PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

KASUS KEMATIAN IBU / LAHIR MATI / NEONATUS

Nama Rumah Sakit / Klinik / BPM NOMOR RM :

NAMA PX : SYIFA AYU DIA
UMUR : 8 HARI
JENIS KELAMIN :P
NAMA SUAMI / AYAH : EKO WAHYUDI
ALAMAT :-
PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN DAN Tanggal masuk dirawat :
KANDUNGAN Tanggal Pengkajian : 29-7-2108
Doker / Bidan yang merawat : Bidan Daris Cara masuk :
Khusnul K IRJ Unit Emergensi
Dokter Pribadi Langsung kamar
bersalin
A DATA SUBYEKTIF ( Saat Px datang )
Tanggal : ..29-7-2018................................... Jam : ...15.50WIB

1 KELUHAN UTAMA : Bayi lahir brojol di rumah pasien

2 Riwayat Menstruasi
Umur menarrche : ...13...........th lamanya haid : .. 12 hari............. Jumlah darah haid : 50-
cc.......................
HPHT : .3-11-2017HTP : ......10-9-2018hasil USG]..............
Dismenorroe spoting menorragia metrorhagia pre menstruasi
syndrome
S3 Riwayat perkawinan : kawin kali
Kawin I umur ...31th, dengan suami ke I ..7..... th, ke II.........th

4 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

G .2P .1..................
NO Tgl. Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Jenis Kead Anak
Tahun Partus Hamil Persalinan Persalinan kelamin sek / Usia
Partus / BB
1 10-9-12 BPM 9 bln SPONTAN BIDAN P SEHAT/6
TH
2 HAMIL
INI
3
4
5
5 Riwayat penyakit yang lalu / operasi
- Pernah dirawat ........-.......................Kapan...............................Dimana..............................
- Pernah dioperasi ...............-..............Kapan..............................Dimana..............................
6 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit
Kanker penyakit hati Hipertensi DM penyakit ginjal penyakit jiwa
Kelainan bawaan Hamil kembar TBC Epilepsi Alergi
7 Riwayat Ginekologi
infertilitas infeksi virus PMS Cervisitis cronis Endometriosis Myoma
Plip servix Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan
8 Riwayat Keluarga Berencana
Metode KB yang terakhir kali dipakai : ......0RAL PIL.-............. lama : ...5 BULAN...................
Komplikasi dari KB perdarahan PID / Radang Panggul
9 Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat / Psikososial
Pola Makan : ......3.....kali/hari
Pola Minum : ......2000......cc/hari alkohol obat-obatan/jamu kopi
Pola Eliminasi : BAK : .600.......cc/hari, warna : ...putih kekuningan................... , BAK terakhir
jam ..j.15.00
BAB : ...60.....cc/hari, karakteristik : ............., BAB terakhir jam ....j.05.00
Pola Istirahat : Tidur : .6-8......jam/hari, Tidur terakhir jam .... 4 jam yang lalu............
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : ..........................................................
Sosial support dari : Suami Orang Tua Mertua Keluarga Lain
1 Pemeriksaan ANC Kehamilan ini
0 Skor awal :
Tgl /
S O A P Keterangan
Jam
8-3- Ibu mengatakan tidak K/U : baik G.2P..1..... Terapi : Pemeriksa :
2018 ada keluhan TD :160/90BB / IMT : 76 KGUK :13 Fe ,Kalk Bidan Rina
2/7 Tfu :2 jr atas symph
DJJ : - Oedema :- KSPR :6 Nasehat : MAKAN SEDIKIT Waktu kembali : 2
Lab :- TAPI SERING MINGGU LAGI
ROT : - MAP :-

