Kabupaten : Kaur Lampiran : Formulir 2 Lampiran : Formulir 2

S/D Bulan : Bulan : 0 Bulan : 0

Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
10 KABUPATEN/KOTA 1 2 3

SASARAN BAYI/SURVIVING INFANT (0 CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL

SASARAN KELAHIRAN HIDUP SASARAN NEONATUS KOMPLIKASI JUMLAH BAYI REAL (0 - 11 BULAN) CAKUPAN NEONATUS KOMPLIKASI YANG DITANGANI BAYI BARU LAHIR DITIMBANG
TAHUN)
DESA
KUNJUNGAN NEONATAL I (KN1) KUNJUNGAN NEONATAL LENGKAP (KN Lengkap)
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 Pulau Panggung - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

2 Talang besar - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 tTalang Jawi 1 - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

4 Talang jawi 2 - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

5 Air kering 1 - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

6 Air kering 2 - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

7 Talang Padang - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

8 Gunung Kaya - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 Ulak Agung - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

10 - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

11 - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

12 - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

13 - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

15 - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

16 - - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

TOTAL - - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
Data BPS untuk lahir hidup belum gender
hanya totalnya saja. Mohon disesuaikan
dengan proporsi besaran laki dan perempuan SELISIH KN 1 DAN KNL #DIV/0! s
yang ada di kab. Total sesuai sasaran BPS
Kabupaten : Kaur Lampiran : Formulir 2 Lampiran : Formulir 2 Lampiran : Formulir 2 Lampiran : Formulir 2
S/D Bulan : Bulan : 0 Bulan : 0 Bulan : 0 Bulan : 0
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
10 KABUPATEN/KOTA 4 5 6 7

BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR) BALITA (0 - 59 BULAN)

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI BAYI YANG MENDAPATKAN SHK SASARAN BALITA (0 - 59 BULAN) ANAK BALITA (12 - 59 BULAN) ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN) CAKUPAN PELAYANAN ANAK BALITA (12 - 59 BULAN) CAKUPAN ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN) DILAYANI SDIDTK MIN 2 KALI/TAHUN
MEMPUNYAI BUKU KIA
DESA
DITANGANI DIRUJUK
L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH Abs % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 Pulau Panggung #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

2 Talang besar #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 tTalang Jawi 1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

4 Talang jawi 2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

5 Air kering 1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

6 Air kering 2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

7 Talang Padang #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - s

8 Gunung Kaya #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - 0.00 - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 Ulak Agung #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

12 - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - 0.00 - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 1.00 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -

15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! ### ### - - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

TOTAL - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! ### ### - - - - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Data Program
....................... Kesehatan Keluarga

Jumaeri,Amd.Kep Henny Yanti,Ad.Keb

NIP.198006152006041008 NIP.198609262017052001
Kabupaten : Kaur Lampiran :
S/D Bulan : Bulan :Februari 2020

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

10 KABUPATEN/KOTA (BULANAN) 1

MEMPUNYAI BUKU K1 K4 STATUS T BUMIL STATUS T BUMIL

KIA
JUMLAH PENDUDUK
T1 T2 T3 T4 T5 T 2+
IBU HAMIL IBU
DESA CBR IBU HAMIL RESIKO BERSALIN/
TINGGI NIFAS
Abs % Abs % Abs %
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

1 Pulau panggung 187 171 358 0.01967 8 2 7 2 25.00 1 12.50 1 12.50 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2 Talang besar 235 230 465 0.01967 10 2 9 9 90.00 1 10.00 3 30.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

3 Talang jawi 1 268 203 471 0.01967 10 2 9 7 70.00 1 10.00 3 30.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

4 Talang Jawi 2 224 232 456 0.01967 10 2 9 3 30.00 - 0.00 2 20.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5 Air kering 1 176 184 360 0.01967 8 2 7 6 75.00 1 12.50 2 25.00 0.00 0.00 0.00 1 12.50 0.00 0.00

6 Air Kering 2 171 174 345 0.01967 7 1 7 2 28.57 1 14.29 2 28.57 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

7 Talang Padang 233 303 536 0.01967 11 2 11 - 0.00 - 0.00 4 36.36 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

8 Gunung kaya 313 270 583 0.01967 12 2 12 4 33.33 - 0.00 3 25.00 0.00 0.00 1 8.33 1 8.33 0.00 0.00

9 Ulak Agung 263 242 505 0.01967 10 2 10 5 50.00 - 0.00 2 20.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00 #DIV/0! #DIV/0!

13 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

PPUSKESMAS 2,070 2,009 4,079 0.01967 86 17 81 38 44.19 5 5.81 22 25.58 - 0.00 - 0.00 1 1.16 2 2.33 - 0.00 3 3.49

SELISIH K1 DAN K4 19.77

Kabupaten : Kaur Lampiran : Formulir 1 s Lampiran
S/D Bulan : Bulan Feb-20 Bulan

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU) s

10 KABUPATEN/KOTA 2 RUMUS 3 (BULANAN)

JMLH BUMIL JMLH BUMIL PERSALINAN DITOLONG KOMPLIKASI MATERNAL

MENDAPAT TABLET Fe MENDAPAT TABLET DETEKSI RESIKO RUJUKAN KASUS RISTI PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) VIT A NIFAS KUNJUNGAN NIFAS (KF)
NON NAKES DITANGANI (PK)
1 Fe 3
NAKES MASY MATERNAL NEONATAL PN PN DI FASYANKES PN DI NON FASYANKES KF 1 KF 2 KF 3
DESA

Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 Pulau panggung 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! 0.00 - 0.00 - 0.00 1 14.29 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2 Talang besar 1 10.00 0.00 2 100.00 0.00 0.00 #DIV/0! 0.00 4 44.44 - 0.00 0.00 - 0.00 4 44.44 4 44.44 4 44.44 4 44.44

3 Talang jawi 1 0.00 1 10.00 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! 0.00 - 0.00 0.00 0.00 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

4 Talang Jawi 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! 0.00 - 0.00 0.00 0.00 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5 Air kering 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! 0.00 1 14.29 - 0.00 0.00 0.00 1 14.29 1 14.29 1 14.29 1 14.29

6 Air Kering 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! 0.00 - 0.00 - 0.00 0.00 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

7 Talang Padang 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! 0.00 - 0.00 - 0.00 0.00 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

8 Gunung kaya 0.00 2 16.67 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! 0.00 1 8.33 - 0.00 0.00 - 0.00 1 8.33 1 8.33 1 8.33 1 8.33

9 Ulak Agung 1 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! 0.00 - 0.00 - 0.00 0.00 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 90.91 #DIV/0! #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

PPUSKESMAS 2 2.33 3 3.49 2 11.63 - 0.00 - 0.00 - #DIV/0! - 0.00 6 7.41 - 0.00 1 1.23 - 0.00 6 7.41 6 7.41 6 7.41 6 #DIV/0!

