FORM B.

Protokol Etik Penelitian Kesehatan Subyek Manusia

PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Isilah form di bawah sesuai dengan subyek penelitian anda.

1. Nama Pemohon : Zakiyatul Fikriyah Sari

Asal Instittusi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Majapahit Mojokerto

Alamat Institusi : Jl. Raya Gayaman Km. 02 Mojoanyar Mojokerto

No. Telp/Fax (Pribadi/Institusi) : 081259717191

Alamat Email : zakiyatulfikriyahsari@gmail.com

Peneliti Utama : Ika Yuni Susanti, S.Si.T., S.KM., M.P.H.

2. Judul Penelitian (Ind) :

Hubungan Pijat Bayi Dengan Kualitas Tidur Bayi Usia 6 – 11 Bulan Di Hafimah SPA
Desa Sungonlegowo Kec. Bungah Kab. Gersik

3. Judul Penelitian (Eng) :

Relationship between baby massage and sleep quality for babies aged 6-11 months at
Hafimah SPA, Sungonlegowo village, Bungah district, Gersik district

4. Subyek :

Bayi Usia 6 – 11 Bulan

5. Waktu Penelitian :

Mulai tanggal : 15 Januari 2022

Selesai tanggal : 10 Mei 2022

6. Ringkasan usulan penelitian yang ,mencakup tujuan penelitian, manfaat dari hasil
penelitian, dan metode penelitian.

Tujuan Penelitian :

Tujuan dalam penelitian ini adalah untuk mengetahui adakah Hubungan Pijat Bayi
 Dengan Kualitas Tidur Bayi Usia 6 – 11 Bulan Di Hafimah SPA.

Manfaat Penelitian:

Hasil penelitian diharapkan dapat digunakan sebagai sumber kajian untuk penelitian
selanjutnya.

Metode Penelitian :

Penelitian Kualitatif

7. Permasalahan etik yang mungkin dihadapi:

PENELITIAN DENGAN SUBYEK HEWAN

8. Informasi tentang subyek, bila penelitian ini menggunakan subyek hewan.

Spesies :

Strain :

Umur :

Sex :

Berat :

Jumlah :

9. Berikan alasan bahwa pemohon telah mempertimbangkan konsep 3R (Replacement,

Reduction, Refinement)

10. Berikan alasan bahwa pemohon telah mempertimbangkan azas kesejahteraan hewan
(animal welfare) 5F yaitu:

- Freedom from hunger and thirst (bebas dari lapar dan haus),

- Freedom from pain (bebas dari rasa nyeri),

- Freedom from distress and feeling discomfort (bebas dari stress dan rasa tidak
nyaman),

- Freedom from injury and disease (bebas dari luka dan penyakit),
 - Freedom to express their normal behaviour (bebas berperilaku normal untuk
hewan).

11. Apakah pemohon menggunakan anesthesia? Tuliskan jenis anesthesia yang digunakan.

12. Berikan metode pengamanan hewan agar tidak mengganggu lingkungan.

PENELITIAN DENGAN SUBYEK MANUSIA

13. Apakah percobaan pada hewan sudah dilakukan?

Bila belum, jelaskan alasan untuk memulai penelitian ini pada manusia.

Penelitian ini berupaya untuk mengetahui adakah hubungan pijat bayi dengan kualitas
tidur bayi. kualitas tidur bayi tersebut tidak dapat diperoleh dari hewan dan hanya bisa
didapatkan dari subyek manusia.

14. Jelaskan prosedur penelitian yang dilakukan.

Bayi dalam keadaan sehat

15. Jelaskan bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung terjadi dan cara-cara untuk
mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain).

16. Jelaskan hubungan antara peneliti dengan subyek yang diteliti.

Peneliti adalah mahasiswa Program Studi S1 Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Majapahit Mojokerto

Subyek yang diteliti adalah bayi usia 6 – 11 bulan

17. Uraikan kriteria pemilihan subyek penelitian.

 Bayi yang berusia 6 – 11 bulan

 Bayi dalam keadaan sehat

 Ibu yang bersedia menjadi responden

18. Jelaskan cara dan frekuensi pemeriksaan kesehatan responden untuk penelitian yang
menggunakan subyek manusia sehat.

Tidak batuk, Pilek, dan demam

19. Jelaskan perbandingan kemanfaatan dan risiko yang diterima subyek penelitian untuk
penelitian yang menggunakan manusia sakit?
 -

20. Jelaskan cara pencatatan dan penanganan efek samping dan komplikasi bila terjadi
selama penelitian.

Tidak ada

21. Jelaskan bagaimana cara memberitahu dan mengajak subyek untuk berpartisipasi dalam
penelitian. Jelaskan pula kemungkinan bila pemberitahuan dan kesediaan subyek
bersifat lisan atau bila karena sesuatu hal subyek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan
persetujuan.

