SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD

CHECK LIST VEHICULOS - MAQUINAS Y OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

EQUIPOS
EMPRESA:......................................... FECHA:....................... Interno Nº o Dominio:.................
MARCA Y MODELO....................................................... TIPO DE EQUIPO....................................................
A OPERADOR SI NO N/A F LUCES. SI NO N/A
1 Utiliza sus elementos de Protec.Person. 39 Luces delanteras altas
2 Cuenta con licencia adecuada y al día. 40 Luces delanteras bajas
3 Cuenta con curso de manejo defensivo 41 Luces traseras.
B ASPECTOS LEGALES SI NO N/A 42 Intermitentes.
4 Permiso de Circulación 43 Luces de emergencia.
Revisión Técnica al día y Programa de
5 Mantenimiento 44 Luces de freno.
6 Cedula de Identificación (Cedula Verde) 45 Luces de retroceso.
Certificado de cobertura de seguro del vehículo -
7 SOAT 46 Reflectores
C ACSESORIOS ESPCÍFICOS SI NO N/A G ELEMENTOS SONOROS SI NO N/A
8 Gato hidráulico y llave de rueda en buen estado 47 Alarma de retroceso
9 Extintor 48 Alarma de Movimiento
El vehiculo cuenta con triángulo y conos de
10 seguridad y cuñas 49 Baliza
11 Botiquín 50 Bocina
12 Pérdidas de aceite H VIDRIOS SI NO N/A
13 Pérdidas de aceite hidráulico 51 Parabrisas
14 Mecanismo de Dirección 52 Laterales
15 Pies de apoyo / camion pluma 53 Cabina
16 Grafico de Capacidad Operativa 54 Traseros
17 Extension del Brazo I ESTADO NEUMÁTICOS SI NO N/A
18 Proteccion levante en gancho 55 Delanteros
19 Tapa de combustible 56 Traseros
20 Estado de Puertas 57 Repuesto
21 Estado de pisaderas 58 Tren Rodante
D TIPOS DE FRENO SI NO N/A J ACCESORIOS SI NO N/A
22 Hidráulicos 59 Limpia parabrisas.
23 Aire 60 Espejos retrovisores laterales.
24 Estacionamiento 61 Espejo retrovisor interior.
25 De Motor 62 Lona de protección
26 Pérdida de líquido o aire 63 Estado de tolva.
27 Freno de Mano 64 Seguros de la tolva.
28 Freno Mecánico 65 Comando de manejo
29 Bloqueo 66 Parasoles
30 Pastillas 67 Tercera luz de freno
31 Disco 68 Indicadores tablero
E LISTA DE VERIFICACION PARA TRASLADO DE CARGAS 69 cinturón de seguridad
32 Cuenta con Documentación para recepción de la 70 Estado de los asientos
carga
33 Cuenta con vehiculo para acompañamiento 71 Equipos de aire acondicionado
34 Cuenta con puntos de sujecion de carga 72 Sistema de arranque
35 Cuenta con fajas para asegurar la carga 73 Posee las protecciones necesarias
36 Las fajas se encuentran en buen estado 74 Resguardos colocados
37 La carga es asegurada de forma adecuada

38 En el traslado se mantendra la velocidad maxima

de 40 km./h
SI= CUMPLE - NO= FALLA / MAL ESTADO / INCUMPLIDO
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Yo……………………………………………………………., CI / DNI N° …………………………de cargo……………………………de la maquina y/o vehiculo……………………

Chapa…………………………, declaro haber recibido instrucciones por parte del personal de Seguridad (SMA), donde se informa de los riesgos y las medidas
preventivas, adoptar tanto para las velocidades maximas permitidas en el interior de la obra, para las tareas de carga y descarga de material, traslado de
equipos, movimiento de maquinarias y/o vehiculos. Tambien
asumo como mi responsabilidad diaria, la revision de mi vehiculo y/o maquina, considerando como puntos basicos en esta revision de los puntos destacados en
esta lista. Es mi responsabilidad dar a conocer a mi supervisor cualquier anomalia que este presente, por lo que el vehiculo y/o maquinaria no podra ser
operado hasta haber corregido las deficiencias detectadas.

OPERADOR / CONDUCTOR:_________________________________FIRMA:_____________________________________

REVISADO POR :__________________________FIRMA:__________________________________

UNA VEZ REALIZADO EL RELEVAMIENTO ENTREGAR CHECK LIST A SMA