Bumil dapat Tab Fe 1 2 6

Cakupan K1 6

PN = PN DI FASYANKES (PF) + PN DI NON FASYANKES

Bumil dapat Tab Fe 3 3

Cakupan K4 26 PN + PN NON NAKES 1
LAHIR HIDUP + LAHIR MATI -
SELISIH BAYI 1
Kabupaten : Kaur Lampiran : Formulir 1 Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan : Bulan : Dec-99 Tahun : Dec-99

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

10 KABUPATEN/KOTA 4 5

INTEGRASI PROGRAM INTEGRASI PROGRAM

Hb KEK PROTEIN URIN GULA DARAH (GD)

PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA) PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK) TB DALAM KEHAMILAN
DESA
IBU HAMIL HIV (+) IBU HAMIL DIPERIKSA
IBU HAMIL IBU HAMIL HIV
IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL
DIPERIKSA ANEMIA (8- ANEMIA KEK (LILA < POSITIF GD > 140 DATANG IBU HAMIL (+) PERSALINA IBU HAMIL IBU HAMIL DAHAK
DIPERIKSA LILA DIPERIKSA DIPERIKSA DITAWARKA HASIL TES PERSALINAN MENDAPATKAN MENDAPATKAN DIPERIKSA OBAT**
Hb 11 mg/dl) (<8 mg/dl) 23,5 cm) (+) g/dl DENGAN HIV DI TES HIV MENDAPAT N MIKROSKOPI MALARIA (+) TB (+)
N TES HIV HIV (+) PERABDOMINAL KELAMBU RDT KINA /ACT DAHAK
(+) ARV PERVAGINA S
(SC)
M

1 Pulau panggung

2 Talang besar

3 Talang jawi 1

4 Talang Jawi 2

5 Air kering 1

6 Air Kering 2

7 Talang Padang

8 Gunung kaya

9 Ulak Agung

10

11

12

13

14

15

16

PPUSKESMAS - - - - - - - - 0 0 - - 0 0 - - - - - - - - - -
 Kabupaten : Kaur Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan : Tahun : Dec-99

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

10 KABUPATEN/KOTA 6 7

INTEGRASI PROGRAM INTEGRASI PROGRAM PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

KECACINGAN DALAM KEHAMILAN PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
DESA
JMLH KLS IBU JMLH IBU HAMIL YG JMLH SUAMI/KLG JMLH BIDAN YG
IBU HAMIL IBU HAMIL HASIL IBU HAMIL IBU HAMIL HAMIL YG MENGIKUTI KLS IBU YG MENGIKUTI KLS MELAKUKAN KLS IBU
IBU HAMIL IBU HAMIL DI IBU HAMIL IBU HAMIL HASIL IBU HAMIL TERBENTUK HAMIL IBU HAMIL HAMIL
DIPERIKSA TES HASIL TES IMS DIPERIKSA
DIOBATI PERIKSA IMS DIOBATI TES HEP B (+) DIOBATI
ANKYLOSTOMA ANKYLOSTOMA (+) (+) HEPATITIS B

1 Pulau panggung 1 2 1

2 Talang besar 1 9 1

3 Talang jawi 1 1 7 1

4 Talang Jawi 2 1 3 1

5 Air kering 1 1 6 1

6 Air Kering 2 1 2 1

7 Talang Padang 1 6 1

8 Gunung kaya 1 4 1

9 Ulak Agung 1 5 1

10

11

12

13

14

15

16

PPUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 44 0 9
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Data Program
....................... Kesehatan Keluarga

Jumaeri Henny yanti

NIP.198006152006041008 NIP.198609262017052001
Kabupaten : Kaur Lampiran : Formulir 3 Lampiran : Formulir 3
S/D Bulan : Dec-99 Bulan : Dec-99 Bulan : Dec-99
p
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 1 2 3

JMLH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB JMLH SARANA

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS JUMLAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT SESUAI STANDAR RUJUKAN KtA PUSKESMAS

JMLH PKM JMLH PKM JMLH PKM

PKM PERAWATAN MELAKSANAKAN KLS MELAKSANAKAN KLS IBU MELAKSANAKAN MTBS
JMLH MELAKSANAKAN P4K BUMIL BALITA RS
JMLH JMLH PANTI
RUMAH JMLH PANTI RS PEMERINTAH RS SWASTA MELAYANI
NO DESA TUNGGU KOMDA WERDHA WERDHA YG TUMBUH
LANSIA DIBINA JMLH RS
JMLH PKM JMLH PKM JMLH
JMLH JMLH JMLH DESA KELAHIRAN TOTAL MEMILIKI JMLH PKM JMLH JMLH PKM MELAKSANAK JMLH RS MEMILIKI RS RSU POSKESDES/ JMLH
KEMBANG
PKT/PRT 80 - 100% 60 - <80 % <60 %
JMLH DESA MELAKSANA DG RUANG PKM MAMPU MAMPU POLIKLIKNIK PEMERINT PKM PUSTU P2TP2A 80 - 100% BALITA 60 - <80 % BALITA <60 % BALITA TOTAL
POSYANDU POSKESDES KAN P4K PKM DOKTER BERSALIN PKRT PP-KtP AN SUPERVISI PONEK KHUSUS PPT/P AH BIDES TOTAL DI RS TOTAL
UMUM MAMPU CAKUPAN FASILITATIF JMLH JMLH JMLH JMLH KT BALITA SAKIT YG BALITA SAKIT YG BALITA SAKIT YG PKM YG BALITA
JMLH JMLH CAKUPAN (%) JMLH JMLH CAKUPAN (%) GERIATRI SAKIT YG DI MTBS SAKIT YG DI MTBS SAKIT YG DI MTBS MELAKSAN
PONED (%) RSU RSIA RSU RSIA DI MTBS (JML DI MTBS (JML DI MTBS (JML AKAN DILAKUKA
N MTBS
(JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI MTBS
MTBS) MTBS) MTBS)

