Programa:

☐ Regular ☒ Ed. Esp.

☐Título I ☐ Homeless
☐ Aprendices de Español

REVISIÓN DE HISTORIAL SOCIOEMOCIONAL Y DEL DESARROLLO DEL ESTUDIANTE

(Este documento recoge los cambios significativos en los aspectos socio emocionales durante el transcurso del
desarrollo del estudiante, con el fin de revisar la conceptualización del caso y redefinir, de ser necesario el plan de
intervención terapéutico. Está sujeto a revisión cada 3 años. No obstante, podrá efectuarse antes de este periodo si
cambiasen las situaciones iniciales presentadas por el estudiante, incluyendo traslado a otra escuela.)

I. Datos de Identificación #SIE _____________ Fecha 26 de abril de 2023

Nombre
_____________________________________________________________________________
Dirección residencial _________________________________________________ __________
__________________________________________________________________________________
Dirección postal___ ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento___ ______________ ___ Edad_______ __________ Género: Masculino
Nombre de la escuela __________________________ Código de la escuela ___________________
Municipio ___________________ Distrito escolar: Choose an item.
Nombre del maestro (a) _________________________________ Grado y salón _____________
Nombre del padre _____________________ Ocupación ____________ Teléfono ________________
Nombre de la madre ____________________ Ocupación _______________ Teléfono ______________
Encargado legal ___madre_____ Ocupación ____________ Lugar del empleo ____________________
Teléfono_______________________ correo electrónico ______________________________________
Reside con: ambos padres ☐ madre ☐ padre ☐ otros ☐ especifique ________________
Fecha de referido: ______30 de marzo de 2023 ________________________________
Motivos para referir al Trabajo Social: _____revisión historial vencido_ ____________
__________________________________________________________________________________
Fecha de Historial Socioemocional y del Desarrollo anterior: 2 de noviembre de 2020
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II. Cuadro familiar actual (miembros que componen la unidad familiar del estudiante)
¿Han surgido cambios en el núcleo familiar en los últimos dos años? Sí ☐ No ☒ Describa narrativamente
los cambios surgidos en la composición familiar y si han afectado al estudiante en las áreas académicas,
sociales, emocionales y conductuales:
Madre verbaliza que al momento no ha habido cambios___________
A. Análisis de la custodia y patria potestad del menor:
1. Estado civil de los padres: (El Trabajador Social, solicitará sentencia de custodia y patria potestad
al padre entrevistado en caso de separación o divorcio).
☐ casados ☐ separados ☐ divorciados ☐ viudo(a) ☒ otro: _ _nunca convivieron______
2. Patria potestad: ☒ Ambos padres Adjudicada a: ☒ madre, ☐ padre, ☐ otro _____________
3. Custodia física compartida: ☒ sí ☐ No Adjudicada a: ☒ madre ☐ padre ☐ tutor legal
☐ Departamento de la Familia (Ley 246, 1999, según enmendada)
Si la custodia física la tiene el Departamento de la Familia vía Ley 246-2011, según enmendada, indicar:
• Nombre del TS en el dpto. De la Familia ____________________________________________
• Oficina local ________________________ Tel. _______________________________________
B. Relaciones paternofiliales:
a. Frecuencia de las relaciones paternofiliales:
☐ diaria ☒ semanal ☐ mensual ☐ anual ☒ otro: _fines de semana_____
b. Calidad de la relación paternofilial
☒ adecuada ☐conflictiva ☐ otro: ___________________

III. Situación escolar del estudiante

A. Historial Académico (notas obtenidas por el estudiante hasta la fecha de revisión)

Materia Nivel Grado Nivel Grado Nivel Grado

______ Sexto ______ Choose an _______ Choose an item.
item.

Matemática Choose an Choose an item.

item.
Español Choose an Choose an item.
item.
Inglés Choose an Choose an item.
item.
Ciencia Choose an Choose an item.
item.
Estudios Sociales Choose an Choose an item.
item.
Ciencias de la familia y el consumidor Choose an Choose an item.
item.
Educación Física Choose an Choose an item.
item.
Bellas Artes (_________________) Choose an Choose an item.
item.
Salud/ Educación Cristiana Choose an Choose an item.
item.
Promedio General
Cortes de clase
Ausencias
Tardanzas
Grados o materias repetidas
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B. Actitudes hacia aspectos académicos:

Cambios Sí No Comentarios
Motivación ☐ ☒
Hábitos de estudios ☐ ☒
Dificultad con el idioma ☐ ☒ Indique idioma dominante: Español

Dificultad con las materias ☐ ☒

Pobre autoconcepto académico ☐ ☒

C. Servicios que recibe o ha recibido el estudiante (refiera cambios en los servicios recibidos):

SERVICIOS QUE RECIBE SÍ NO COMENTARIOS

Salón Regular ☐ ☒

Salón tiempo completo ☐ ☒

Servicios de Trabajo Social ☒ ☐

Servicios de Consejería Escolar ☐ ☒

Servicio de terapia ☒ ☐ 2 x week, grupal, 45 mins

(Especifique)
Habla y Lenguaje
Servicio de terapia ☐ ☒
(Especifique)

Servicio de terapia ☐ ☒
(Especifique)

Servicio de terapia ☐ ☒
(Especifique)

Otros: (Especifique)
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C. Evaluaciones recibidas:

Observaciones
1. META PR Fecha de administración de la prueba ___________________ Grado __________

