INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMULARIO

SNS-MSP/HCU-form.001/2020 ADMISIÓN – ALTA - EGRESO

Dentro de las actividades que ejecuta el personal de admisión en los establecimientos de salud, se
encuentra el registro de la información general del usuario/paciente en el presente formulario, el
mismo que forma parte de la Historia Clínica Única. La información registrada, tendrá un
conjunto ordenado de variables y categorías que permiten obtener una secuencia en el proceso
de admisión.

Este formulario será de aplicación obligatoria por parte del personal de admisión en los
establecimientos del primero, segundo y tercer nivel de atención, de la Red Pública Integral de
Salud-RPIS y Red Privada y Complementaria.

Consideraciones generales para el registro de este formulario:

- Establecer una relación de cordialidad con el usuario/paciente

- La información que requiere este formulario es de registro obligatorio.
- En caso de que existan variables que no pueden ser llenadas, se colocará NA = no aplica.
- Este formulario debe ser llenado por los admisionistas
- Se registrará con letra clara, legible y sin enmiendas.
- Todas las firmas se realizarán con esferográfico color azul
- No dejar espacios en blanco

INSTRUCTIVO:

Este formulario consta de 6 Bloques, los mismos que se encuentran identificados por una letra
mayúscula, cada uno de ellos estructurado de acuerdo a la información requerida:

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Contiene:

- Institución del Sistema: registrar el nombre de la Institución según corresponda:

Ministerio de Salud Pública-MSP, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social- IESS,
Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas-ISSFFA, Instituto de Seguridad de
la Policía- ISPOL .
- Unicódigo: registrar el unicódigo correspondiente al establecimiento de salud, el
mismo que será emitido por estadística.
- Establecimiento de Salud: registrar el nombre del establecimiento de salud donde se
realiza la admisión.
- Número de Historia Clínica: registrar el número de la cédula de ciudadanía del
usuario/paciente, en el caso de extranjeros, cédula de identidad, el número del
Pasaporte o del Carné de Refugiado. En caso de no tener ninguno de estos

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 documentos, registrar el código de 17 dígitos temporales que será emitido por el
servicio de estadística.
- Número de Archivo: registrar el número de archivo emitido por estadística para cada
establecimiento de salud.

B. REGISTRO DE ADMISION

Contiene:

- Fecha de admisión: registrar la fecha en que se realiza la admisión de

usuario/paciente, en el siguiente orden: año, mes, día (aaaa-mm-dd).
- Nombre y apellido del admisionista: registrar el nombre y apellido de la persona que
realiza la admisión del usuario/paciente.

C. DATOS PERSONALES DEL USUARIO/PACIENTE

Contiene:

- Primer apellido: registrar el primer apellido del paciente. En caso de no contar con dos
apellidos, se registrará como primero el único con el que cuenta el paciente.
- Segundo apellido: registrar el segundo apellido
- Primer nombre: registrar el primer nombre
- Segundo nombre: registrar el segundo nombre
- Tipo de documento de identificación: registrar al paciente según corresponda: cédula
de ciudadanía para ecuatorianos, cédula de identidad para extranjeros, pasaporte,
carné de refugiado o S/D = Sin Dato.
- Estado civil: registrar el estado civil que indique el usuario/paciente, según la lista de
categorías que se encuentra al reverso del presente formulario. En caso de niños se
registrará con las siglas NA= no aplica.
- Sexo: registrar el sexo que indique el usuario/paciente, según la lista de categorías que
se encuentra al reverso del presente formulario.
- Nro. teléfono fijo: registrar el número telefónico fijo que indique el usuario/paciente,
si posee.
- Nro. teléfono celular: registrar el número telefónico celular que indique el
usuario/paciente, si posee.
- Correo electrónico: registrar el correo electrónico del usuario/paciente, si posee
- Fecha de nacimiento: registrar la fecha de nacimiento del usuario/paciente en el
siguiente orden: año, mes, día.
- Lugar de nacimiento: registrar la ciudad de nacimiento del usuario/paciente,
- Nacionalidad: registrar la nacionalidad del usuario/paciente, de acuerdo a las
categorías que se encuentran al reverso del formulario.
- Edad: registrar la edad en años cumplidos del usuario/paciente

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 - Condición de la edad: registrar una X, según corresponda a la edad del
usuario/paciente: si es horas-H, días-D, meses-M o años-A.