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL - - - - - 0 - - - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - 0 0 0 - - 0 - - - - - - - - - - - - - - - -

Kabupaten : Kaur Lampiran : Formulir 3 Lampiran : Formulir 3 Lampiran : Formulir 3
S/D Bulan : Dec-99 Bulan : Dec-99 Bulan : Dec-99 Bulan : Dec-99
p
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 4 5

PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS JUMLAH SEKOLAH JUMLAH PESERTA DIDIK

MELAKSANAKAN PELAYANAN YG MEMBINA YG MEMBINA SLB YG MEMBINA LAPAS/ MELAKSANAKAN PENJARINGAN KLS I MELAKSANAKAN PENJARINGAN MELAKSANAKAN PENJARINGAN MELAKSANAKAN PENJARINGAN MENYELENGGARAKAN
MELAKSANAKAN SDIDTK NEONATAL ESENSIAL SESUAI BAYI/BALITA/AUS/REMAJA (YG MENCAKUP TARGET 100% KLS VII (YG MENCAKUP TARGET KLS X (YG MENCAKUP TARGET KLS I,VII & X (YG MENCAKUP KEGIATAN KESEHATAN
STANDAR TERLANTAR DI PANTI/LKSA MELALUI PROGRAM UKS RUTAN SEKOLAH SASARAN) 100% SEKOLAH SASARAN) 100% SEKOLAH SASARAN) TARGET 100% SEKOLAH SASARAN) REMAJA
NO DESA YG
YG YG DIWILAYAH
MAMPU DIWILAYAH DIWILAYAH
TATA KERJANYA KERJANYA KERJANYA MAMPU SMA/
80 - 100% 60 - <80 % <60 % JMLH PKM MEMILIKI JMLH JMLH JMLH JMLH LAKSANA SD/MI SMP/MTs KLS I KLS VII KLS X
80 - 100% BALITA YG 60 - <80 % BALITA YG <60 % BALITA YG LAKSANA MEMILIKI MEMILIKI LAPAS/ PKPR MA/SMK
BALITA YG DI SDIDTK BALITA YG DI SDIDTK BALITA YG DI SDIDTK TOTAL YG KASUS KtA PANTI/LKSA SLB JUMLAH PESERTA CAKUPAN (%) JUMLAH PESERTA CAKUPAN JUMLAH PESERTA CAKUPAN JUMLAH PESERTA CAKUPAN CAKUPAN
BALITA DI MELAKSAN JMLH % (SASARAN) JMLH % (SASARAN) JMLH % RUTAN JMLH % DIDIK KLS DIDIK KLS DIDIK KLS X DIDIK KLS JMLH
DI SDIDTK (JML DI SDIDTK (JML DI SDIDTK (JML SDIDTK AKAN (SASARAN) PKM 1 YG PUSKESMAS PKM VII YG (%) PKM YG (%) PKM X YG (%) (%)
(JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI
SDIDTK) SDIDTK) SDIDTK) SDIDTK DIJARING DIJARING DIJARING DIJARING

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL - - - - - - - -- - #DIV/0! 7 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - - - -
Kabupaten : Kaur Lampiran : Formulir 3 Lampiran : Formulir 3
S/D Bulan : Dec-99 Bulan : Dec-99 Bulan : Dec-99
p
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 6 7 8

JUMLAH SISWA YANG TAMAT SEKOLAH TAHUN JUMLAH SISWA YANG DITERIMA MASUK
JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN UKS JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PENJARINGAN JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN BERKALA JUMLAH SEKOLAH JUMLAH SISWA 2018 SEKOLAH TAHUN 2017
JUMLAH PAUD
MELAKSANAKAN
SDIDTK (PUSKESMAS
DAN PAUD/TK/RA)
PKM PKPR JMLH PKM YG
PAUD/TK/RA SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK SWASTA NEGERI SWASTA NEGERI TENAGANYA
YG SUDAH JUMLAH TLH JMLH PKM YG
BERSTAND
NO DESA AR SEKOLAH MENDAPAT MEMILIKI
SEHAT PELATIHAN LANSIA KIT
NASIONAL KES. LANSIA
(SN PKPR) SMA/MA/ SMA/MA/
PAUD/ TOTAL TOTAL PAUD/TK SD/MI SMP/MTs PAUD/TK SD/MI SMP/MTs DAN GERIATRI
SMK SMK
CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN JUMLAH RA/TK
JMLH CAKUPAN (%) JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH PUSKESMA MELAKSAN PAUD/TK PAUD/TK PAUD/TK PAUD/TK
(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) S AKAN
SDIDTK

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -

9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -

11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -

12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -

13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -

14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -

15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -

16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -

TOTAL - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 0 0 0 0 0 - 0 0 - - - - - - - - - - - -
Kabupaten : Kaur Lampiran : Formulir 4
S/D Bulan : Dec-99 Bulan : Dec-99
PER SEMESTER (6 BULAN)
Review Form 4 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 1 2
JUMLAH TENAGA TERLATIH TATA
DOKTER UMUM JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA LAKSANA KASUS KEKERASAN
DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK JUMLAH TENAGA PKPR JUMLAH KONSELOR SEBAYA JUMLAH PERAWAT
(DU) TERLATIH ASFIKSIA TERLATIH BBLR TERLATIH MTBS TERLATIH SDIDTK TERLATIH SHK TERHADAP PEREMPUAN & ANAK
(KtP/KtA)

