsis.
• Provocar la activació n emocional a través de films dramá ticos, métodos activadores de temor, etc.
• Movilizar los afectos y emociones.
4- Auto-Reevaluación
Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo. Albert Einstein.
Todos piensan en cambiar el mundo, pero nadie piensa en cambiarse a sí mismo. Alexei Tolstoi
• Hacer una reevaluació n del problema a partir de sus pensamientos y emociones y la clase de persona
que podría ser una vez que haya conquistado dicho problema.
• Procesos cognitivos, es todo aquello que piense que su vida podría ser de producir ese cambio.
¿Cuá l sería el costo de ese cambio, los pros y los contras?
5- Compromiso
Cuando una opinió n se respalda con compromiso se convierte en convicció n. Henry Siqueiros
Solo quien está dispuesto a luchar, sabe el compromiso de dar el primer paso. Luis Gabriel Carrillo Navas
• Una vez que elegimos cambiar, aceptamos la responsabilidad de cambiar.
• Reconocimiento que el sujeto es el ú nico que puede responder , hablar y actuar por él mismo.
• Este compromiso es también llamado “autoliberació n”.
• El primer paso puede ser privado, diciéndose a sí mismo que está escogiendo cambiar. Luego puede
hacerlo pú blico.
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6- Contra-Condicionamiento
Nada hay má s fuerte que el há bito. Ovidio
Todo vicio es un há bito, pero no todo há bito es vicio. El buen há bito es rutina y disciplina. Jorge Gonzá lez
Moore
En un mundo superior puede ser de otra manera, pero aquí abajo, vivir es cambiar y ser perfecto es haber
cambiado muchas veces. Newman, John Henry

 Sustitució n de conductas no saludables por otras má s saludables frente a la misma situació n.

 Casi toda actividad saludable puede ser una técnica efectiva de Contra-condicionamiento.

Ejemplo, un adicto puede elegir realizar actividades de gimnasia para contra-condicionar su urgencia de
consumir. Es también llamado Descondicionamiento.
7- Control Ambiental
"Al fin y al cabo somos lo que hacemos para cambiar lo que somos". Eduardo Galeano.
“Si quieres cambiar al mundo, cá mbiate a ti mismo.” Mahatma gandhi

 Está orientado a la acció n.

 Reestructurar el ambiente del sujeto de modo tal que la probabilidad que el evento elicitador del
problema no aparezca o sea reducida.
 Regular los E discriminativos que evocan el problema o R desadaptativa.
 Limitar el ambiente, como por ejemplo sacar todo el alcohol de la casa, no fumar frente a personas que
se encuentran en proceso de abandonar dicha conducta, etc.
8- Refuerzos
Sin trabajo no hay recompensa. Refrá n
Hoy sufres una pena, pero mañ ana recibirá s la recompensa de haberla superado. Pedro Pantoja Santiago

 Son utilizados muy comú nmente te con éxito para el cambio de conducta.
 Castigar o reforzar conductas para que aumente o disminuya su probabilidad de ocurrencia.
 Pueden ser administrados por terceros o por el mismo, por ejemplo, un refuerzo que se dé a si mismo
luego de haber alcanzado una meta.
9- Ayuda relacional
Hay que unirse, no para estar juntos, sino para hacer algo juntos. Juan Donoso Cortés
Ningú n hombre es una isla, algo completo en sí mismo; todo hombre es un fragmento del continente, una parte
de un conjunto. John Donne

 Brindar cariñ o, empatía, comprensió n o apoyo de terceros significativos para el sujeto. Cualquier
estrategia tendiente a buscar ayuda y apoyo de otras personas.
 Elicitar y favorecer la ayuda relacional, educarlos sobre lo que necesitamos, pedir apoyo y enseñ arles
acerca de nuestras experiencias.
 Proceso de cambio má s comú nmente utilizado en psicoterapia, el hecho de ir a consultar a un
profesional ya es buscar ayuda.
Son Procesos y No técnicas…
Son procesos y no técnicas, cada proceso requiere de estrategia que puede significar aplicar diferentes técnicas.
Para cada proceso pueden haber docenas de técnicas ú tiles para el cambio.

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Existen má s procesos, pero los 9 descritos aquí son los abordajes de cambio má s comunes y poderosos, usados
por profesionales y personas que cambian por si mismas.
La investigació n sugiere que es má s probable que la gente tenga éxito en sus intentos de cambio si se les brinda
dos o má s opciones posibles.

