SURAT GUGATAN

Jakarta, 25 Mei 2023

Nomor : 0351/SG/PRDT/V/2023
Lampiran : 3 Berkas
Perihal : Gugatan Class Action (Wanprestasi)

Kepada Yang Terhormat,

Ketua Pengadilan Jakarta Selatan
di-
Jalan Sudriman No. 114, Jakarta Selatan
Jakarta

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Susanti Agustina, SH., MH
Pekerjaan : Advokat
Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 02 Februari 1980
Alamat : Jalan Soekarno-Hatta Nomor 09 Jakarta Selatan

Berdasarkan Surat Kuasa khusus tanggal 20 Mei 2023 (terlampir) adalah Penerima Kuasa, dan
karenanya bertindak untuk dan atas nama Pemberi kuasa, yakni:

Nama : Ryszard Bleszynski

Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat, tanggal lahir : Bandung, 5 Maret 1962
Alamat : Jalan Jenderal Sudirman Nomor 05 Jakarta Selatan

Yang selanjutnya disebut sebagai PENGGUGAT

Dengan ini mengajukan gugatan perdata atas kasus pemberian ganti rugi ysng belum terealisasi
terhadap:

Nama : Tamara Bleszynski

Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat, tanggal lahir : Bandung, 23 April 1970
Alamat : Jalan Panglima Sudirman Nomor 29 Jakarta Timur

Selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT

Adapun dalam gugatan tersebut adalah sebagai berikut:

1. Bahwa pada tahun 2001 untuk pengobatan ayah Penggugat dan Tergugat selama menjalani
pengobatan di El Camino Hospital Mountain View, California, Amerika Serikat telah
menghabiskan biaya lebih kurang 103.000 dolar AS
2. Bahwa pada tanggal 26 Desember 2001 Penggugat dan Tergugat telah melakukan kesepakatan
bersama dimana isi dari kesepakatan tersebut adalah Penggugat dan Tergugat telah sepakat
untuk melakukan pembayaran secara bersama - sama biaya pengobatan dari ayah Tergugat dan
Penggugat tersebut.
3. Bahwa sampai pada tahun 2023 in iTergugat tidak pernah melakukan pembayaran seperti yang
disepakati bersama dalam surat kesepakatan.
4. Bahwa Tergugat ternyata ingin melepaskan tanggung jawabnya untuk membayar kewajibannya
kepada Penggugat, yang mana dengan tidak dipenuhinya tanggung jawab tersebut oleh Tergugat
maka dapat merugikan secara materiil terhadap Penggugat.
5. Berdasarkan hal-hal yang telah diuraikan diatas, maka dengan ini Penggugat memohon kepada
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Selatan untuk memeriksa perkara ini, dan kemudian
berkenan kiranya untuk memberikan putusan sebagai berikut:

PRIMAIR

1. Menerima dan mengabulkan gugatan Penggugat untuk seluruhnya.

2. menyatakan sah dan berharga atas sita jaminan (conservatoir beslag) yang dilakukan terhadap
harta kekayaan Tergugat.
3. Menghukum Tergugat untuk membayar semua biaya perkara ini.

SUBSIDER

Atau majelis hakim yang memeriksa perkara ini dapat memberikan putusan yang lain yang seadil-
adilnya.

Demikian surat gugatan ini kami sampaikan, atas perhatian Majelis Hakim yang terhormat kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Kuasa Hukum Penggugat

(Susanti Agustina, SH., MH)