RS/RSUD/RS
DIDALAM SEKOLAH DILUAR SEKOLAH PKM
NO DESA BHAYANGKARA
JMLH JMLH
JMLH
JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH DOKTER JMLH JMLH BIDAN JMLH BDD BDD JMLH JMLH BELUM FASILITATOR TOTAL JUMLAH
TOTAL DU DI SUB TOTAL BIDAN TGL DI PUNYA DUKUN DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT PKM RS TERLATIH PERAWAT DI
DU PKM SPOG SpA SpAn SpPD SPESIALIS BIDAN DI PKM DI DESA DESA BIDAN DUKUN BERMITRA TERLATIH PKPR DOKTER
DOKTER
PERAWAT PUSKESMAS
GERIATRI (BDD) UMUM/D BIDAN/
KIT L P L P SPESIALIS/TENA
OKTER PERAWAT GA LAINNYA
GIGI

10

11

12

13

14

15

16

TOTAL - - 2 2 - 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
RUMUS
Kabupaten : Kaur Lampiran : Formulir 5 Lampiran : Formulir 5
S/D Bulan : Dec-99 Bulan : Dec-99 Bulan : Dec-99

Review Form 5 (KEMATIAN)

10 KABUPATEN/KOTA RUMUS 1 2

SEBAB KEMATIAN IBU KEMATIAN NEONATAL PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL

KEMATIAN IBU HAMIL KEMATIAN IBU KEMATIAN IBU NIFAS JMLH BAYI LAHIR HIDUP JMLH BAYI LAHIR MATI KEMATIAN POST NEONATAL
JUMLAH BERSALIN GGN SISTEM JUMLAH (29 HR - 11 BULAN)
NO DESA KEMATIAN HIPERTENSI PEREDARAN GGN BAYI LAHIR JMLH KEMATIAN 0 - 6 HARI JMLH KEMATIAN 7 - 28 HARI JUMLAH TETANUS KELAINAN
IBU PERDARA DLM INFEKSI DARAH METABOLIK LAIN2 KEMBAR KEMATIAN BBLR ASFIKSIA NEONATOR SEPSIS BAWAAN/ LAIN2
HAN KEHAMILAN (JANTUNG, (DM, DLL) NEONATAL UM KONGENITAL
< 20 20 - 34 ≥ 35 < 20 20 - 34 ≥ 35 < 20 20 - 34 ≥ 35 STROKE, DLL)
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
TH TH TH TH TH TH TH TH TH

1 - - - - -

2 - - - - -

3 - - - - -

4 - - - - -

5 - - - - -

6 - - - - -

7 - - - - -

8 - - - - -

9 - - - - -

10 - - - - -

11 - - - - -

12 - - - - -

13 - - - - -

14 - - - - -

15 - - - - -

16 - - - - -

TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

DISTRIBUSI UMUR KEMATIAN - PENYEBAB 0 - PENYEBAB 0

Kabupaten : Kaur Lampiran: Formulir 5 Lampiran: Formulir 5
S/D Bulan : Dec-99 Bulan : Dec-99 Bulan : Dec-99

Review Form 5 (KEMATIAN)

10 KABUPATEN/KOTA 3 4 5

PENYEBAB KEMATIAN POST NEONATAL PENYEBAB KEMATIAN ANAK BALITA PENYEBAB KEMATIAN ANAK

JMLH JMLH KEMATIAN ANAK BALITA JMLH JMLH KEMATIAN ANAK PRA SEKOLAH KETERANGAN PENYEBAB JMLH KEMATIAN ANAK (7 - JMLH
KEMATIAN (12 - 59 BULAN) KEMATIAN (60 - 71 BLN) KEMATIAN 18 TAHUN) KAB/KOTA
NO DESA KELAINAN DEMAM AKIBAT PENYAKIT
KELAINAN BAYI (0 - 11 PNEUMO BALITA (0 - KECELAKAAN PENYAKIT BUNUH MELAKSANAKA
PNEUMONIA DIARE SALURAN TETANUS MALARIA LAIN2 BULAN) DIARE MALARIA CAMPAK BERDARAH DIFTERI LAIN2 59 BLN) KEHAMILA NAPZA HIV/AIDS TIDAK LAIN2 N AMP
SARAF NIA TRANSPORTASI MENULAR DIRI
CERNA DENGUE N MENULAR
L P TOTAL L P TOTAL (SEBUTKAN) L P TOTAL

1 - - - -

2 - - - -

3 - - - -

4 - - - -

5 - - - -

6 - - - -

7 - - - -

8 - - - -

9 - - - -

10 - - - -

11 - - - -

12 - - - -

13 - - - -

14 - - - -

15 - - - -

16 - - - -

TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 -

PENYEBAB 0 PENYEBAB 0 PENYEBAB 1

Lampiran : Formulir 5
Bulan : Dec-99

KABUPATEN/KOTA 6
KEMATIAN LANSIA
DESA JUMLAH KEMATIAN LANSIA KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN (dengan rincian berapa orang)
45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN (45 s.d ≥70)
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -

9 - - - -

10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -

14 - - - -

15 - - - -
16 - - - -

TOTAL - - - - - - - - - - - - -

Keterangan penyebab kematian sama dengan Jumlah Kematian Lansia (45 s.d ≥ 70)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Data Program
....................... Kesehatan Keluarga

.................................. ....................................
NIP. NIP.
Kabupaten : Kaur Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : Dec-99 Bulan : 0

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 1

DATA SASARAN JMLH JMLH JMLH REMAJA YANG ANEMIA JMLH REMAJA YANG TERKENA IMS JMLH REMAJA YANG TERKENA ISR
REMAJA REMAJA
YANG YANG
10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN HAMIL BERSALIN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN
NO DESA

L P TOTAL L P TOTAL < 20 TAHUN < 20 TAHUN L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P

1 - - #DIV/0! #DIV/0! - s - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

2 - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

3 - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

4 - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

5 - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

6 - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

7 - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

8 - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

9 - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

10 - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

11 - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

12 - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

13 - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

14 - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

15 - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

16 - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL - - - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

Total sasaran remaja - TOTAL REMAJA ANEMIA - TOTAL REMAJA IMS -

% REMAJA ANEMIA #DIV/0! % REMAJA IMS #DIV/0!
Kabupaten : Kaur
S/D Bulan : Dec-99

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 2

JMLH REMAJA YANG TERKENA ISR

10 - 14 TAHUN
NO DESA

% TOTAL %

1 #DIV/0! - #DIV/0!

