PEMERINTAH KABUPATEN MALANG 7  Urobilinogen

8  Keton
DINAS KESEHATAN 9  Nitrit
UPT PUSKESMAS PAGAK 10  Leukosit
JL. Hamid Rusdi No. 84 Pagak, Telp ( 0341 ) 311 002, Kecamatan PAGAK 11  Eritrosit
Email : puskesmaspagak@gmail.com
12  Sedimen
MALANG - 65168

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK Malang, .............................. 20.....

Pasien : Gejala Penyakit : Spesimen Dokter/ Pengirim
Jenis : ............................ .....................
Nomor register : .............................................
...................................
Nama : .............................................
Asal Bahan : ...................................
Tanggal Lahir/ Umur : ............................................. Tgl/jam Pengambilan sp : ..............
........................................................
Jenis Kelamin : .............................................
Petugas : ......................................... ( ...................................................)
Alamat : .............................................
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
NO JENIS PEMERIKSAAN NO JENIS PEMERIKSAAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAK
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK JL. Hamid Rusdi No. 84 Pagak, Telp ( 0341 ) 311 002, Kecamatan PAGAK
1  Hemoglobin ( Hb ) 1  Glukosa Email : puskesmaspagak@gmail.com
2  Hematokrit - Sesaat
MALANG - 65168
3  Hitung Eritrosit - Puasa FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
Pasien : Gejala Penyakit : Spesimen
4  Hitung Trombosit - Post Prandial
Jenis : ............................ .....................
Nomor register : .............................................
5  Hitung Leukosit 2  Asam Urat ...................................

6  Hitung Jenis Leukosit 3  Kolesterol Total Nama : .............................................

Asal Bahan : ...................................
7  Laju Endap Darah Tanggal Lahir/ Umur : ............................................. Tgl/jam Pengambilan sp : ..............
MIKROBIOLOGI ........................................................
Jenis Kelamin : .............................................
Petugas : .........................................
1  BTA / Tubelculosis
Alamat : .............................................
URINALISA
1  Makroskopis IMUNOLOGI
NO JENIS PEMERIKSAAN NO JENIS PEMERIKSAAN
- Warna 1  Tes Kehamilan
- Kejernihan 2  Golongan Darah
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
- Bau 3  WIDAL
1  Hemoglobin ( Hb ) 1  Glukosa
- Volume 4  HBsAG
2  Hematokrit - Sesaat
2  Ph 5  Anti HIV
3  Hitung Eritrosit - Puasa
3  Berat Jenis 6  Antigen/ Antibody Dengue
4  Hitung Trombosit - Post Prandial
4  Protein 7  Sipilis
5  Hitung Leukosit 2  Asam Urat
5  Glukosa
6  Hitung Jenis Leukosit 3  Kolesterol Total
6  Bilirubin
7  Laju Endap Darah
MIKROBIOLOGI
1  BTA / Tubelculosis
URINALISA
1  Makroskopis IMUNOLOGI
- Warna 1  Tes Kehamilan
- Kejernihan 2  Golongan Darah
- Bau 3  WIDAL
- Volume 4  HBsAG
2  Ph 5  Anti HIV
3  Berat Jenis 6  Antigen/ Antibody Dengue
4  Protein 7  Sipilis
5  Glukosa
6  Bilirubin
7  Urobilinogen
8  Keton
9  Nitrit
10  Leukosit
11  Eritrosit
12  Sedimen

Malang, .............................. 20.....

Dokter/ Pengirim

( ...................................................)