Nomer : SOP/63/A/418.25.3.

82/2023
Revisi ke : 01
Berlaku Tgl : 16 Januari 2023

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

(PENGENDALIAN, PENATAAN DAN DISTRIBUSI DOKUMEN)

Diperiksa Oleh : Disahkan :

Ketua Tim Managemen Mutu Kepala UPTD Pukesmas Sambi

dr. Wida Muslihah dr. Azis Samsurizal

NIP. 19891018 202012 2 010 NIP. 19731115 198901 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUKESMAS SAMBI
2023

1
PENGENDALIAN, PENATAAN
DAN DISTRIBUSI DOKUMEN
No. Dokumen :
SOP/63/A/418.25.3.82/2023

No. Revisi : 01
S
O
P Tanggal Terbit : 16 Januari
2023

Halaman :

2
 UPTD
dr. Azis Samsurizal
PUKESMAS
NIP.197311151989011009
SAMBI

1. Pengertian Pengendalian dokumen merupakan hal yang sangat krusial di

Puskesmas. Hal ini berlaku tidak hanya terkait dokumen akreditasi,
namun penting diterapkan terhadap seluruh dokumen yang
digunakan di Puskesmas.
2. Tujuan Pengendalian dokumen diperlukan agar dokumen dapat digunakan
sebagaimana mestinya baik sebagai acuan kerja, bukti kegiatan,
bahan evaluasi dan monitoring, serta mencegah penyalahgunaan
melalui terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
3. Kebijakan

4. Referensi 4.1 Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina

Upaya Kesehatan Dasar Tahun, 2015, Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP).
4.2 Draft Lampiran I Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia tentang Standar dan Instrumen Akreditasi
Puskesmas Edisi Kedua, Versi Tahun 2019

5. Alat dan 5.1 ATK

Bahan 5.2 Komputer
6. Prosedur/ 6.1 Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Langkah-
langkah Idenfikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment saat
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan
sebagai acuan untuk mengidentifikasi kebutuhan dokumen
sesuai Standar Akreditasi FKTP. Bila dokumen sudah ada,
dapat dievaluasi kembali apakah dokumen tersebut masih
efektif atau  tidak.

6.2 Penyusunan Dokumen

Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab

Admen di Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, dan Penanggung jawab
UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/ perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinasi oleh 
tim mutu/  tim akreditasi  FKTP  dengan mekanisme sebagai
berikut:

6.2.1 SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke  tim mutu/  tim akreditasi,
6.2.2 Fungsi tim mutu/  tim akreditasi Puskesmas di dalam
penyusunan dokumen adalah:
6.2.3 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit
kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
6.2.4 Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga dak
terjadi duplikasi/ tumpang  ndih dokumen antar unit,
6.2.5 Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala FKTP.
6.2.6 Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
6.2.7 Sosialisasi Dokumen

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana

maka perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut,
khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan
SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

3
 6.2.8 Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim

Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut
bertanggung jawab atas:

6.3 Penomoran dokumen

Tata cara penomoran Dokumen Penomoran diatur pada kebijakan

pengendalian dokumen, dengan ketentuan:

6.3.1 Semua dokumen harus diberi nomor, Puskesmas/ FKTP

agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
6.3.2 Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring
atau dengan sistem digit).
6.3.3 Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.

6.4 Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal

6.4.1 Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk
menggandakan
6.4.2 Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel
terkendali

6.5 Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen

kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh  tim
mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP sesuai
pedoman tata naskah. Distribusi harus memakai ekspedisi
dan/atau formulir tanda terima. Distribusi dokumen bisa hanya
untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja
lainnya. Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-fi
le maka distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan
diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit
kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen.

6.5.1 Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah

dokumen pengganti serta mengisi format usulan
penambahan/ penarikan dokumen.
6.5.2 Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak
berlaku dengan membubuhkan stempel
“Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
6.5.3 Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang
telah ditetapkan

6.6 Tata Cara Penyimpanan dokumen

6.6.1 Dokumen asli (master dokumen yang sudah
dinomori dan sudah ditandatangani) agar disimpan
di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ FKTP atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi
tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen
yang diatur dalam pedoman/ tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali
bila diperlukan.
6.6.2 Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit
upaya Puskesmas/FKTP, di mana dokumen
tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata
Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen
4
 yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan
fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas/FKTP.
6.6.3 Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus
diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
6.6.4 Penataan Dokumen Untuk memudahkan di dalam
pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ FKTP
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok
pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan
kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan.
6.7 Revisi atau perubahan dokumen

Revisi dilakukan setelah proses pengkajian serta harus

mendapat pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
dengan ketentuan sebagai berikut.

6.7.1 Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami

perubahan.
6.7.2 Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada
Riwayat Perubahan Dokumen.
6.7.3 Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover
merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk
dokumen selain kebijakan dan SOP

6.8 Rekam implementasi

Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti 

obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang
dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan. Catatan/ rekam
implementasi sebagai bukti  pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP
terdokumentasi untuk mendefi nisikan pengendalian yang
diperlukan untuk iden fiksasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/
rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teriden fikasi dan dapat diakses kembali. Untuk
memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi FKTP dilengkapi dengan contoh-contoh
dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

5
7 Diagram Alir
Identifikasi Penyusunan
Mulai Penyusunan/Perub Dokumen
ahan Dokumen

Penomoran Pencatatan dalam

dokumen Daftar Dokumen
Eksternal atau
Internal

ya tidak

revisi Distribusi
Revisi

Arsip

Arsip

8 Hal-hal yang
harus
diperhatikan

9 Unit Terkait 1. Admen

2. UKP
3. UKM
10 Dokumen
Terkait
11 Rekaman
Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Perubahan Diperlakukan

6
 (JUDUL)

No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD
dr. Aziz Samrizal
PUKESMAS (Tanda Tangan Kepala Pukesmas) NIP.197311151989011009
SAMBI

Unit : ................................................................
Nama Petugas : ................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas ...........................................?

2 Apakah Petugas ...........................................?

3 Apakah Petugas ...........................................?

4 Apakah Petugas ...........................................?

5 Apakah Petugas ...........................................?

6 Apakah Petugas ...........................................?

JUMLAH

Compliance rate (CR)……………………%

Kediri,.........................

Auditie Pelaksana/Auditor

(.................................) (.................................)

7
8