2 #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! - #DIV/0!

4 #DIV/0! - #DIV/0!

5 #DIV/0! - #DIV/0!

6 #DIV/0! - #DIV/0!

7 #DIV/0! - #DIV/0!

8 #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! - #DIV/0!

10 #DIV/0! - #DIV/0!

11 #DIV/0! - #DIV/0!

12 #DIV/0! - #DIV/0!

13 #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! - #DIV/0!

15 #DIV/0! - #DIV/0!

16 #DIV/0! - #DIV/0!

TOTAL #DIV/0! - #DIV/0!

Kabupaten : Kaur Lampiran : Formulir 6 Lampiran : Formulir 6 Lampiran
S/D Bulan : Dec-99 Bulan : 0 Bulan : 0 Bulan

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 3 4

JMLH REMAJA YANG TERKENA ISR JMLH REMAJA DENGAN HIV JMLH REMAJA DENGAN AIDS JMLH REMAJA YANG MEROKOK JMLH REMAJA YANG MER

15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN

NO DESA

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L

1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

TOTAL - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

- TOTAL REMAJA ISR TOTAL REMAJA HIV - TOTAL REMAJA AIDS - -

#DIV/0! % REMAJA ISR % REMAJA HIV #DIV/0! % REMAJA AIDS #DIV/0! #DIV/0!
Kabupaten : Kaur : Formulir 6 Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : Dec-99 : 0 Bulan : 0

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 5

JMLH REMAJA YANG MEROKOK JMLH REMAJA YANG MENGKONSUMSI ALKOHOL JMLH REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN MEROKOK DAN ALKOHOL

15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN

NO DESA

% P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

TOTAL #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

TOTAL REMAJA MEROKOK TOTAL REMAJA KONS. ALKOHOL - TOTAL -

% REMAJA MEROKOK % REMAJA KONS. ALKOHOL #DIV/0! % REMAJA #DIV/0!
Kabupaten : Kaur Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : Dec-99 Bulan : 0

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 6 7

JMLH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS JMLH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS JMLH REMAJA YANG DIRUJUK

10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN

NO DESA

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -

3 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - s

8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - s

14 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

TOTAL - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

- TOTAL REMAJA MENDAPAT YANKES TOTAL REMAJA DIRUJUK -

#DIV/0! % REMAJA MENDAPAT YANKES % REMAJA YANG DIRUJUK #DIV/0!
Mengetahui,

Kepala Puskesmas Pengelola Data Program

....................... Kesehatan Keluarga

.................................. ....................................
NIP. NIP.
Kabupaten : Kaur
S/D Bulan : Dec-99

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA

NO DESA

10

11

12

13

14

15

16

TOTAL
Kabupaten : Kaur Lampiran : Formulir 7
S/D Bulan : Dec-99 Bulan : 0

Review Form 7 (KB)

10 KABUPATEN/KOTA 1 2
JMLH PESERTA KB PASCA SALIN MENURUT METODE KONTRASEPSI
SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA JMLH PESERTA KB AKTIF MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA MODERN CARA MODERN JMLH PESERTA KB BARU

PUS BERSALIN DI
FASYANKES YG
DESA KB AKTIF KB PASCA SALIN MENDAPATKAN PUS 4T BER KB KOMPLIKASI KEGAGALAN DROP OUT JUMLAH
JUMLAH M
JUMLAH WUS JUMLAH PUS PELAYANAN KB PASCA KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW O
PUS 4T SALIN P

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 #DIV/0! 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 #DIV/0! 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0! 0.00 #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 #DIV/0! 0.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 75.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 #DIV/0! 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 #DIV/0! 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 #DIV/0! 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 #DIV/0! 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 #DIV/0! 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL - - - - #DIV/0! - 0.00 - 0.00 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - - - - - - - 0 - 0 0 - - - - - ###

- -
RUMUS RUMUS
TOTAL - TOTAL - TOTAL -
 Lampiran : Formulir 7
Bulan : 0

3
KABUPATEN/KOTA DATA CAKUPAN PROGRAM

Jenis Kekerasan Pada Perempuan (KTP)

KETERANGAN
RUJUK
No DESA KEMANA,ADA
∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan VISUM/TIDAK)
Jumlah
Seksual Fisik Emosional Penelantaran Trafiking

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH - - - - - -
 Lampiran: Formulir 7
Bulan : 0

Jenis Kekerasan Pada Anak (KTA)

Jumlah kasus KETERANGAN RUJUK

No DESA ∑ Kekerasan Seksual ∑ Kekerasan Fisik ∑ Kekerasan Emosional ∑ Kekerasan Penelantaran ∑ Kekerasan Trafiking
KtA KEMANA,ADA
5-9 10-14 10-14 15-18 0-11 1-4 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 VISUM/TIDAK)
0-11 bln 1-4 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 5-9 thn 10-14 thn
thn thn thn thn bln thn thn bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn
1 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 -

2 -

3 -

4 -

5 -

6 -

7 -

8 -

9 -

10 -

11 -

12 -

13 -

14 -

15 -

16 -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0

Jumlah 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Data Program
....................... Kesehatan Keluarga

..................................
NIP.
........................................
NIP.
Provinsi : Bengkulu
Bulan : Januari - November 2015

