Daripada

Nama
Alamat

Tarikh

Kepada

Pejabat TNB Kulir-n,

Bahagian Pembahagian TNB,
.lalan Putra,
09000, Ki;lirn,
Kedah.

Tuan/Puan,

KEBENARAN MENANAM TIANG ELEKTRIK TNB SERTA MERENTANG SESALUR ELEKTRIK

TALTAN ATAS TNB DI ATAS TANAH NO LOT: MUKIM
DAERAH KEDAH DARUL AMAN.

Saya No. Kad Pengenalan .... mengaku

bahawa tanah No Lot Mukim Daerah ...... ada{ah
milik saya dan dengan ikhlasnya membenarkan Tenaga Nasional Eerh.ad menanarn tiang-tiafi.g ele{<trik
serta rnerentang sesalur e{ektrik talian atas secara sukarela untuk menyalurkan bekalan elektrik kep.ada
perrnohonan Seterusnya
saya mernberikan laluan kepada pihak Tenaga Nasional Berhad untuk melakukan ker-ja-kerja
senggaraan terhadap pepasangan TNB pada masa hadapan kelak sekiranya ada.

Yang Benar,

(Tandatangan Tuan Tanah) (Tandatangan Saksi)

Nama Nama : .........

No. K/P No. K/P: ...........
farikh Tarikh : ".."..."...

Cop Rasmi

Nota:
Saksi mestilah sekurang-kurangnya seorang Penghulu/Ahli lKKKllaksa Pendamai/Penrilik Bernama