PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023

Tanggal : 03 Januari 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Aceh Timur
Penginputan Anggaran Kas JKN T.A 2023,Konsul BKU, dan mengantar klem Non
Dalam Rangka : Kapitasi
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Penata / III c
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Irmayani ,A.Md.Keb

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19781028 200801 2 002

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 03 Januari 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Aceh Timur
Dalam Rangka : konsul dan Penginputan anggaran kas BOK, DAK, Non Fisik Tahun 2023
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Pengatur / II c
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Irwan Saputra, Amd.Kep

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19931112 202012 1 005

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya
 dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 06 Januari 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : BPJS Idi, Dinas
Mengantar Kesehatan
KlemNon Idi ke BPJS Idi dan pemeriksaan LPJ di kantor Dinas
Kapitasi
Dalam Rangka : Kesehatan Idi
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Penata / III c
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Irmayani ,A.Md.Keb

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19781028 200801 2 002
 Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 10 Januari 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Gedung Diklat BKPSDM Aceh Timur
Dalam Rangka : Menghadiri rapat pelaksanaan anggaran tahun 2023
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb dr. Dewi Suryati

 Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19810116 200911 2 001

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr. Dewi Suryati

Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 10 Januari 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Gedung Diklat BKPSDM Aceh Timur
Dalam Rangka : Menghadiri rapat pelaksanaan anggaran tahun 2023
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Pengatur / II c
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima
 Irmayani ,A.Md.Keb Irwan Saputra, Amd.Kep
Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19931112 202012 1 005

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr. Dewi Suryati

Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 11 Januari 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Gedung Diklat BKPSDM Aceh Timur
Dalam Rangka : Menghadiri rapat pelaksanaan anggaran tahun 2024
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
 Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb dr. Dewi Suryati

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19810116 200911 2 001

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr. Dewi Suryati

Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 11 Januari 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Gedung Diklat BKPSDM Aceh Timur
Dalam Rangka : Menghadiri rapat pelaksanaan anggaran tahun 2024
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Pengatur / II c
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
 2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Irwan Saputra, Amd.Kep

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19931112 202012 1 005

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr. Dewi Suryati

Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 18 Januari 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan
Menghitung ABKAceh Timurtenaga Puskesmas untuk dijadikan dasar bagi pemenuhan
dan SKM
Dalam Rangka : tenaga PPPK bagi puskesmas 2023
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Penata / III c
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
 4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Erni Novita ,S. Tr. Keb

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19771111 200701 2 018

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 18 Januari 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan
Menghitung ABKAceh Timurtenaga Puskesmas untuk dijadikan dasar bagi pemenuhan
dan SKM
Dalam Rangka : tenaga PPPK bagi puskesmas 2023
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Penata / III c
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
 1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Syarifah Afrah, Am. Keb

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19800626 201406 2 007

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 31 Januari 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Aceh Timur
Dalam Rangka : Input SIPD Pergeseran DAK Non Fisik Tahun 2023
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Pengatur / II c
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
 B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Irwan Saputra, Amd.Kep

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19931112 202012 1 005

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr. Dewi Suryati

Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 03 Februari 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Aceh Timur
Dalam Rangka : Pengisian Aplikasi SIMDA
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Penata / III c
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
 2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Irmayani ,A.Md.Keb

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19781028 200801 2 002

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 07 Februari 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Aceh Timur
Dalam Rangka : Pemeriksaan E-Billink tahun 2022, yang akan diserahkan kepada BPK
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Penata / III c
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Irmayani ,A.Md.Keb

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19781028 200801 2 002

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 13 Februari 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan
Sosialisasi Aceh Timur
dan Fasilitasi perubahan peraturan kepala daerah terkait pengelolaan dana
Dalam Rangka : program JKN
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Penata / III c
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Erni Novita ,S. Tr. Keb

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19771111 200701 2 018

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

 Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 13 Februari 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Aceh Timur
Dalam Rangka : Sosialisasi pengisian form Kp4 dan tamplate
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I/ III d
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Khairiyati, SE