Dengan cara menjelaskan terlebih dahulu tujuan dan proses penelitian. Informed
consent dilakukan diawal pada ibu bayi sebelum mereka bersedia mengikuti proses
penelitian peneliti.

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................
Nama Bayi : .......................................................
Umur : .......................................................
Jenis Kelamin : .......................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
Menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan secara rinci dan telah
mengerti mengenai kegiatan yang akan dilakukan oleh Zakiyatul Fikriyah Sari dengan
judul : “Hubungan Baby Massage Dengan Kualitas Tidur Bayi Usia 6 – 11 Bulan
Di Hafimah SPA Sungonlegowo Kec. Bungah Kab. Gersik”. Saya memutuskan
setuju untuk ikut berpartisipasi pada kegiatan ini secara sukarela dan tidak ada paksaan.
Bila selama kegiatan ini saya menginginkan mengundurkan diri, maka saya dapat
mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun.

Lamongan,
 Responden

(..............)

(lampirkan contoh lembar pemberian informasi dan surat persetujuan subyek/informed-

consent)*

22. Apakah subyek mendapat kompensasi atau ganti rugi bila ada efek samping? Berapa
banyak?

Tidak ada

23. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan?

Tidak

PENELITIAN DENGAN SUBYEK KULTUR SEL HEWAN/MANUSIA

24. Jelaskan asal-usul sel hewan/manusia tersebut? Contoh: diperoleh dari lembaga
penelitian tertentu.

Penelitian ini tidak menggunakan subyek kultur sel hewan/manusia

25. Sebutkan tempat pelaksanaan penelitian.

26. Jelaskan tatacara peyimpanan sel agar tidak menjadi agen pencemar ataupun agar sel
tersebut tidak tercemar.

27. Sebutkan ada/tidaknya precursor dalam penelitian. Jika ada, sebutkan jenis precursor
yang dipergunakan. Sebutkan juga tempat pembelian dan cara penyimpanan precursor
yang dipergunakan.

28. Jelaskan cara mematikan sel yang dipergunakan pada akhir penelitian

29. Jelaskan cara penanganan limbah/sel yang telah dimatikan.

-
30. Jelaskan penjaminan keselamatan kerja pada peneliti yang menggunakan sel
hewan/manusia.

Pemohon :

Nama Tandatangan

Zakiyatul Fikriyah Sari

Pembimbing/Peneliti Utama :

Nama Tandatangan

Ika Yuni Susanti, S.Si.T., S.KM., M.P.H.

Penelitian yang berjudul :

Hubungan Pijat Bayi Dengan Kualitas Tidur Bayi Usia 6 – 11 Bulan Di Hafimah SPA

Desa Sungonlegowo Kec. Bungah Kab. Gersik

Nama Pemohon :

Zakiyatul Fikriyah Sari

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal …………………….................................

…………

Oleh Komisi Etik Penelitian Kesehatan STIKes Majapahit

Ketua :

Nama Tandatangan

Anggota (minimal 2 orang anggota) :

Nama Tandatangan

1.

2.

FORM C. CV Peneliti Utama dan Anggota / Pembimbing

CURRICULUM VITAE

JUDUL PENELITIAN :
 Hubungan Pijat Bayi Dengan Kualitas Tidur Bayi Usia 6 – 11 Bulan Di
Hafimah SPA Sungonlegowo Bungah Gersik

1. Ketua Tim Peneliti

A. Riwayat Hidup

No Tentang Keterangan
1 Nama lengkap Zakiyatul Fikriyah Sari
2 Jenis kelamin Perempuan
3 Jabatan Fungsional
4 NIK 2025201005
5 NIDN
6 Tempat Tanggal Lahir Lamongan, 27 Oktober 1999
7 Alamat E-mail zakiyatulfikriyahsari@gmail.com
8 Nomor Telepon/HP 081259717191
9 Alamat Kantor
10 Nomor Telepon/faks
11 Mata kuliah yang diampu