I. Cuándo Cambia la gente

El cambio progresa a través de una serie de etapas.
¿Cuá n Seguido había usado cada uno de los diferentes procesos de cambio?
- Hay situaciones en los que utilizamos unos, en otras utilizamos otros y en otras ninguno.
- En ciertos momentos los sujetos está n preparados para reconocer la importancia de ciertas cosas que
otros ignoran o desechan, o que el mismo sujeto, en otro momento, hubiese ignorado o desechado.
- Las experiencias cotidianas de las personas comunes que se encuentran luchando por liberarse de un
problema.
Etapas de Cambio
La investigació n inicial se centró en có mo la gente cambiaba y que herramientas usaba.
Las personas que cambian en forma exitosa usaron dichas herramientas en momentos específicos, eligiendo
una diferente cada vez que la situació n demandaba un nuevo abordaje.
Utiliza diferentes procesos en diferentes “Etapas de Cambio”

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I- Precontemplación
Casi todos los cambios comienzan en esta etapa.
“No es que no pueden ver la solució n, es que no pueden ver el problema”
No tienen intenció n de cambiar su conducta, es típico que nieguen tener un problema aunque sus familias,
amigos, vecinos, doctores o compañ eros pueden ver el problema en forma clara.
No quieren cambiarse a sí mismos, sino a la gente a su alrededor.
Aparecen en terapia debido a presiones de los demá s “¿Có mo puedo hacer para que los otros dejen de
molestarme?”
Pueden cambiar pero siempre mientras haya una presió n externa grande y constante, una vez la presió n es
retirada, vuelven a sus viejas maneras.
Resisten el cambio, carecen de informació n acerca de dicho problema e intentan mantenerse en una atmó sfera
de ignorancia a cualquier costo.
Atribuyen la causa de sus problemas a factores genéticos, amigos, trabajo, etc., siempre fuera de su control.
Se encuentran normalmente desmoralizados, sienten la situació n como sin esperanza.
Procesos de Cambio en esta etapa: Concientizació n y Liberació n Social.
II- Contemplación
Reconocen que tienen un problema y comienzan a pensar seriamente en resolverlo, luchan por entender su
problema, ver sus causas y preguntarse acerca de posibles soluciones.
Tienen planes indefinidos de actuar dentro de los pró ximos seis meses aproximadamente.
Pueden estar lejos de hacer un compromiso real con la acció n.
Proceso de cambio: Activació n emocional, Auto-reevaluació n.
Cuando los contempladores comienzan la transició n a la etapa de preparació n, su pensamiento está claramente
marcado por dos cambios:
- Se focalizan má s en la solució n que en el problema.
- Comienzan a pensar má s sobre el futuro que el pasado.
III- Preparación

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Planean actuar a lo largo del pró ximo mes y se encuentran haciendo los ajustes finales antes de comenzar a
cambiar su conducta.
Un paso importante es hacer pú blica la intenció n de cambio (“El lunes cambio mi dieta”)
Se encuentran comprometidos con la acció n y puede parecer que se encuentran listos para ella, pero no
necesariamente han logrado resolver la ambivalencia, aú n pueden tener necesidad de convencerse a sí mismos
que la acció n es lo mejor para ellos.
Pueden haber hecho ya algú n nú mero pequeñ o de cambios conductuales, como haber comenzado a fumar
menos por ejemplo.
La conciencia es alta en esta etapa.
Procesos de cambio: Compromiso (Privado y Pú blico)
IV- Acción
Las personas modifican su conducta y su contexto y realizan el movimiento para el que se habían estado
preparando.
Es visiblemente el período de mayor ocupació n y el que requiere el mayor compromiso de tiempo y energía.
Son cambios visibles y reciben mayor reconocimiento.
El peligro es que mucha gente, incluido terapeutas y profesionales, normalmente equipara en forma erró nea la
acció n con el cambio, sin tener en cuenta el trabajo que prepara a la gente para la acció n y el igualmente
importante esfuerzo por mantener los cambios luego de la acció n.
Procesos de Cambio: Refuerzos, Contra-condicionamiento, Control ambiental, Ayuda Relacional.
V- Mantenimiento
Se debe trabajar en consolidar los logros obtenidos en la etapa de acció n y las otras etapas, y luchar para
prevenir recaídas.
El cambio nunca termina en la acció n.
No es una etapa está tica, sin un fuerte compromiso pueden haber recaídas, normalmente a la precontemplació n
o contemplació n.
Es un proceso largo y continuo, puede durar desde unos pocos meses a toda una vida.
Los procesos de cambio en esta etapa pueden ser los mismos que en la etapa anterior.
7.1. RECAÍDAS
Una recaída ocurre cuando las estrategias de estabilizació n y mantenimiento de la problema fallan.
En este sentido una recaída puede producirse, pues, tanto en la etapa de acció n como en la mantenimiento.
Los individuos que recaen, a no ser que la recaída sea el resultado meditado y planificado de una decisió n
conscientemente adoptada, puede enfrentarse a sentimientos de fracaso y desesperanza, así también de culpa y
frustració n y, consecuentemente, su percepció n de autoeficacia se ve seriamente afectada.
Por ello, es fundamental, emplear la estrategia de prescripció n de la recaída, la misma proviene de la escuela
sistémica y se conoce como prescripció n del síntoma. Esto permite evitar las consecuencias negativas
descriptas y que el terapeuta no pierda la maniobrabilidad de la terapia.
VI- Terminación
Es el ú ltimo objetivo para todo cambio.
Aquí el problema (Por ejemplo la adicció n) ya no representa una tentació n o amenaza.

