Kota : Bengkulu LampiranFormulir 1

S/D Bulan: Apr-22 Bulan Apr-22

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

(BULANAN) 1

MEMPUNYAI K1 K4 K6 STATUS T BUMIL

BUKU KIA

JUMLAH PENDUDUK IBU IBU

NO NAMA CBR IBU HAMIL BERSALI T1 T2
KELURAHAN HAMIL RESIKO N/
TINGGI NIFAS
Abs % Abs % Abs % Abs %

LAKI- PEREMP JUMLAH Abs % Abs %

LAKI UAN

1 Sumber Jaya 6,003 5,871 11,874 57 1 45 57 26.27 57 26.27 47 21.66 47 21.66 0 0 0 0

2 Padang Serai 2,340 2,081 4,421 44 1 29 44 54.32 44 54.32 39 48.15 39 48.15 0 0 0 0

3 Teluk Sepang 2,343 2,156 4,499 30 0 16 30 36.59 30 36.59 23 28.05 23 28.05 0 0 0 0

Jumlah 10,686 10,108 20,794 131 2 90 131 34.47 131 34.47 109 28.68 109 28.68
 Lampiran: Formulir 1
Bulan Apr-22

2 RUMUS 3
JMLH BUMIL JMLH BUMIL
STATUS T BUMIL MENDAPAT MENDAPAT DETEKSI RESIKO RUJUKAN KASUS RISTI PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN)
TABLET Fe 1 TABLET Fe 3

T3 T4 T5 T 2+ NAKES MASY MATERNAL NEONATAL PN PN DI FASYANKES PN DI NON

FASYANKES

Abs % Abs %
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

0 0 0 0 35 0 0 0 57 26.27 44 19.21 1 2.17 - 0.00 - 0.00 - 0.00 45 20.64 45 21.74 - 0.00

0 0 0 0 26 0 0 0 44 54.32 33 37.08 - 0.00 1 5.56 - 0.00 - 0.00 29 34.12 29 35.80 - 0.00

0 0 0 0 14 0 0 0 30 36.59 24 26.67 - 0.00 - 0.00 1 5.56 - 0.00 16 18.60 16 19.51 - 0.00

131 34.47 101 26.58 1 1.22 1 1.22 1 1.22 - 0.00 90 23.14 90 24.32 - 0.00
Lampiran Lampiran: Formulir 1
Bulan Apr-22 Bulan : Apr-22

(BULANAN) 4 5
PERSALINAN KOMPLIKASI
DITOLONG NON MATERNAL VIT A NIFAS KUNJUNGAN NIFAS (KF) INTEGRASI PROGRAM
NAKES DITANGANI (PK) GULA DARAH
Hb KEK PROTEIN URIN
(GD)
KF 1 KF 2 KF 3 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)

Abs % Abs % Abs % IBU IBU IBU IBU IBU

ANEMIA ANEMIA KEK HAMIL HAMIL HAMIL HAMIL
Abs % Abs % Abs % DIPERIKS (8-11 (<8 DIPERIKS (LILA < DIPERIKS POSITIF DIPERIKS GD > 140 DATANG DITAWA HAMIL HASIL HIV (+)
A LILA A (+) A g/dl DI TES
A Hb mg/dl) mg/dl) 23,5 cm) DENGAN RKAN HIV TES HIV MENDAP
HIV (+) TES HIV (+) AT ARV

