DOMINANDO A DOR TORÁCICA

PRIMEIROS PASSOS:

• Deitar o paciente
• MOV (O2 se Sa < 90%)
• ECG
• Dextro
• Amostra de sangue para HMG, eletrólitos, troponina, BNP, D-dímero (se risco baixo ou
intermediário para TEP)
• Raio-x de tórax
• AngioTC (se risco alto para TEP)
• História (características da dor e HMP/HMF)
• EF (inspeção, palpação, percussão e ausculta) + neurológico (se suspeita)

CLASSIFICAÇÃO:

• Angina estável → < 20 minutos, desencadeada por esforço ou emoção, melhora com
repouso ou nitrato, ou equivalentes anginosos (cansaço e dispneia)
• Angina instável → > 20 minutos, desencadeada em repouso, sem melhora com nitrato,
padrão crescente
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

• Da pele para o miocárdio!

• Menos graves: pele, subcutâneo, músculos, costelas (cartilagem + ossos)
• Potencialmente fatais: pleura, parênquima e vasos pulmonares, esôfago, aorta,
pericárdio e miocárdio
• Pele → Herpes-zoster
• Subcutâneo → Celulite
• Músculos → Estiramento (peitoral maior)
• Costelas → Ossos e/ou cartilagens (costocondrite)
• Pleura → Pneumotórax hipertensivo
o Homem, longilíneo, tabagista (DPOC / CA), dor súbita, ventilatório-
dependente, iniciada em repouso, dispneia, mulher (endometriose), tosse, 
expansibilidade, timpanismo, MV reduzido ou abolido, US com sinal da
estratosfera (código de barras). Conduta: descompressão com agulha calibrosa
(n. 14 ou 16) no 2º EIC + dreno de tórax
• Parênquima e vasos pulmonares → TEP
o ACHO, tabagismo, CA, viagem longa, cirurgia, dispneia súbita, taquipneia /
taquicardia, dor ventilatório-dependente, hemoptise, tríade de Virchow, tosse,
síncope, TVP, D-dímero para exclusão (dosar se risco baixo ou intermediário),
raio-x com corcova de Hampton, ECG S1Q3T3 e/ou SVE. Conduta: escore de
Wells → confirmação → escore PESI → trombólise / anticoagulação
• Esófago → Ruptura esofágica
o Barret e/ou úlcera, esofagite, vômitos, tosse, risada, dor súbita excruciante,
enfisema subcutâneo, raio-x com pneumoperitônio e/ou extravasamento de
contraste, TC com ar no mediastino. Conduta: cirurgia
• Aorta → Dissecção de aorta
o Meia-idade/idoso, HAS, dor súbita excruciante, irradiação para dorso,
assimetria de pulso, IAM (conforme comprometimento), AVE e déficit focal (se
carótidas), sopro diastólico (IA), Marfan, Ehlers-Danlos, sífilis, Takayasu,
tamponamento, raio-x com alargamento de mediastino, TC com flap na aorta,
ETT,  D-dímero. Conduta: cirurgia
• Pericárdio → Tamponamento
o Tríade de Beck (hipofonese de bulhas, turgência jugular e hipotensão).
Conduta: pericardiocentese / abordagem da causa
• Miocárdio → SCA
o Meia-idade/idoso, RCV, dor em aperto / queimação / peso, irradiação para
MMSS, pescoço / mandíbula, após esforço físico ou estresse emocional
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IAMCSST:

• Oclusão total de coronária (“trombo vermelho”), causando  troponina > P99 +

isquemia e/ou alterações novos BRE ou BRD, onda Q patológica, imagem
característica, trombo em CATE ou necropsia. Faz necrose transmural
• Dor precordial em aperto, queimação ou peso, com irradiação para MMSS, pescoço
e/ou mandíbula e duração > 20 minutos; NV, sudorese e dispneia
o Mulheres, idosos, diabéticos e transplantados → sintomas atípicos
• ECG → realizar e interpretar em 10 minutos
o SST > 1 mm em > 2 derivações contíguas
o Em V2 e V3 → SST > 1,5 mm (mulheres); > 2,0 (homens > 40 anos); 2,5
(homens < 40 anos)
o Em V3R, V4R, V7, V8 e V9 → SST > 0,5 mm e “cara triste”
o Paredes acometidas (só se usa o ECG no IAMCSST e não no IAMSST):

o BRE ou BRD novos ou presumivelmente novos → equivalem a IAMCSST

• Classificar com escala de Killip:
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• Tratamento:

1. CATE → Tempo porta-balão 90 minutos (120 minutos se em outro serviço);

sintomas com início < 12 horas ou disfunção ventricular grave ou choque cardiogênico.
Sinônimos: angioplastia, ICP (intervenção coronária percutânea)