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19740101 200112 2 004

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 14 Februari 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Aceh Timur
Dalam Rangka : Sosialisasi pengisian form Kp4 dan tamplate
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Penata / III c
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Erni Novita ,S. Tr. Keb

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19771111 200701 2 018

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 21 Februari 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Aula Graha Bunda Aceh Timur
Dalam Rangka : Undangan kegiatan PRB tahun 2023
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Penata Tk I/ III d
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Mia Dimiaty, Am. Keb

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19840313 200904 2 007

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 24 Februari 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Aula Graha Bunda Aceh Timur
Dalam Rangka : Pertemuan Monev antrian online FKTP di Kab. Aceh Timur
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Penata Tk I/ III d
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Mia Dimiaty, Am. Keb

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19840313 200904 2 007

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya
 dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 01 Maret 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Dinkes Aceh Timur
Dalam Rangka : Kegiatan sosialisasi Aplikasi laporan penilaian kinerja puskesmas (PKP)
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Penata Tk I/ III d
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Ainul Mardiah, Amd. Keb

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19670525 198903 2 005
 Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 01 Maret 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Dinkes Aceh Timur
Dalam Rangka : Pertemuan rapat rutin program KIA
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Penata Tk I/ III d
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Nuraini, Am. Keb

 Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19760818 200801 2 004

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 01 Maret 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Dinkes Aceh Timur
Dalam Rangka : Pertemuan rapat rutin program KIA
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III a
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima
 Irmayani ,A.Md.Keb Nuraini, Am. Keb
Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19820325 201406 2 004

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 13 Maret 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Aceh Timur
Dalam Rangka : Sosialisasi program BPJS ketenagakerjaan
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Penata / III c
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
 Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Irmayani ,A.Md.Keb

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19781028 200801 2 002

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 21 Maret 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Aceh Timur
Dalam Rangka : Konsul draft jasa dan posting ke Bank BSI
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Penata / III c
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
 2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Irmayani ,A.Md.Keb

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19781028 200801 2 002

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 27 Maret 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Aceh Timur
Dalam Rangka : Konsul OP dan Penarikan uang ke Bank BSI
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Penata / III c
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
 Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Irmayani ,A.Md.Keb

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19781028 200801 2 002

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 31 Maret 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Aceh Timur
Dalam Rangka : Upload data JKN dan BOK ke aplikasi SIRUP
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Penata / III c
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
 3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Irmayani ,A.Md.Keb

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19781028 200801 2 002

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 17 April 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Aceh Timur
Dalam Rangka : Konsul LPJ bulan Maret dan penarikan OP bulan Maret ke Bank BSI
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Penata / III c
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
 1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Irmayani ,A.Md.Keb

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19781028 200801 2 002

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor: 800/ /2023
Tanggal : 18 April 2023
Lama Perjalanan : 1 ( Satu Hari )
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Aceh Timur
Dalam Rangka : Konsul draft Jasa dan Posting ke Bank BSI
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.02.2.02.26 Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Belanja perjalanan dinas dalam Kota
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Pangkat/Golongan : Penata / III c
No PERINCIAN BIAYA VOLUME SATUAN JUMLAH KET
A Lumpsum
I Uang Harian
1. Luar Kota Rp - 1 Hari Rp -
2. Diatas 8 Jam/Dalam Kota Rp 140,000 1 Hari Rp 140,000
3. Kurang 8 Jam/Trans.Lokal Rp - 2 PP Rp -
4. Uang Representasi Rp - 0 Hari Rp -
Jumlah Lumpsum Rp 140,000
 B At Cost
1. Tiket Pesawat Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Taxi Rp - 1 PP Rp -
1. Biaya Transport Darat
1 Rp - 1 PP Rp -
2 Rp - 2 PP Rp -
3 Rp - 2 PP Rp -
4 Rp - 2 PP Rp -
4. Biaya Penginapan Rp - 0 Malam Rp -
Jumlah At Cost Rp -
C Potongan Biaya
1. Uang Makan Rp - 0 PP Rp -
2. Tansport Lokal 10% Rp - 2 PP Rp -
Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Total ( A+B-C) Rp 140,000
Terbilang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Dibayar Oleh :
Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Irmayani ,A.Md.Keb Irmayani ,A.Md.Keb