B. Riwayat Pendidikan

S1 S2 S3

Nama Perguruan
Tinggi

Bidang Ilmu

Tahun Masuk-
Lulus

Judul
Skripsi/Thesis

Nama
Pembimbing

C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir

Sumber
No. Tahun Judul Penelitian
pendana Jumlah
an (Rp)
D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat Dalam 5 Tahun Terakhir

Sumber

NO Tahun Judul Kegiatan Pendanaan Jumlah

(Rp.)

E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal 5 Tahun Terakhir

JUDUL ARTIKEL NAMA

NO VOLUME/ NOMOR/ TAHUN
ILMIAH JURNAL

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 tahun terakhir

No. Nama Seminar Judul artikel ilmiah Waktu dan

tempat

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

No Judul Buku Tahun Jumlah Penerbit

halaman

H. Perolehan HKI dalam 5-10 Tahun Terakhir

No Judul/Tema Tahun Jenis Nomor P/ID
HKI

I. Pengalaman merumuskan kebijakan publik / rekayasa sosial lainnya dalam 5

tahun terakhir

No Judul/tema/jenis Tahun Tempat Respon

rekayasa sosial penerapan masyarakat
lainnya yang
telah ditetapkan
J. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya

No Jenis penghargaan Institusi pemberi Tahun

penghargaan

semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyatan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Kaji Etik Penelitian Kesehatan dengan judul Hubungan
Pijat Bayi Dengan Kualitas Tidur Bayi Usia 6 – 11 Bulan Di Hafimah SPA
Sungonlegowo Bungah Gersik.

Mojokero, 20 Juli 2022

Pembimbing

( Ika Yuni Susanti, S.Si.T., S.KM., M.P.H. )

FORM D. CONTOH NASKAH PSP

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN UNTUK MENGIKUTI

PENELITIAN (PSP)

1. Saya Zakiyatul Fikriyah Sari berasal dari program studi S1 Kebidanan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Majapahit dengan ini meminta ibu untuk berpartisipasi
dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul Hubungan Pijat Bayi Dengan
Kualitas Tidur Bayi Usia 6 – 11 Bulan Di Hafimah SPA Sungonlegowo Bungah
Gersik
2. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui kualitas tidur bayi setelah
dilakukan pijat bayi yang dapat memberi manfaat berupa tidur bayi menjadi lebih
lelap, meningkatkan kesiagaan dan konsentrasi. Penelitian ini akan berlangsung
selama 5 bulan dan ibu adalah orang yang memenuhi persyaratan untuk terlibat
dalam penelitian ini.
3. Prosedur pengambilan data/bahan penelitian dilakukan dengan cara sampel
acak sederhana (Simple Random Sampling) yang membutuhkan waktu 15 menit.
Dalam penelitian ini saya berharap ibu besedia menjadi partisipan pada
penelitian ini dan dapat menjawab dengan jujur semua pertanyaan dan
mengikuti dengan ikhlas setiap aktivitas yang akan saya lakukan.
4. Keuntungan yang ibu peroleh dalam keikutsertaan penelitian ini adalah
mengetahui kualitas tidur bayi dan sebagai tanda terima kasih saya pada akhir
kegiatan, i b u akan menerima cindramata.
5. Seandainya ibu tidak menyetujui dan tidak mau berpartisipasi dalam penelitian
ini ibu boleh tidak mengikuti penelitian ini sama sekali. Untuk itu ibu tidak akan
dikenakan sanksi apapun
6. Nama dan jati diri serta seluruh data yang terkumpul akan dijaga kerahasiaannya
7. Kalau ibu memerlukan informasi/bantuan yang terkait dengan penelitian
ini, silahkan menghubungi 081259717191 sebagai peneliti utama atau
08123021522 sebagai penanggungjawab medik.