1A. Trombólise → Tempo porta-agulha 30 minutos. Alteplase bolus 15 mg EV + 50 mg

em 1 hora + 35 mg em ½ hora. Reavaliação em 60-90 minutos (critérios de
reperfusão). Checar critérios absolutos e relativos. + CATE em até 24 horas

2. AAS → 200-300 mg (ataque) e 100 mg/dia (manutenção) + Clopidogrel 300 mg

(ataque) ou 75 mg (> 75 anos) ou 600 mg (se CATE). Caso tenha sido realizada
trombólise, só o Clopidogrel pode ser usado como segundo antiagregante

3. HNF → bolus 30 mg EV + 1 mg/kg SC de 12/12 h (manutenção) + BIC e TTPA de 6/6 h

ou HBPM → Enoxaparina (“Clexane”) bolus 30 mg EV + 1 mg/kg 12/12 h
(manutenção). Se > 75 anos, 0,75 mg/kg 12/12 h (sem ataque). Se Clcr < 30, 1 mg/kg
24/24 h. Heparinizar por 8 dias

4. Nitrato (“Isordil”) → 5 mg SL até 3 vezes com intervalo de 3-5 minutos (exceto se

IAM de VD, bradicardia, taquicardia e uso de inibidores da fosfodiesterase) ou morfina
2-4 mg EV (se a dor não tiver cedido com o nitrato)

5. Betabloqueador → Metoprolol 1 ampola EV lento em 5 minutos ou 1 comprimido

25 mg VO em até 24 horas; ou propranolol 20 mg VO 12/12 h; ou atenolol 25-100 mg
VO 24/24 h. Exceto se FC < 60, PAS < 100, BAV 2º grau, BAVT ou Killip III e IV

6. IECA ou BRA → nas primeiras 24 horas

7. Antagonista da aldosterona → Espironolactona 25-100 mg VO se FE < 40% + IC e/ou

DM e uso de IECA e BB

8. Estatina de alta potência → Atorvastatina 80 mg VO. Meta de LDL: < 50

9. Bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico → Verapamil 80-120 mg VO ou

diltiazem 90-120 mg/dia VO se contraindicação ao betabloqueador (ex.: DPOC). Não
prescrever nifedipina de curta (faz taquicardia)
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IAMSSST E ANGINA INSTÁVEL:

• Suboclusão de coronária (“trombo branco”), causando  MNM (marcadores de

necrose miocárdica) no IAMSSST e MNM normal na angina instável. Não faz necrose
transmural
• Angina em repouso: com duração > 20 minutos, há cerca de 1 semana; angina de
aparecimento: início há 2 meses, com característica de CCS III no mínimo (ver item
“Angina estável”, adiante); angina em crescendo: prévia, mais frequente, com maior
duração e menor limiar
• ECG → realizar e interpretar em 10 minutos
o Se normal não descarta SCA
o IST > 0,5 mm em > 2 derivações contíguas
o Inversão de onda T > 1 mm em 2 derivações contíguas
o V3R, V4R, V7, V8 e V9 devem ser realizadas em pacientes que permanecem
sintomáticos e com ECG não diagnóstico
• Escore HEART → aponta probabilidade de ser uma SCA (estratificação de risco e
decisão de alta):

o 0-3 → baixa probabilidade; > 4 → alta probabilidade

o Troponina →  > P99. Variação > 20% entre as dosagens → IAM (se isquemia)
ou injúria miocárdica aguda. Variação < 20% → injúria miocárdica crônica
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• Se alta probabilidade de SCA → aplicar GRACE (mais usado hoje) e/ou TIMI RISK e/ou
Braunwald (avaliam risco do SCA ser um IAM):

o GRACE: risco baixo < 108; intermediário 109-140; alto > 140

• Escore de CRUSADE → risco de sangramento:

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• Tratamento:

DOR → Nitrato (“Isordil”) → 5 mg SL até 3 vezes com intervalo de 3-5 minutos (exceto
se hipotensão e uso de inibidores da fosfodiesterase) ou morfina 2-4 mg EV (se dor
refratária ao nitrato). Não prescrever AINE!