Nip. 19781028 200801 2 002 Nip. 19781028 200801 2 002

Setuju dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati
Nip: 19810116 200911 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 140,000
Yang telah dibayar semula : Rp 140,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Syahyani,A.Md.Kes
Nip.19710813 199603 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan
PenginputanDalam
Dinas Kota Kas
Anggaran Bendahara Kapitasi
JKN T.A JKN BKU, dan mengantar
2023,Konsul
Dalam Rangka : klem Non Kapitasi
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 03 Januari 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Irmayani, Amd. Keb

Pekerjaan : Bendahara Kapitasi JKN
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas Dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas
konsul dan Dalam Kota Bendahara
Penginputan Pengeluaran
anggaran kas BOK, DAK,Pembantu
Non Fisik Tahun
Dalam Rangka : 2023
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 03 Januari 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Irwan Sahputra, Am. Kep

Pekerjaan : Bendahara Pengeluaran Pembantu
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Pkm Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Petugas Koordinator Promkes
Dalam Rangka : Mengantar KlemNon Kapitasi ke BPJS Idi dan pemeriksaan LPJ di
kantor Dinas Kesehatan Idi
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 06 Januari 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Irmayani, Amd. Keb

Pekerjaan : Bendahara Kapitasi JKN
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Kepala Puskesmas
Dalam Rangka : Menghadiri rapat pelaksanaan anggaran tahun 2023
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 10 Januari 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : dr. Dewi Suryati

Pekerjaan : Kepala Puskesmas
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sunga iRaya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dalam Rangka : Menghadiri rapat pelaksanaan anggaran tahun 2023
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 10 Januari 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Irwan Sahputra, Am. Kep

Pekerjaan : Bendahara Pengeluaran Pembantu
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Kepala Puskesmas
Dalam Rangka : Menghadiri rapat pelaksanaan anggaran tahun 2024
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 11 Januari 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : dr. Dewi Suryati

Pekerjaan : Kepala Puskesmas
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dalam Rangka : Menghadiri rapat pelaksanaan anggaran tahun 2024
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 11 Januari 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Irwan Sahputra, Am. Kep

Pekerjaan : Bendahara Pengeluaran Pembantu
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam
Menghitung ABK Kota KTU/PPK
dan SKM tenaga Puskesmas untuk dijadikan dasar
Dalam Rangka : bagi pemenuhan tenaga PPPK bagi puskesmas 2023
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 18 Januari 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Erni Novita, S.Tr. Keb

Pekerjaan : KTU/PPPK
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam
Menghitung ABK Kota Koordinator
dan SKM Pengadministrasian
tenaga Puskesmas Umumdasar
untuk dijadikan
Dalam Rangka : bagi pemenuhan tenaga PPPK bagi puskesmas 2023
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 18 Januari 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Syarifah Afrah, Am. Keb

Koordinator Pengadministrasian
Pekerjaan : Umum dan Kepegawaian
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dalam Rangka : Input SIPD Pergeseran DAK Non Fisik Tahun 2023
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 31 Januari 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Irwan Sahputra, Am. Kep

Pekerjaan : Bendahara Pengeluaran Pembantu
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Bendahara Kapitasi JKN
Dalam Rangka : Pengisian Aplikasi SIMDA
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 03 Februari 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Irmayani, Amd. Keb

Pekerjaan : Bendahara Kapitasi JKN
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Bendahara Kapitasi JKN
Dalam Rangka : Pemeriksaan E-Billink tahun 2022, yang akan diserahkan kepada BPK
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 07 Februari 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Irmayani, Amd. Keb

Pekerjaan : Bendahara Kapitasi JKN
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

:Mengetahui Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota KTU/PPK
Dalam Rangka : Sosialisasi dan Fasilitasi perubahan peraturan kepala daerah terkait
pengelolaan dana program JKN
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 13 Februari 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Erni Novita, S.Tr. Keb

