FIETSVERGOEDING WERKELIJK GEREDEN KILOMETERS

Naam: …………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..
verklaart hierbij op eer dat hij/zij op onderstaande werkdagen met orkest (zie dienstlijst) de woonwerkverplaatsingen naar Carnotstraat 10, 2060 Antwerpen
effectief met de fiets heeft afgelegd. De enkele afstand (= heen of terug) bedraagt: …… , …… km (invullen tot één cijfer na de komma).

Maand / Jaar: .. / ….

Werkdag Werkdag Werkdag Werkdag

Totaal bedrag: ………..EUR (= aantal werkdagen* enkele afstand *2* 0,27 EUR)

Datum ondertekening Voor akkoord:

Handtekening orkestdirecteur
Handtekening
werknemer

Carnotstraat 10, 2060 ANTWERPEN | T +32 [0]3 213 54 20

INFO@ANTWERPSO.BE | WWW.ANTWERPSYMPHONYORCHESTRA.BE | B.T.W.-V.A.T. BE-0425.591.359
Antwerp Symphony Orchestra is een kunstinstelling van de Vlaamse Gemeenschap en wordt ondersteund door de Stad Antwerpen