- 0.00 - 0.00 45 21.74 45 20.64 45 20.64 45 20.64 0 0 0 57 0 0 0 - 0 0 0 12 0 0

- 0.00 - 0.00 29 35.80 29 34.12 29 34.12 29 34.12 0 0 0 44 0 0 0 - 0 0 0 7 0 0

- 0.00 - 0.00 16 19.51 16 18.60 16 18.60 16 18.60 0 0 0 30 0 0 0 - 0 0 0 18 0 0

0.00 - 0.00 90 24.32 90 23.14 90 23.14 90 23.14 - - - 131 - - - - - - - 37 - -

 Lampiran: Formulir 1 Lampiran: Formulir 1
Tahun : Apr-22 Tahun : Apr-22

6 7

OGRAM INTEGRASI PROGRAM INTEGRASI PROGRAM PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN JMLH

DARI IBU KE ANAK (PPIA) KECACINGAN DALAM KEHAMILAN PENCEGAHAN IMS DALAM
TB DALAM KEHAMILAN PENCEGAHAN HEPATITIS B
JMLH IBU
JMLH JMLH
(PMDK) KEHAMILAN DALAM KEHAMILAN SUAMI/ BIDAN
IBU KLS IBU HAMIL
IBU IBU HAMIL IBU IBU HAMIL YG KLG YG YG
IBU HAMIL HIV (+) HAMIL IBU HAMIL IBU IBU IBU HAMIL HAMIL IBU IBU HAMIL IBU MENGIK MELAKU
DIPERIKSA YG MENGIK
PERSALI PERSALI MENDAP
HAMIL
HAMIL MENDAP DIPERIKS HAMIL OBAT** DIPERIKSA
HASIL IBU HAMIL HAMIL IBU HAMIL IBU
DIPERIKS HASIL HAMIL TERBENT UTI KLS UTI KLS KAN KLS
NAN TES HAMIL DI HASIL HAMIL IBU IBU
NAN PERABD ATKAN MIKROS RDT MALARI ATKAN DAHAK ANKYLOSTOM A UK IBU
PERVAGI KELAMB KOPIS A (+) KINA A TB (+) A ANKYLO DIOBATI PERIKSA TES IMS DIOBATI HEPATITI TES HEP DIOBATI HAMIL HAMIL
OMINAL DAHAK STOMA IMS (+) B (+) HAMIL
NAM U /ACT SB
(SC) (+)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Mengetahui,

Pengelola Program Ibu

Kepala UPTD Puskesmas Padang Serai Puskesmas Padang Serai

Suzanto Victory, SKM, MH Emi Suhana, Amd.Keb

NIP 10770714 199702 1 001 NIP. 196802051989112002
Kota : Bengkulu
S/D Bulan: JANUARI

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

MEMPUNYAI
BUKU KIA
JUMLAH PENDUDUK IBU IBU
NAMA IBU HAMIL BERSALI
NO CBR
KELURAHAN HAMIL RESIKO N/ Abs %
LAKI- PEREMP JUMLAH TINGGI NIFAS
LAKI UAN
1 Sumber Jaya 6,003 5,871 11,874 193 9 174 174 75.98

2 Padang Serai 2,340 2,081 4,421 129 10 136 136 152.81

3 Teluk Sepang 2,343 2,156 4,499 68 3 82 82 91.11

Jumlah 10,686 10,108 20,794 390 22 392 392 95.84

 Lampiran: Formulir 1
Bulan : DESEMBER 2021

(BULANAN) 1
K1 K4 STATUS T BUMIL STATUS T BUMIL
T1 T2 T3 T4 T5 T 2+
Abs % Abs %
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
213 #REF! 200 87.34 0 0 0 0 0 0 0 0 160 0 0 0

147 #REF! 145 162.92 0 0 0 0 0 0 0 0 120 0 0 0

76 #REF! 78 86.67 0 0 0 0 0 0 0 0 62 0 0 0

436 106.60 423 103.42

 Lampiran: Formulir 1 Lampiran
Bulan DES-21 Bulan DES-21

JMLH BUMIL JMLH BUMIL 2 RUMUS PERSALINAN 3 (BULANAN)

KOMPLIKASI
MENDAPAT MENDAPAT DETEKSI RESIKO RUJUKAN KASUS RISTI PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) DITOLONG NON MATERNAL VIT A NIFAS
TABLET Fe 1 TABLET Fe 3 NAKES DITANGANI (PK)
PN DI NON
NAKES MASY MATERNAL NEONATAL PN PN DI FASYANKES FASYANKES
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

