NOME DO PACIENTE:

DATA:

DENTE PROFUNDIDADE PROFUNDIDADE SANGRAMENTO ENVOLVIMENTO MOBILIDADE RETRAÇÃO

DE BOLSA V DE BOLSA P/L À SONDAGEM DE FURCA GRAU GENGIVAL
D 1/2 M D ½ M V L/P

18
17
16
15
14
13
12 3 4 4 4 3 4
11 3 3 3 5 5 5
M 1/2 D M 1/2 D
21 3 3 2 4 5 4
22 3 4 3 4 6 4
23
24
25
26
27
28
D ½ M D ½ D
48
47 4 3 4 4 4 4
46
45
44 5 4 3 3 3 3
43 4 5 4 4 3 4
42
41
M ½ D M ½ D
31
32
33
34
35 3 2 3 4 2 3
36 3 3 3 5 3 5
37 4 3 4 4 3 4
38
NOME DO PACIENTE:

DATA:

DENTE PROFUNDIDADE PROFUNDIDADE SANGRAMENTO ENVOLVIMENTO MOBILIDADE RETRAÇÃO

DE BOLSA V DE BOLSA P/L À SONDAGEM DE FURCA GRAU GENGIVAL
D 1/2 M D ½ M V L/P

18
17 3 6 3 2 4 2 1 3
16 1 4 1 3 3 3 4
15 1 2 8 3 7 3
14
13
12
11 1 10 1 8 2 2
M 1/2 D M 1/2 D
21 3 1 4 2 3 2
22
23
24
25 1 3 2 8 2 7
26 2 4 3 6 4 5
27 5 3 4 2 5 4
28
D ½ M D ½ D
48
47 4 2 6 1 9 1 3
46 3 3 4 2 3 2 4
45 2 1 2 2 3 9
44
43
42
41 5 4 4 2 4 2
M ½ D M ½ D
31 3 8 4 1 3 2
32
33
34
35 7 5 5 4 5 5
36 4 3 7 2 1 3 7
37 5 2 4 7 4 1 9
38