Review Form 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

10 KABUPATEN/KOTA

K4 PN DI FASYANKES
NO KABUPATEN/KOTA BUMIL BULIN

Abs % Abs %

1 Kab Bengkulu Selatan 3,280 3,130 2,409 73.45 1,630 52.08

2 Kab Rejang Lebong 5,381 5,136 4,539 84.35 3,869 75.33

3 Kab Bengkulu Utara 6,574 6,276 5,616 85.43 3,325 52.98

4 Kab Kaur 2,656 2,536 2,157 81.21 167 6.59

5 Kab Seluma 4,110 3,923 3,417 83.14 1,100 28.04

6 Kab Mukomuko 4,424 4,251 3,394 76.72 1,811 42.60

7 Kab Lebong 2,233 2,131 1,797 80.47 641 30.08

8 Kab Kepahiang 2,850 2,720 2,258 79.23 1,880 69.12

9 Kab Bengkulu Tengah 2,493 2,380 2,114 84.80 1,414 59.41

10 Kota Bengkulu 7,361 7,027 6,176 83.90 5,460 77.70

TOTAL 41,370 39,510 33,877 81.89 21,297 53.90

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu

Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002
Provinsi : Bengkulu
Bulan : Januari - November 2015

Review Form 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

10 KABUPATEN/KOTA

PERSALINAN DITOLONG
NON NAKES
NO KABUPATEN/KOTA

Abs %

1 Kab Bengkulu Selatan 4 0.13

2 Kab Rejang Lebong 58 1.13

3 Kab Bengkulu Utara 27 0.43

4 Kab Kaur 36 1.42

5 Kab Seluma 70 1.78

6 Kab Mukomuko 22 0.52

7 Kab Lebong 0 0.00

8 Kab Kepahiang 43 1.58

9 Kab Bengkulu Tengah 30 1.26

10 Kota Bengkulu 5 0.07

TOTAL 295 0.75

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu

Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI
KABUPATEN : KAUR
TAHUN : 2019
BULAN : SEPTEMBER

PELAYANAN KESEHATAN

Jumlah yang dibina

/ yang mendapat pelayanan kesehatan

Jumlah
Jumlah Lansia
Pra Lansia Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun)
JUMLAH DESA / (45-59 tahun)
( ≥ 60 tahun) Pra Lansia Lansia
NO. NAMA PUSKESMAS
KELURAHAN (45-59 tahun) (≥ 60 tahun)

Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total
L P T L P T L P T L P T L P T L P T
L P T L P T L P T
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 LUNGKANG KULE 9 240 275 515 146 180 326 42 60 102 240 275 515 240 275 515 480 2.00 550 2 1030 2 30 284 314 24 157 181 54 0.3699 441 2.45 495 1.518
2 NAGA RANTAI 11 545 512 1057 351 322 673 116 93 209 71 68 139 23 15 38 94 0.17 83 0.1621 177 0.167455 60 50 110 45 45 90 105 0.2991 95 0.29503 200 0.297
3 PADANG GUCI 11 534 459 993 332 320 652 50 90 140 258 275 533 240 275 515 498 0.93 550 1.1983 1048 1.055388 60 50 110 45 157 202 105 0.3163 207 0.64688 312 0.479
4 PADANG GUCI HILIR 9 328 243 571 202 162 364 49 64 113 0 0 0 13 17 30 13 0.04 17 0.07 30 0.052539 0 0 0 8 13 21 8 0.0396 13 0.08025 21 0.058
5 KELAM TENGAH 13 546 438 984 322 307 629 96 98 194 56 100 25 14 11 25 70 0.13 111 0.2534 181 0.183943 23 75 98 15 10 25 38 0.118 85 0.27687 123 0.196
6 TANJUNG KEMUNING 16 511 742 1253 318 485 803 99 149 248 15 38 53 10 7 17 25 0.05 45 0.0606 70 0.055866 5 30 35 0 17 17 5 0.0157 47 0.09691 52 0.065
7 BERIANG TINGGI 4 227 198 425 144 114 258 45 37 82 82 49 131 0 7 7 82 0.36 56 0.2828 138 0.324706 46 8 54 3 4 7 49 0.3403 12 0.10526 61 0.236
8 GEDUNG WANI 14 334 337 671 204 207 411 64 65 129 7 54 61 7 54 61 14 0.04 108 0.3205 122 0.181818 10 29 39 10 29 39 20 0.098 58 0.28019 78 0.19
9 MENTIRING 13 419 440 859 271 272 543 138 138 276 29 224 253 4 6 10 33 0.08 230 0.5227 263 0.30617 21 114 135 4 1 5 25 0.0923 115 0.42279 140 0.258
10 TANJUNG IMAN 9 372 322 694 256 187 443 69 69 138 225 566 791 23 128 151 248 0.67 694 2.1553 942 1.357349 116 272 388 125 361 486 241 0.9414 633 3.38503 874 1.973
11 LUAS 12 569 529 1098 218 241 459 38 59 97 569 529 1098 569 529 1098 1138 2.00 1058 2 2196 2 25 4 29 10 6 16 35 0.1606 10 0.04149 45 0.098
12 MUARA SAHUNG 7 548 318 866 293 260 553 80 92 172 1 103 104 1 105 106 2 0.00 208 0.6541 210 0.242494 9 37 46 9 46 55 18 0.0614 83 0.31923 101 0.183
13 TETAP 12 596 645 1241 133 152 285 75 111 186 16 69 85 16 102 118 32 0.05 171 0.2651 203 0.163578 5 26 31 10 44 54 15 0.1128 70 0.46053 85 0.298
14 BINTUHAN 19 1026 1176 2202 660 745 1405 212 224 436 150 222 372 26 23 49 176 0.17 245 0.2083 421 0.19119 116 119 235 127 140 267 243 0.3682 259 0.34765 502 0.357
15 LINAU 19 777 1116 1893 457 751 1208 149 224 373 288 635 923 728 1140 1868 1016 1.31 1775 1.5905 2791 1.474379 380 376 756 471 701 1172 851 1.8621 1077 1.43409 1928 1.596
16 MUARA NASAL 17 1185 1228 2413 770 768 1538 223 253 476 279 949 1228 795 949 1744 1074 0.91 1898 1.5456 2972 1.231662 440 541 981 552 630 1182 992 1.2883 1171 1.52474 2163 1.406
TOTAL 195 8757 8978 17735 5077 5473 10550 1545 1826 3371 2286 4156 6311 2709 3643 6352 4995 8.91 7799 13.289 12794 10.98854 1346 2015 3361 1458 2361 3819 2804 6.484 4376 12.1669 7180 9.208
Laporan bulanan
Laporan tahunan
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kaur

