SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPAUSE

SOAP Note

Nama Klien :
No Register :
Usia :
Alamat :
No Tlp/HP :
Nama Suami :
Alamat :
Nama Bidan :
Tgl. Pemeriksaan :
Tempat Pemeriksaan :
A. DATA SUBJEKTIF

1. Keluhan Utama
2. Riwayat Kesehatan

a. Penyakit yang lalu :

b. Penyakit sekarang :

c. Penyakit Keluarga :

3. Riwayat Obstetri :

a. Riwayat Menstruasi :

Menarche :
Lama :
Banyak :
Siklus :
Teratur / tidak :
Disminorhoe :
Fluor Albus :
HPHT :
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
4. Riwayat KB
 5. Riwayat perkawinan
6. Riwayat Psikososial
7. Riwayat Budaya
8. Perilaku Kesehatan
9. Alergi
10. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi
b. Eliminasi
c. Istirahat
d. Personal Hygiene
e. Aktivitas

B. DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum :
 Kesadaran :
 Cara berjalan :
 Tinggi Badan : cm
 Berat Badan : kg
 Tekanan Darah :
 Suhu :
 Nadi :
 Pernafasan :
 LILA :

2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Kulit
Kepala & Rambut :
Wajah :
 Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genetalia :
Anus :
Ekstremitas atas :
Ekstremitas bawah :

b. Palpasi

Kulit :
Hidung :
Telinga :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Ekstremitas atas :
Ekstremitas bawah :
c. Auskultasi
Dada :
Abdomen :
d. Perkusi
Reflek Patella :

3. Data Penunjang :

C. ANALISIS
 Masalah :

Kebutuhan :

D. PLAN OF ACTION

Mojokerto, 2023

Bidan Mahasiswa

Dosen Pembimbing

Citra Adityarini S, M.Tr.Keb