PENELITI

( Zakiyatul Fikriyah Sari )

/
FORM E. CONTOH INFORMED CONSENT

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED-CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Usia :

Alamat :

Pekerjaan :

No. KTP/lainnya :

Dengan ini meyatakan bahwa setelah mendapat keterangan dan informasi sepenuhnya
menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin
timbul dalam penetian, serta sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari
keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian yang berjudul: Hubungan
Pijat Bayi Dengan Kualitas Tidur Bayi Usia 6 – 11 Bulan Di Hafimah SPA
Sungonlegowo Bungah Gresik

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.

, ………………………….
Subyek Penelitian/Orang Tua/Wali
Nama Tandatangan

Mengetahui,
Peneliti Utama
Nama Tandatangan

Zakiyatul Fikriyah Sari

FORM F. Surat Komitmen Penelitian

SURAT KOMITMEN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Peneliti : Zakiyatul Fikriyah Sari

Program Studi : S1 Kebidanan

Institusi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Majapahit Mojokerto

Alamat Institusi : Jl. Raya Gayaman Km. 02 Mojoanyar Mojokerto

Email : zakiyatulfikriyahsari@gmail.com

No. HP : 081259717191

Judul : Hubungan Pijat Bayi Dengan Kualitas Tidur Bayi Usia 6 – 11

Bulan Di Hafimah SPA Desa Sungonlegowo Kec. Bungah Kab.
Gersik

dengan ini menyatakan bahwa sebagai peneliti saya akan berkomitmen menjaga
kerahasiaan subjek dan tidak akan menyakiti secara psikologis selama proses
assesstment.

Demikian pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran diri, dan digunakan
sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 20 Juli 2022

yang menyatakan,

Zakiyatul Fikriyah Sari

 FORM G. Contoh Jadwal Rencana Pelaksanaan Penelitian

CONTOH JADWAL RENCANA PELAKSANAAN PENELITIAN

Kegiatan Bulan ke-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pengajuan judul
Studi
pendahuluan
Pembuatan
Proposal
Penelitian
Seminar
Proposal
Penelitian
Revisi
Proposal
Penelitian
Ethical
Approval
Pelaksanaan
Penelitian
Entri data dan
Analisis Data
Pembuatan
Laporan
Penelitian
Presentasi Hasil
Penggandaan
Laporan
FORM H. Formulir/Quesioner/Instrumen/SAK yang digunakan pada penelitian

LEMBAR KUESIONER
HUBUNGAN PIJAT BAYI DENGAN KUALITAS TIDUR BAYI USIA 6
- 11 BULAN DI HAFIMAH SPA DESA SUNGONLEGOWO
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GERSIK

Nama :
Alamat :
Hari /Tanggal :
Nomor Responden :

Petunjuk Pengisian

1. Tanyakan pada petugas jika ada pertanyaan yang belum dimengerti.

1. Berikan jawaban dengan memberikan tanda centang ( √ ) pada
jawaban yang paling sesuai dengan keadaan bayi saat ini.
2. Nomor responden diisi oleh petugas.
A. Data Umum
1. Responden

2. Usia Bayi

6-7 bulan

8-9 bulan

10-11 bulan

3. Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

4. Status Kesehatan

Sehat

Sakit

1. Apakah bayi sebelumnya sudah mendapatkan baby massage ?

Sudah

Belum

B. DATA KHUSUS

Sebelum Dilakukan Pijat Bayi

 N Pertanyaan YA TIDAK
o
1 Apakah bayi tidur malam ≤ 9 jam ?
2 Apakah bayi tidur malam terbangun ≤ 3 kali ?
3 Apakah bayi terbangun lamanya ≤ 1 jam pada malam
hari ?
4 Apakah bayi terlihat selalu rewel, menangis dan sulit
tidur kembali ?
5 Apakah bayi terlihat lemas dan menangis saat bangun
dipagi hari ?
6 Apakah bayi rewel saat akan tidur ?

Sesudah Dilakukan Pijat Bayi

No Pertanyaan YA TIDAK

1 Apakah Bayi Ibu sudah melakukan 2x pijat ?

2 Apakah setelah dipijat bayi tidur malam ≥ 9 jam ?

3 Apakah setelah dipijat bayi terbangun lamanya ≥ 1

jam?

4 Apakah setelah dipijat bayi tidur malam terbangun ≥ 3

kali ?

5 Apakah setelah dipijat bayi terlihat ceria dan bugar

saat bangun pagi ?

6 Apakah setelah dipijat bayi terlihat selalu rewel,

menangis dan sulit tidur kembali?