____AZWAR, S.Sos____________
NIP.19670721 198803 1 006
ELAYANAN KESEHATAN SARANA

Jumlah Lansia dengan

PUSKESMAS
tingkat kemandirian

Jumlah Lansia yang diberdayakan Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/ Posbindu
Lansia Risti Tingkat Kemandirian B Tingkat Kemandirian C Jumlah Panti Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan santun
Tingkat Kemandirian A (Mandiri) Puskesmas dengan
(≥ 70 tahun) (Ketergantungan ringan/sedang) (Ketergantungan Berat/Total) Werdha yg lansia
Jumlah Posyandu Lansia
dibina
Puskesmas Aktif

Bulan lalu Bulan ini Total Absolut Absolut Absolut Absolut

Pratama Madya Purnama Mandiri Total Strata I Strata II Strata III Total
L P T L P T L P T Bulan Bulan % Bulan Bulan % Bulan Bulan % Bulan Bulan %
Total Total Total Total
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs.
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77
17 39 56 6 39 45 23 0.548 78 1.3 101 0.99 159 188 347 0.36797 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 9 18 1
17 7 24 5 8 13 22 0.19 15 0.16 37 0.177 150 163 313 0.16142 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60 50 110 40 18 58 100 2 68 0.76 168 1.2 159 181 340 0.19048 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 7 1 8 7 0.143 1 0.02 8 0.071 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
58 87 145 24 8 32 82 0.854 95 0.97 177 0.912 327 165 492 0.27227 66 2 68 0.0376 0 0 0 0 13 - 0- 13 1
7 16 23 0 3 3 7 0.071 19 0.13 26 0.105 337 114 451 0.19575 65 73 138 0.0599 0 0 0 0 16 0 16 57
0 7 7 0 3 3 0 0 10 0.27 10 0.122 234 234 468 0.61176 292 234 526 0.6876 207 207 414 0.5412 0 0 1
18 40 58 18 40 58 36 0.563 80 1.23 116 0.899 152 186 338 0.27911 122 122 244 0.2015 116 116 232 0.1916 299 299 14 0 14 1
27 52 79 2 1 3 29 0.21 53 0.38 82 0.297 1676 1663 3339 1.98987 2 2 4 0.0024 0 19 19 0.0113 13 0 13 0 1 1
17 62 79 17 62 79 34 0.493 124 1.8 158 1.145 103 30 133 0.10431 47 39 86 0.0675 0 0 0 0 100 14 114 118 0 118 1 9 9
38 66 104 38 66 104 76 2 132 2.24 208 2.144 1345 1345 2690 1.62636 12 12 24 0.0145 25 25 50 0.0302 12 0 12 12
4 22 26 4 24 28 8 0.1 46 0.5 54 0.314 165 179 344 0.21622 0 0 0 0 0 1 1 0.0006 7 7 0 7 1 1 1
4 23 27 3 0 3 7 0.093 23 0.21 30 0.161 753 215 968 0.56542 99 6 105 0.0613 1239 1239 2478 1.4474 12 0 0 12 24 1 1 12
55 43 98 55 43 98 110 0.519 86 0.38 196 0.45 608 704 1312 0.32451 0 0 0 0 0 0 0 0
3970 827 4797 1720 827 2547 5690 38.19 1654 7.38 7344 19.69 398 9953 10351 2.97956 100 2 102 0.0294 6 3 9 0.0026 19 19 0 38 1 1 19
144 179 323 67 30 97 211 0.946 209 0.83 420 0.882 1589 1589 3178 0.71787 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 17
4436 1520 5956 2006 1173 3179 6442 46.92 2693 18.6 9135 29.56 8155 16909 25064 10.6029 805 492 1297 1.1616 1593 1610 3203 2.225 399 313 114 237 39 0 21 290 9
Laporan bulanan
Laporan tahunan

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
 SDM
AS Jumlah tenaga yang mendapatkan
pelatihan Lansia dan Geriatri

Puskesmas dengan Puskesmas yang

Posyandu Lansia Melaksanakan Long Dokter Perawat
Aktif Term Care

% Abs. % Abs. % Abs. %

78 79 80 81 82 83 84

1 1
1 2 8
1 1

1
1 1

12
KABUPATEN : KAUR
TAHUN : 2019
BULAN : JANUARI-SEPTEMBER

Morbidas Pada Pra Lansia dan Lansia

Pra Lansia (umur 45-59 Tahun) Lansia (umur ≥ 60 Tahun)

NO NAMA PUSKESMAS IMT IMT

Ggn ME Hipertensi Kolesterol DM Asam urat Ggn Ginjal Ggn Kognitif Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)* Ggn ME Hipertensi Kolesterol DM Asam urat Ggn Ginjal Ggn Kognitif Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)*
Tinggi tinggi Tinggi tinggi
L K L K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 LUNGKANG KULE 0 0 0 84 9 4 57 0 0 10 8 0 0 0 0 34 0 0 9 0 0 28 9 0
2 NAGA RANTAI 2 0 0 73 5 3 31 0 0 8 2 0 0 0 0 31 0 4 8 0 0 19 5 0
3 PADANG GUCI 0 0 0 120 10 10 80 0 6 11 19 0 0 0 0 75 0 4 20 0 0 40 21 0
4 PADANG GUCI HILIR 0 0 0 79 6 0 0 0 0 18 31 2 (Stroke) 0 0 0 20 0 4 0 0 0 37 24 0
5 KELAM TENGAH 0 0 0 39 16 13 15 0 0 2 0 0 0 0 0 43 18 19 19 1 0 3 2 0