26-3- Ibu mengeluh perut perih K/U : Baik TD : G.2. P...1..... Terapi : FE ,KALK Pemeriksa : bidan Rina
2018 ,panas 130/80
BB / IMT : 77 KG UK :16
MGG KSPR :6 Nasehat : MAKAN SEDIKIT Waktu kembali : 4
Tfu : ½ SYMPHISIS PUSATDJJ : - TAPI SERING MINGGU
Oedema :-
Lab :-
ROT : - MAP :-
25-5- Ibu menagatakan tidak K/U : Baik G..2 P..1..... Terapi :Fe ,Kalk Pemeriksa : BIDAN Rina
2018 ada keluhan TD :110/70
BB / IMT : 78 kg UK :25
MGG KSPR :6 Nasehat :ANC TERPADU Waktu kembali :
Tfu :3 JARI BAWAH PUSAT 6-11-2017
DJJ : - Oedema :-
Lab :-
ROT : - MAP :-
28-5- Tak ada keluhan K/U : Baik G.2P..1..... Terapi :NIVEDIPIN,KALK,AC Pemeriksa :
2018 TD :130/90 mm Hg ETOSAL
BB / IMT : 78 KG/30.9UK :25 DR WIWIN
3/7mgg KSPR :2 waktu kembali :
Tfu : 15 CMDJJ : 138X/MNT Nasehat :RUJUK
Oedema :
Lab :GD 0 ,HB 12,9 ALB POSITIP RED
-
ROT : -10 MAP :
 123.3 POSITIP
Tgl /
S O A P Keterangan
Jam
30-5- TIDAK ADA KELUHAN K/U : Baik G...2 P.1........ Terapi :ASPILET ,KALK Pemeriksa :
2018 TD :130/100 MMHG POLI ASIH RS
BB / IMT : 78 KGUK : 25 6/7MGG GAMBIRAN
Tfu : 15 CMDJJ : 136 X/MNT KSPR : Nasehat :
Oedema :- Waktu kembali :
Lab :- 10-12-2017
ROT : - MAP :-
1-7- taa K/U : baik G.2. P...1..... Terapi :FE ,KALK Pemeriksa :
2018 TD :150/90 MMHGBB / IMT : 80 Bidan Rina
KGTfu : 15 CM
DJJ : 140 X/MNT UK; 30 MGG KSPR : Nasehat : waktu kembali :
Oedema :-
Lab :-
ROT : - MAP :-
K/U : TD : G.. P... Terapi : Pemeriksa :
BB / IMT : UK :
Tfu Nasehat : Waktu kembali :
DJJ : - Oedema :- KSPR :
Lab :-
ROT : - MAP :-

K/U : TD G. P...... Terapi : Pemeriksa :

BB / IMT : UK :
Tfu :
DJJ : Oedema :- KSPR : Nasehat : Waktu kembali :
Lab :-
ROT : - MAP :-
B DATA OBYEKTIF ( Saat px datang )
Tanggal : ..29-7-2018.......................... Jam : .....15.50........................WIB

1 PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : ...LEMAHKesadaran : .....composmentis......................... BB / TB : ....80
KG/159 CM................................
Tekanan darah : ........200/100 MMHG.............. Nadi : .............88X/MNT.................
2 PEMERIKSAAN FISIK
Mata : Pandangan kabur Adanya pemandangan dua
Sklerai / cleric Konjungtiva Pucat
Dada dan Axylla Mamae symetri / asimetri Areola Hiperpigmentasi
Puting susu menonjol Tumor Kolostrum (+)
Ekstremitas Tungkai symetris / asimetris Oedema Reflek
Sistem Kardio Dyspneu Orthopneu Thacypneu Wheezing
Batuk
Sputum Batuk darah Nyeri dada Keringat malam
3 PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Obstetric
Abdomen :
Inspeksi Membesar dengan arah memanjang Melebar Pelebaran vena linea
alba
Linea nigra striae livide striae albican luka bekas operasi lain-lain

Palpasi : TFU : ......... cm, let punggung : ................... presentasi : .....................

Nyeri tekan Obsborn test cekungan pada perut
Taksiran berat janin .............................................................................
Bagian terendah ...............................
His / kontraksi .......x/10 mnt teratur tidak teratur
Auskultasi : DJJ.............. x/mnt, teratur tidak teratur
b. Gynekologi
Ano genetal
Inspeksi : Pengaturan per vulva Darah Lendir Air ketuban
Inspekulo : Vagina .................................portio .................................................................
Vaginal toucher :
Kesan panggul ...................................................................................................................
Imbang feto pelvic :
c. Nifas
Tfu .......SETINGGI PUSAT ............................................Contraksi
UT : ....BAIK..................Lochea ....RUBRA.....................
Luka jalan lahir ...................................................................................................................
4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
HB : 12,9 GR Urine Protein : ALBUMIN POS Darah
Lengkap:LEUCO 90 ,ERY 427,TROMB 293 HCT 36.5
CTG : USG :
5 DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH
POST PARTUM DENGAN PEB

6 PENATALAKSANAAN
LAKUKAN PEMERIKSAAN T 200/100 MMHG, N;88X/MNT, TFU SETINGGI PUSAT
PASANG INFUS RL 20 TTS/MNT
RUJUK
 LEMBAR OBSERVASI

A. MASUK KAMAR BERSALIN Tgl : ........................Jam : ........................................

ANAMNESA His mulai tgl : .........................Jam : ..........................................
Darah : ............................................................................
Lendir : .............................................................................
Ketuban pecah / belum Jam : .........................................
Keluhan lain : .............................................................................