Para el registro de la información que se describe a continuación se deberá observar las

categorías que se encuentran en el reverso del presente formulario:

- Auto identificación étnica:

- Nacionalidad étnica:
- Pueblos: esta información se registrará solo si el usuario/paciente, pertenece a los
pueblos Kichwa
- Nivel de educación:
- Estado de nivel de educación:
- Ocupación/profesión principal:
- Tipo de empresa de trabajo:
- Seguro de salud principal:
- Tipo de bono que recibe:

Residencia habitual:

- Provincia: registrar el nombre de la provincia donde reside habitualmente el

ususario/paciente.
- Cantón: registrar el nombre del cantón correspondiente.
- Parroquia: registrar el nombre de la parroquia.
- Barrio o sector: registrar el nombre del barrio.
- Calle principal: registrar el nombre de la calle principal donde se encuentra la vivienda
del usuario/paciente.
- Calle secundaria: registrar el nombre de la calle secundaria.
- Referencia: registrar una referencia para que se pueda ubicar fácilmente la vivienda.

D. DATOS DE CONTACTO

Contiene:

- En caso necesario llamar a: registrar el nombre de la persona que el usuario/paciente

indique.
- Acompañante: registrar la relación familiar o de cercanía que tiene el paciente con el
acompañante.
- Dirección: registrar la dirección de la persona de contacto.
- Nro. de teléfono: registrar el número de teléfono de la persona de contacto, sea fijo o
celular.
- **Nombre y apellido del representante: registrar el nombre del representante del
usuario/paciente únicamente cuando es menor de 5 años
- Número de documento de identificación: registrar el número sea de la cédula de
ciudadanía, cédula de identidad, pasaporte o carné de refugiado.

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 - Nro. de teléfono: registrar el número del teléfono sea fijo o celular.
**Información requerida únicamente para pacientes menores de cinco años de
edad.

E. REGISTRO DE CAMBIOS

Contiene:

Este bloque contiene la misma información del Bloque A, y se registrará en caso de que
existan cambios en la información de cualquiera de las variables registradas inicialmente, que se
podrá conocer en la cita subsecuente.

F. EGRESO HOSPITALARIO

Contiene:
Características:
- Número de orden: registrar en forma secuencial el orden de los egresos
- Fechas de admisión y egreso: registrar la fecha de admisión y la fecha de egreso
hospitalario: año, mes, día.
- Número de días de estadía: registrar el número de días que el usuario/paciente
estuvo en hospitalización.
- Código del Servicio: registrar el número del código de la especialidad correspondiente.
Estos se encuentran en el catálogo de la parte inferior del presente formulario.

Diagnóstico:

Diagnóstico o síndrome principal: registrar el conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí,
es decir, que tienen una misma fisiopatología común y que obedecen a diferentes causas. Cuando
un conjunto de síntomas y signos obedecen a una sola causa, se constituye una enfermedad.

- Código CIE: registrar el código correspondiente al diagnóstico, sea presuntivo o

definitivo
- Presuntivo: se coloca el diagnóstico presuntivo.
- Definitivo: se coloca el diagnóstico definitivo.

Condición del egreso:

- Alta: registrar una X, si corresponde

- Muerte en menos de 48 horas: : registrar una X, si corresponde
- Muerte en más de 48 horas: : registrar una X, si corresponde

Tratamiento:

- Clínico: registrar una X si corresponde

- Quirúrgico: registrar una X si corresponde

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 - Procedimientos clínicos o quirúrgicos principales: registrar los nombre
- Firma y sello del responsable: registrar en los casilleros correspondientes

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