Pekerjaan : KTU/PPPK
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota KTU/PPK
Dalam Rangka : Sosialisasi pengisian form Kp4 dan tamplate
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 14 Februari 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Erni Novita, S.Tr. Keb

Pekerjaan : KTU/PPPK
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Pembantu Pengurus Barang
Dalam Rangka : Sosialisasi pengisian form Kp4 dan tamplate
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 14 Februari 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Khairiyati, SE
Pekerjaan : Pembantu Pengurus Barang
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Koordinator SP2TP/SIMPUS
Dalam Rangka : Undangan kegiatan PRB tahun 2023
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 21 Februari 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Mia Dimiaty, Am. Keb

Pekerjaan : Koordinator SP2TP/SIMPUS
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Koordinator SP2TP/SIMPUS
Dalam Rangka : Pertemuan Monev antrian online FKTP di Kab. Aceh Timur
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 24 Februari 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Mia Dimiaty, Am. Keb

Pekerjaan : Koordinator SP2TP/SIMPUS
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kpala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapiasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Koordinator MTBS
Dalam Rangka : Kegiatan sosialisasi Aplikasi laporan penilaian kinerja puskesmas (PKP)
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 01 Maret 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Ainul Mardiah, Amd. Keb

Pekerjaan : Koordinator Pelayanan MTBS
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Koordinator Anak
Dalam Rangka : Pertemuan rapat rutin program KIA
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 01 Maret 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Nuraini, Am. Keb

Pekerjaan : Koordinator Anak
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Koordinator KIA
Dalam Rangka : Pertemuan rapat rutin program KIA
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 01 Maret 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Reni Safitri, Am. Keb

Pekerjaan : Koordinator KIA
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Bendahara Kapitasi JKN
Dalam Rangka : Sosialisasi program BPJS ketenagakerjaan
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 13 Maret 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Irmayani, Amd. Keb

Pekerjaan : Bendahara Kapitasi JKN
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002
 Nomor : 800/ /2023
Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Bendahara Kapitasi JKN
Dalam Rangka : Konsul draft jasa dan posting ke Bank BSI
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 21 Maret 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Irmayani, Amd. Keb

Pekerjaan : Bendahara Kapitasi JKN
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengatahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

 Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002

Nomor : 800/ /2023

Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Bendahara Kapitasi JKN
Dalam Rangka : Konsul OP dan Penarikan uang ke Bank BSI
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 27 Maret 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Irmayani, Amd. Keb

Pekerjaan : Bendahara Kapitasi JKN
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengatahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya
 dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb
Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002

Nomor : 800/ /2023

Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Bendahara Kapitasi JKN
Dalam Rangka : Upload data JKN dan BOK ke aplikasi SIRUP
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 31 Maret 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Irmayani, Amd. Keb

Pekerjaan : Bendahara Kapitasi JKN
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya
 dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb
Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002

Nomor : 800/ /2023

Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Bendahara Kapitasi JKN
Dalam Rangka : Konsul LPJ bulan Maret dan penarikan OP bulan Maret ke Bank BSI
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 17 April 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Irmayani, Amd. Keb

Pekerjaan : Bendahara Kapitasi JKN
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Mengetahui : Lunas dibayar,

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
 UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002

Nomor : 800/ /2023

Kode Rek : 1.02.02.2.02.18.5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Sungai Raya
Banyaknya Uang : Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Bendahara Kapitasi JKN
Dalam Rangka : Konsul draft Jasa dan Posting ke Bank BSI
No.SPPD : 800/ /2023
Tgl.SPPD : 18 April 2023

Sungai Raya, 27 Maret 2023

Terbilang : Rp 140,000 Yang Menerima

Nama : Irmayani, Amd. Keb

Pekerjaan : Bendahara Kapitasi JKN
Alamat : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
 Mengetahui : Lunas dibayar,
Kepala UPTD Puskesmas Sungai Raya Bendahara Kapitasi JKN
UPTD.Puskesmas Sungai Raya

dr.Dewi Suryati Irmayani, Amd. Keb

Nip. 19810116 200911 2 001 Nip. 19781028 200801 2 002