B. KEADAAN UMUM Tensi : .... 200/100

MMHG.......................................................................
Suhu / Nadi : .........36 5
/88X/MNT...................................................................
Oedema : ............................................................................
Lain – lain : BAYI LAHIR BROJOL DI RUMAH PASIEN

C. PEMERIKSAAN OBSTETRI 1. Palpasi : .............................................................................

.............................................................................

2. Djj : ............................................................................

3. His : ............................................................................

4. VT Tgl : ............................................................................

5. Hasil : ............................................................................

6. Pemeriksaan : ............................................................................

His dalam 10” DJJ Suhu Nadi

Tgl Jam VT Keterangan
Berapa Kali Lamanya (x/mnt) (ºC) (x/mnt)
OBSERVASI KALA I (Fase Laten ø < 4 cm)
 LAPORAN PERSALINAN ( KALA II, KALA III, KALA IV )

Tgl /
S O A P Keterangan
Jam
29-7- IBU MENGELUH PERUT MULES BAYI LAHIR BROJOL DI RUMAH MENYUNTIK UTEROTONIKA
2018 BAYI LAHIR BROJOL DI RUMAH PLACENTA BELUM LAHIR MENGELUARKAN PL;ACENTA
PASIEN TFU SETINGGI PUSAT ,U/C BAIK KALA III DENGAN PEB MEMASANG INFUS RL 20TTS/MNT
PLACENTA BELUM LAHIR PERDARAHAN 200 CC MAK III
TD 200/100 MMHG MELAKUKAN RUJUKAN
 PEMERIKSAAN NIFAS

Tgl /
S O A P Keterangan
Jam
27-7- IBU TIDAK MENGELUH APA2 TFU 2 JARI BAWAH PUSAT POST PARTUM DENGAN RUJUK KE RS GAMBIRAN
2018 KONTRAKSI UTERUS BAIK PEB
PERDARAHAN 50 CC
TD 200/100 MMHG
 PEMERIKSAAN NEONATUS

Tgl /
S O A P Keterangan
Jam
29-7- BAYI LAHIR BROJOL DI RUMAH PASIEN .MEMOTONG TALI PUSAT
2018 TALI PUSAT BELUM DI POTONG MENGHANGATKAN BAYI
TIDAK MENANGIS NEONATUS BBLR MEWMBERSIHKAN LENDIR
TIDAK ADA GERAKAN [PREMATUR] MENGERINGKAN
EKSTREMITAS DINGIN MEMB UNGKUS NEONATUS DG
KULIT BIRU,BIBIR PUCAT BB;1800 GR PLASTIK DAN SELIMUT
 KRONOLOGIS KEMATIAN

DI BPM / KRI / RS ......................

TANGGA KRONOLOGIS
L / JAM
S : ...........

O : .....
A

P
S : ..........

O : .......

A : ............
P : ..........

S : ............

A : .............
P : ............

S : ..........

O : .............

A : ..................

S :.......

O : .............

A : ..............

KRONOLOGIS KEMATIAN

DI BPM / KRI / RS ..........................

TANGGA KRONOLOGIS
L / JAM
S : .............

O : .............

A : .............
P : .............

S : .............

O : .............

A : .............
P : .............

S : .............

O : .............

A : .............
P : .............

S : .............

O : .............

A : .............
P : .............

S : .............

O : .............

A : .............
P : .............

KRONOLOGIS KEMATIAN

DI BPM / KRI / RS ..........................

TANGGA KRONOLOGIS
L / JAM
S : .............

O : .............

A : .............
P : .............

S : .............

O : .............

A : .............
P : .............

S : .............

O : .............

A : .............
P : .............

S : .............

O : .............

A : .............
P : .............

S : .............

O : .............

A : .............
P : .............

KRONOLOGIS KEMATIAN

DI BPM / KRI / RS ..........................

TANGGA KRONOLOGIS
L / JAM
S : .............

O : .............

A : .............
P : .............

S : .............

O : .............

A : .............
P : .............

S : .............

O : .............

A : .............
P : .............

S : .............

O : .............

A : .............
P : .............

S : .............

O : .............

A : .............
P : .............