213 93.01 200 87.34 4 8.70 3 6.52 - 0.00 - 0.00 174 79.82 174 79.82 - 0.00 - 0.00 - 0.00 174 79.82

136 152.81 145 162.92 4 22.22 8 44.44 2 11.11 - 0.00 136 160.00 136 160.00 - 0.00 - 0.00 1 5.56 136 160.00

82 90.11 78 86.67 2 11.11 1 5.56 0.00 - 0.00 82 95.35 82 95.35 - 0.00 - 0.00 - 0.00 82 95.35

431 105.38 423 103.42 10 12.20 12 14.63 2 2.44 - 0.00 392 100.77 392 100.77 - 0.00 0.00 1 1.20 392 100.77
 Lampiran: Formulir 1
Bulan : DES-21

4 5
KUNJUNGAN NIFAS (KF) GULA DARAH INTEGRASI PROGRAM
Hb KEK PROTEIN URIN
KF 1 KF 2 KF 3 (GD) PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
IBU HAMIL HIV (+)
IBU IBU IBU IBU
ANEMIA ANEMIA KEK HAMIL HAMIL IBU HAMIL HAMIL PERSALI PERSALI
Abs % Abs % Abs % DIPERIKS (8-11 DIPERIKS
(<8 A LILA (LILA < DIPERIKS POSITIF DIPERIKS GD > 140 DATANG DITAWA HAMIL HASIL HIV (+) NAN
A (+) A g/dl DI TES NAN PERABD
A Hb mg/dl) mg/dl) 23,5 cm) DENGAN RKAN HIV TES HIV MENDAP PERVAGI
HIV (+) TES HIV (+) AT ARV NAM OMINAL
(SC)

174 79.82 174 79.82 174 79.82 0 0 0 213 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0

136 160.00 136 160.00 136 160.00 0 0 0 136 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0

82 95.35 82 95.35 82 95.35 0 0 0 82 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0

392 100.77 392 100.77 392 100.77 - - - 431 - - - - - - - - - - - -

Lampiran: Formulir 1 Lampiran: Formulir 1
Tahun : Nov-21 Tahun : Nov-21

6 7
INTEGRASI PROGRAM INTEGRASI PROGRAM PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

JMLH JMLH JMLH

PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN TB DALAM KEHAMILAN KECACINGAN DALAM
PENCEGAHAN IMS DALAM PENCEGAHAN HEPATITIS B JMLH IBU SUAMI/ BIDAN
(PMDK) KEHAMILAN KEHAMILAN DALAM KEHAMILAN KLS IBU HAMIL KLG YG YG
HAMIL YG
YG MENGIK MENGIK MELAKU
IBU UTI KLS KAN KLS
HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL HAMIL IBU IBU HAMIL IBU TERBENT UTI KLS IBU IBU
DIPERIKSA HAMIL HASIL IBU HAMIL HAMIL IBU HAMIL IBU UK IBU
MENDAP HAMIL MENDAP DIPERIKS HAMIL OBAT** DIPERIKS TES HAMIL DI HASIL HAMIL DIPERIKS HASIL HAMIL HAMIL HAMIL
ATKAN MIKROS RDT MALARI ATKAN DAHAK A A HAMIL
A ANKYLO DIOBATI PERIKSA TES IMS DIOBATI TES HEP DIOBATI
KELAMB KOPIS A (+) KINA DAHAK TB (+) ANKYLO STOMA IMS (+) HEPATITI B (+)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 110 0 12

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 110 0 12

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 110 0 12

- - - - - - - - - - - - - - - - - 18 330 - 36
Mengetahui,
Pengelola Program Ibu
Kepala UPTD Puskesmas Padang Serai Puskesmas Padang Serai

dr.Ef dowintha Emi Suhana, Amd.Keb

NIP. 197907232009031002 NIP. 196802051989112002