Resultados __________________

2. PPAA Nivel: Fecha de administración de prueba _____________________ Grado ___________

___Pre-Básico Alto ___Básico Alto ___Proficiente Alto ____Avanzado Alto

___Pre-Básico Bajo ___Básico Medio ___Proficiente Medio ____Avanzado Bajo

___Básico Bajo ___Proficiente Bajo

3. Prueba psicoeducativa Woodcock % ___ C. Sicométrica % __73__

Fecha de administración de la prueba__12-nov-2019__ Grado__3ro____

4. Escala de Evaluación de Conducta:

Fecha de administración de la prueba_____________ Grado___________

Puntaje Estándar total: ______ Cociente de Conducta: ___________

Puntaje estándar de las subescalas 1. ______ 2. ______ 3. ______ 5. ______

Fecha de administración de la prueba_____________ Grado___________

Puntaje Estándar total: ______ Cociente de Conducta: ___________

Puntaje estándar de las subescalas 1. ______ 2. ______ 3. ______ 5. ______

5. Otras

_____________________________________________________________________________
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IV. Historial médico (enfermedades o condiciones de salud física o emocional)

1. Hospitalizaciones por condiciones de salud física o emocional en los pasados años: Si ☐ No ☒

Razón: _________________________________________________________________________

2. Padece condiciones de salud física, al momento: Si ☐ No ☒ Cuál: __________________________

________________________________________________________________________________

3. Utiliza algún medicamento para esta condición física: Si ☐ No ☒

Cuál: ______________________________________________________

Dosis y frecuencia: _________________________________________________

4. El medicamento altera la conducta del estudiante: Si ☐ No ☒ Cuál: ________________________

________________________________________________________________________________

5. Tiene el estudiante algún diagnóstico de salud mental: Si ☐ No ☒ Cuál: _____________________

________________________________________________________________________________

6. Recibe tratamiento de salud mental: Si ☐ No ☒ Donde: __________________________________

Nombre del especialista: ___________________________________________________________

7. Utiliza medicamentos en este momento para condiciones de salud mental: Si ☐ No ☒

Cuales: _________________________________________________________________________

Dosis y frecuencia: ________________________________________________________________

8. Afecta esta condición el funcionamiento social, académico o conductual del estudiante:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

9. Enfermedades recientes (últimos 2 años) en la familia:

___Madre verbaliza que ninguna. _______________________

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A. Conducta social y emocional del estudiante:

Conducta Sí No A veces Sí No A veces

1. Puede concentrarse ☒ ☐ ☐ 22. Se aísla ☐ ☒ ☐
2. Extremadamente activo ☐ ☐ ☒ 23. Celoso ☒ ☐ ☐
3. Se distrae con facilidad ☐ ☐ ☒ 24. Egoísta ☐ ☒ ☐
4. Conducta consecuente ☐ ☐ ☒ 25. Indisciplinado ☐ ☒ ☐
5. Fácil de manejar ☒ ☐ ☐ 26. Roba ☐ ☒ ☐
6. Juega con niños, adultos ☒ ☐ ☐ 27. Ausencias ☐ ☒ ☐
y animales
7. Tímido ☐ ☒ ☐ 28. Cortes de clases ☐ ☒ ☐
8. Testarudo ☐ ☐ ☒ 29. Uso de drogas ☐ ☒ ☐
9. Cooperador ☒ ☐ ☐ 30. Alcohol ☐ ☒ ☐
10. Miedos ☐ ☐ ☒ 31. Relaciones inadecuadas con adultos XXXXXXXXXXXXXX
a. padre, madre o encargados ☐ ☒ ☐
b. maestros o personal escolar ☐ ☒ ☐

11. Dependiente ☐ ☒ ☐ 32. Comportamiento suicida XXXXXXXXXXXXXX

a. intentos ☐ ☒ ☐
b. ideas estructuradas ☐ ☒ ☐

12. Rabietas ☐ ☐ ☒ 33. Pobre autoconcepto ☐ ☒ ☐

13. Agresivo ☐ ☒ ☐ 34. Baja autoestima ☒ ☐ ☐
14. Destructivo ☒ ☐ ☐ 35. Situaciones relacionadas con el sexo XXXXXXXXXXXXXX
15. Juega con fuego ☐ ☒ ☐ a. masturbación ☐ ☒ ☐
16. Ataques histéricos ☐ ☒ ☐ b. activo sexualmente ☐ ☒ ☐
17. Fantasea ☐ ☒ ☐ c. conducta de riesgo ☐ ☒ ☐
18. Depresivo ☐ ☒ ☐ d. precocidad sexual ☐ ☒ ☐
19. Pesadillas ☒ ☐ ☐ 36. Identidad sexual ☐ ☒ ☐
20. Miente ☐ ☐ ☒ 37. Problemas en relación de noviazgo ☐ ☒ ☐
21. Se come las uñas ☐ ☒ ☐ 38. Violencia de género entre ☐ ☒ ☐

adolescentes
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V. Resumen e integración de hallazgos:

Familiar: Madre expresa que el estudiante es cooperador en el hogar. Es muy celoso con su hermana,
madre y abuela. En ocasiones es voluntario para realizar las tareas d la escuela, pero otras veces no las
quiere realizar.

Personal/ Salud: Madre expresa que el estudiante al momento goza de buena salud.

Social: El estudiante no presenta necesidad en destrezas de socialización.

Aptitud y desempeño académico: Al momento el estudiante presenta un buen funcionamiento

académico. Su mayor dificultad es en el habla y ha mejorado muchísimo.

____________________ _ ______ __ _________________________ _________ __

Nombre del TSE en letra de molde Firma del trabajador social escolar Número de licencia

_______________ ___________ __madre______________ 26 de abril de 2023

Nombre y firma del entrevistado Relación con estudiante Fecha

Importante: Completar documento en todas sus partes; no dejar nada vacío, incluyendo licencia de TSE