APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI FASKES
TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
1 Nama fasilitas kesehatan
2 Nama pimpinan Faskes
3 Tipe Praktek
4 Nomor Izin Praktek /
Izin Operasional
5 Alamat praktek
a. Jalan dan nomor
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Propinsi - Kode Pos
6 Alamat E-Mail
7 Telepon - Faximili
8 NPWP
1 Nama Dokter
2 Nama Dokter Gigi
3 Nama Dokter Pengganti
4 Tenaga kesehatan lain
5 Tenaga Administrasi
6 Organisasi / Asosiasi yang diikuti
I.DATA FASILITAS KESEHATAN
: UPTD PUSKESMAS SUNGAI RAYA
: dr. DEWI SURYATI
Perorangan Klinik √ Puskesmas Faskes TNI
Faskes Polri Lainnya
: 503.08/13/OP/III/2020
: JALAN MEDAN - BANDA ACEH
: DESA LABUHAN KEUDE
: SUNGAI RAYA
: ACEH TIMUR
: ACEH - 24466
: Sungairaya27@gmail.com
:
: 00.804.993.4 - 105.000
II. DATA KETENAGAAN
: 1. dr. Dewi Suryati
Nomor SIPD : 503.08/1508/SIP-D/IX/2022
2. dr. Tika Prasetya
Nomor SIPD : 503.08/1509/SIP-D/IX/2022
3. dr. Ayu Lathifah
Nomor SIPD : 503.08/788/SIP-D/IX/2022
4. dr. Fitria Aini
Nomor SIPD : 503.08/1434/SIP-D/IX/2022
: 1. drg. Rasiman Ade Putra Rambe
Nomor SIPD : 503.08/531/SIP-DG/DPMPTT/2017
: -
: 1. Perawat 16 orang 7. Analis 1 Orang
2. Bidan 65 Orang 8. Apoteker 0 Orang
3. Perawat Gigi 1 Orang 9. SKM 2 Orang
4. Asisten Apoteker 1 Orang 10. Nakes lainnya ... orang
5. Nutrisionis 2 Orang
6. Sanitarian 1 orang
: 5 orang
 No Nama Organisasi
IBI, IDI, PPNI,YATMI

III. DATA PELAYANAN

1 Waktu Praktek
a. Hari kerja : 24 jam, Pagi Jam 08.00 WIB s.d 14.00 WIB
Sore s.d Malam Jam 14.00 WIB s.d 08.00

b Sabtu / Minggu Libur :

A.Pelayanan Umum
Pagi Jam 08.00 WIB s.d 14.00 WIB
Sore Jam 14.00 WIB s.d 16.45
B. UGD 24 Jam

2 Jumlah rata -rata pasien umum yang dilayani perhari : 50 Orang

3 Pelayanan obat ( pilih ) Dispensing, Izin Dinkes Nomor ……………………..

Jejaring, Apotek, ……………………Nomor Kontrak …………….

Layanan Satu Atap, izin Dinkes Nomor ………………..

4 Laboratorium ( pilih ) Jejaring, Laboratorium ………………Nomor Kontrak …………

5 Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6 Penghargaan yang diterima

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin
bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar,
dan saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait
untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya . Apabila dikemudian hari ditemukan
ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak

Sungai Raya,29 September 2022

Ka UPTD PUSKESMAS SUNGAI RAYA

dr. DEWI SURYATI

NIP.19810116 200911 2 001