6 TANJUNG KEMUNING 0 0 0 65 15 2 20 0 0 0 0 15 (ISPA), 15 (Gastritis), 5 0 0 0 55 27 5 10 0 0 0 2 15 (ISPA), 20 (Gastritis)

(Rematik)
7 BERIANG TINGGI 0 0 0 82 12 27 24 0 0 33 13 Ispa 5, Gastritis 7, Rematik 3 (1 0 0 0 39 7 9 12 0 0 16 12 28
8 GEDUNG WANI 0 0 0 47 1 2 0 0 0 1 0 20 0 0 0 106 1 3 5 0 0 0 0 17 (ISPA)
9 MENTIRING 1 7 3 45 6 4 3 0 0 3 1 Gastritis dan ISPA (100) 1 2 4 24 0 2 1 0 0 5 3 Rematik, Gastritis (15)
10 TANJUNG IMAN 0 0 0 78 12 8 60 0 0 6 8 0 0 0 0 21 0 1 11 0 0 24 12 0
11 LUAS 0 0 0 50 0 3 0 0 0 8 1 0 0 0 0 32 0 1 0 0 0 4 0 0
12 MUARA SAHUNG 0 0 0 30 4 3 6 0 0 2 2 10 (Gastritis, 12 Meyalgia) 0 0 0 25 2 1 3 0 0 7 2 6 Gastritis, 6 meygia
10 (ISPA), 8 (Gastritis), 3
13 TETAP 0 0 0 15 10 0 9 0 0 0 0 0 0 0 50 0 0 5 0 0 10 8 7 (ISPA), 9 (Gastritis), 15 (Rematik)
(Hipertiroid)

26 (ISPA), 12 (Gastritis),11 40 (ISPA), 13 (Gastritis), 7

14 BINTUHAN 0 0 0 94 1 13 1 0 0 9 0 0 0 0 105 0 7 0 0 0 9 0
(Hipertiroid), 2 (TB Paru) (Hipertiroid), 3 (TB Paru), 1 (Kanker)

15 LINAU 0 142 74 139 4 5 5 0 0 2 4 0 0 71 37 278 8 9 6 0 0 3 8 0

16 MUARA NASAL 0 0 0 111 5 6 3 0 0 0 0 2 (TB Paru), 2 (Gastritis) 0 0 0 140 7 1 0 0 0 3 3 2 (ISPA), 3 (Gastritis), 1 (Myalgia)

JUMLAH 3 149 77 1151 116 103 314 0 6 113 89 1 73 41 1078 70 70 109 1 0 208 111
Data Dikumpulkan per Tahun
* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui Pengelola Program Kesehatan Lansia

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Vivi Anggun Sari, S. Si

Azwar, S. Sos NIP. 19870128 201903 2 002
NIP. 19670721 198803 1 006
 FORMAT TAHUNAN
FORMULIR MONITORING PUSKESMAS DAN RS/RSUD/RS BHAYANGKARA YANG MELAKUKAN TATALAKSANA KASUS KTP/A
DAN PUSKESMAS RAMAH ANAK
TAHUN 2018
PROVINSI : BENGKULU

Nama Puskesmas Ramah Nama Puskesmas Nama RS/RSUD/RS Bhayangkara yang Nama RS/RSUD/RS Bhayangkara yang
No Kabupaten/Kota Anak Mampu KtP/A memiliki PPT/PKT memiliki tenaga terlatih KtP/A Keterangan

1 Rejang Lebong 1 1
2 2
.. ..
2 Bengkulu Tengah 1 1
2 2
.. ..
3 Lebong 1 1
2 2
.. ..
4 Muko-Muko 1 1
2 2
.. ..
5 Seluma 1 1
2 2
6 Bengkulu Utara 1 1
2 2
.. ..
7 Bengkulu Selatan 1 1
2 2
.. ..
8 Kaur 1 1
2 2
.. ..
9 Kepahiang 1 1
2 2
.. ..
10 Kota Bengkulu 1 1
2 2
.. ..

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Keluarga Pengelola Data Program
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu Kesehatan Keluarga

Agus Bustari. SKM. M.Si Fetty Fetrina, S.Kep

Nip. 19750803 200003 1 002 Nip. 197802062002122006
 FORMAT TAHUNAN
FORMULIR MONITORING PUSKESMAS PKPR DAN PUSKESMAS SN PKPR
TAHUN 2018
PROVINSI : BENGKULU

Nama Puskesmas
No Kabupaten/Kota KETERANGAN SN PKPR (Beri tanda V)
PKPR

1 Rejang Lebong 1
2
..
2 Bengkulu Tengah 1
2
..
3 Lebong 1
2
..
4 Muko-Muko 1
2
..
5 Seluma 1
2
6 Bengkulu Utara 1
2
..
7 Bengkulu Selatan 1
2
..
8 Kaur 1
2
..
9 Kepahiang 1
2
..
10 Kota Bengkulu 1
2
..

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Keluarga Pengelola Data Program
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu Kesehatan Keluarga

Agus Bustari. SKM. M.Si Fetty Fetrina, S.Kep

Nip. 19750803 200003 1 002 Nip. 197802062002122006
 FORMAT TAHUNAN
FORMULIR MONITORING SEKOLAH SEHAT BINAAN PUSKESMAS
TAHUN 2018
PROVINSI : BENGKULU
NAMA SEKOLAH SEHAT
No Kabupaten/Kota
TK/RA/PAUD SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
1 Rejang Lebong 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
2 Bengkulu Tengah 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
3 Lebong 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
4 Muko-Muko 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
5 Seluma 1 1 1 1
2 2 2 2
6 Bengkulu Utara 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
7 Bengkulu Selatan 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
8 Kaur 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
9 Kepahiang 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
10 Kota Bengkulu 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Keluarga Pengelola Data Program
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu Kesehatan Keluarga

Agus Bustari. SKM. M.Si Fetty Fetrina, S.Kep

Nip. 19750803 200003 1 002 Nip. 197802062002122006