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La conducta no retornará má s y se tendrá total confianza en que se puede enfrentar cosas sin miedo a las
recaídas.
Se mantienen los cambios sin ningú n esfuerzo continuo.
MODELO DE CAMBIO EN ESPIRAL
La progresió n lineal de estas etapas es un fenó meno posible pero relativamente raro.
La mayoría resbala en algú n punto hacia la contemplació n, o a veces, inclusive hasta la etapa de pre-
contemplació n.
Las recaídas son má s una regla que una excepció n y pueden sentir que han fracasado completamente.
Esto puede hacer sentir a los sujetos que está n dando vuelta en círculos má s que resolviendo un problema, pero
dichos círculos se mueven en una espiral ascendente.
Só lo el 5% de las personas atravesaron el proceso de cambio sin al menos un retorno o recaída.
Una vez que el individuo conoce la etapa en la que se encuentra, es tiempo de aplicar los procesos necesarios
para progresar a la siguiente.
Es probable que los clientes dejan la terapia cuando el terapeuta falla en encontrar sus necesidades específicas
de acuerdo a su etapa.
NIVELES DE CAMBIO
El modelo de Prochaska y Diclemente (1992, 1993) propone cinco niveles de intervenció n que se encuentran
interrelacionados de modo que los cambios en uno de ellos repercuten en el resto.
Los niveles son:
1. síntoma/situació n,
2. cogniciones desadaptativas,
3. conflictos interpersonales actuales,
4. conflictos sistémicos/familiares
5. conflictos intrapersonales.
Los distintos niveles de cambio de los problemas psicoló gicos susceptibles de ser tratados siguen una
organizació n jerá rquica.
Estrategias de intervención
Se recomienda desde este modelo comenzar a intervenir por el primer nivel, síntoma/ situació n por varias
razones:
1. el cambio en este nivel es má s fácil de conseguir,
2. habitualmente corresponde con la demanda principal de los pacientes convirtiéndolo en el objetivo
principal por el que acuden a tratamiento,
3. es un nivel de intervenció n que le exige al paciente menos inferencias
4. es un nivel de cambio con má s conciencia por parte del paciente.
No obstante, aunque se comience por intervenir en el primer nivel por las razones expuestas, las
intervenciones terapéuticas deben dirigirse a todos los niveles de cambio para incrementar el éxito de las
mismas.
Estrategias de intervención en relación a los niveles de cambio
Segú n estos autores, existen, esencialmente, tres estrategias de intervenció n a través de los diferentes niveles.
1. estrategia de cambio de niveles

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La primera es la estrategia de cambio de niveles: la intervenció n terapéutica se focaliza en la conducta
manifiesta y las situaciones que elicitan y/o mantienen la conducta problema.
Si mejora con está estrategia no es necesario continuar con los siguientes niveles, caso contrario continuar con
el siguiente nivel de cambio.

2. estrategia de nivel clave

La segunda aproximació n, es la estrategia de nivel clave, es la má s tradicional.
Si se demuestra la existencia de un nivel clave de causalidad en la adquisició n y/o mantenimiento de la
conducta problema, el proceso terapéutico puede focalizarse, casi exclusivamente, en ese nivel clave.

3. estrategia de máximo impacto

La tercera alternativa es la estrategia de má ximo impacto.
Las intervenciones terapéuticas deben diseñ arse con el objetivo de incidir en el cliente a diferentes niveles para
intentar maximar el impacto terapéutico y, así alcanzar el cambio de manera sinergética.

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