Rekomendasi

Status Kes./ Pita:

Catatan :

BANTUAN MEDIS
TIM MEDIS ASY-SYIFAA’ (TMA)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD

Hari/ tanggal : No. Med Rec :

Tempat : Kelompok* :

I. Iden
Identit
titas
as
Nama lengkap : Jenis kelamin : L/P
Umur : Golongan darah :
Berat badan :
Tinggi badan :
Alamat :

 Telepon :
Alamat dan no.telp yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat :

II. Riwayat penyakit dahulu

N  Jenis  Ya/ Waktu Penyebab Keterangan
o Penyakit  Tidak
1 Alergi

2 Asma

3 DH F

4 DM

5 Epilepsi

6 Fraktur

7 Gastritis/ma
ag
 8 Ginjal

9 Hemorrhoid

10 Hepatitis

11 Hernia

12 Herpes

13 Jantung

14 Malaria

15 Migrain

16 Operasi

17 Rawat inap

18 TBC

19 Tifus

III. Keluhan utama/ riwayat penyakit sekarang

No Jenis Penyakit Waktu Gejala yang Timbul Obat yang Sedang Dipakai

IV. Pemeriksaan Fisik 

 A. Keadaan umum B. Kepala
Kesadaran : Deformitas : ada/ tidak KGB : teraba/
komp.mentis/apatis/somnolen/stupor tidak
Kesan sakit : tidak/ ringan/ sedang/ berat  Tiroid : JVP :
Tek. darah : mmHg cmH2O
Respirasi : kali/menit  Telinga :
(normal/ takipnea/ bradipnea)  MATA
Nadi : kali/menit Konjungtiva : anemis/ tidak
Sklera : ikterik/ anikterik
(reguler/irreguler,mollis/durus/normal) Pupil : miosis/ midriasis
o
Suhu : C isokhor/ anisokhor
 refleks cahaya + / -
(afebris/febris/hiperpireksia/hipotermi)
Catatan: Catatan:

 MULUT C. Thorax 
Bibir : sianosis/ tidak Gerak : simetris/ asimetris
 Tonsil : normal/ hiperemis Deformitas : tidak/ lordosis/ kifosis/
Ukuran: skoliosis
Faring : tenang/ hiperemis Bentuk : normal/barrel/funnel/pigeon
Struktur gigi: chest
Lidah :   JANTUNG
Ictus cordis : tampak/ tidak
BJ : murni reguler/ tidak
Bising : ada/ tidak
 PARU-PARU
Pa : vocal fremitus kanan - kiri
Pe : thympani/sonor/redup
Au : vesikuler breath sound N /
/
Batas hepar: ICS V kanan
Catatan: Catatan:

D. Abdomen E. Ekstrimitas
Datar & lembut : ya/ tidak Deformitas : tidak/ bentuk “O” / bentuk
Hepar : teraba/ tidak “X”
Lien : teraba/ tidak Varices :
Schuffner : Edema :
Ruang traube : kosong/ terisi Pes planus : ada / tidak
Bising usus :N/ /
Appendiks : rovsing sign + / - Clubbing fingers: ada/ tidak
Hernia : ada/ tidak Sianosis : ya/ tidak
Bentuk :  Tremor : tidak/ halus/ kasar
Hemorrhoid :
Catatan: Catatan:

V. Rekomendasi
Status kesehatan : I / II / III / IV
Kesimpulan :

Setelah dilakukan pemeriksaan oleh Tim Medis Asy-Syifaa’, maka

Nama :
NPM/ No.Peserta :
(layak/ tidak layak/ layak dengan catatan) untuk
mengikuti kegiatan.

 _________________,_________________20__ 
Pemeriksa Peserta