MUITO ALTO RISCO → Instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico, angina

refratária ou recorrente, IC aguda (congestão), arritmias malignas, PCR, alterações
decorrentes do segmento ST ou B3 → AAS → 200-300 mg (ataque) e 100 mg/dia
(manutenção) + CATE imediato (em até 2 horas)

ALTO RISCO → GRACE > 140, troponina compatível com IAM, alterações do segmento
ST ou da onda T → AAS → 200-300 mg (ataque) e 100 mg/dia (manutenção) +
Clopidogrel 300 mg (ataque) e 75 mg/dia (manutenção) por 12 meses + CATE em até
24 horas

RISCO INTERMEDIÁRIO → GRACE 109-140, DM, Clcr < 60, FE < 40%, angina pós-IAM,
angioplastia ou revascularização prévias → AAS → 200-300 mg (ataque) e 100 mg/dia
(manutenção) + Clopidogrel 300 mg (ataque) e 75 mg/dia (manutenção) por 12 meses
+ CATE em até 72 horas

BAIXO RISCO → GRACE < 108 e ausência dos demais critérios acima → TESTE NÃO
INVASIVO (cintilografia, angioTC) + AAS → 200-300 mg (ataque) e 100 mg/dia
(manutenção) + estatina de alta potência → Atorvastatina 80 mg VO

OUTRAS DROGAS:

HNF → bolus 60 UI/kg até 4000 UI EV + 12 UI/kg/h ajustado pelo TTPA de 6/6 h ou
HBPM → Enoxaparina (“Clexane”) 1 mg/kg SC de 12/12 h por 8 dias Se > 75 anos, 0,75
mg/kg 12/12 h (sem ataque). Se Clcr < 30, 1 mg/kg 24/24 h

Betabloqueador → Metoprolol 1 ampola EV lento em 5 minutos ou 1 comprimido 25

mg VO em até 24 horas; ou propranolol 20 mg VO 12/12 h; ou atenolol 25-100 mg VO
24/24 h. Exceto se intervalo PR > 240 ms (6 quadradinhos), FC < 60, PAS < 90-100, BAV
2º grau, BAVT ou Killip III e IV)

Bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico → Verapamil 80-120 mg VO ou

diltiazem 90-120 mg/dia VO se contraindicação ao betabloqueador (ex.: DPOC) e sem
disfunção ventricular

IECA ou BRA → nas primeiras 24 horas

Antagonista da aldosterona → Espironolactona 25-100 mg VO se FE < 40% + IC e/ou

DM e uso de IECA e BB

Estatina de alta potência → Atorvastatina 80 mg VO. Meta de LDL: < 50

Insulina → se glicemia na admissão > 180

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ANGINA ESTÁVEL:

• Sinônimos: Doença isquêmica estável do coração e Síndromes coronarianas crônicas

• Resultante do desbalanço entre demanda e oferta de O2, seja por aumento da
demanda (taquicardia, hipertensão, HVE) ou diminuição da oferta (anemia, obstrução
do vaso por placa estável, que é a com placa fibrosa espessa, pool lipídico pequeno e
sem depósito de células inflamatórias)
• Dor típica → retroesternal ou precordial, em aperto, peso ou queimação, irradiada
para MMSS, pescoço ou mandíbula, com duração de 5-20 minutos, desencadeada por
esforço ou emoção, melhora com repouso ou nitrato, podendo ser acompanhada de
sudorese e palidez
• Classificação Canadian Cardiology Society (CCS) → angina estável = CCS I a III

o Enquanto as classes I a III são mais relativas à angina estável (placa estável,
sintomas crônicos e conhecidos pelo paciente, inclusive como fazer para
melhorar a dor) na classe IV os sintomas se tornam mais agudos (em alguns
casos a instabilidade pode começar já na classe III)
• Diagnosticada a angina estável, é necessário determinar as chances do paciente
apresentar DAC aplicando a Tabela de Diamond-Foster modificada:

o < 10% → pesquisar causas de dor torácica não cardíacas, podendo usar testes não
invasivos (TNI); 10-90% → realizar TNI; > 90% → estratificar risco por CATE,
podendo também usar TNI
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• Exames complementares: HMG, creatinina, lipidograma, rastreio para DM, TSH/T4L (se
suspeita), escore de cálcio (se assintomático), eletrocardiograma (sempre), raio-x de
tórax para excluir diagnósticos diferenciais, teste ergométrico (se risco intermediário),
ecocardiograma com estresse farmacológico (dobutamina – para pacientes
impossibilitados de realizar o ergométrico), cintilografia (se dor, risco intermediário e
ECG não interpretável), angio TC (se sintomático e risco intermediário, para exclusão
de DAC), ressonância cardíaca com estresse farmacológico, CATE (se sintomático com
alto risco – CCS III ou IV, sintomas de IC, achados de alto risco em TNI, sobreviventes
de PCR)
• Tratamento:

GERAL → MEV, controle dos fatores precipitantes / agravantes, controle dos fatores
de risco

DOR → Betabloqueador (1ª escolha) → aumentar dose até melhora dos sintomas.
Meta: FC 50-60. Não prescrever na angina vasoespástica de Printzmetal! E/ou
Bloqueador de canal de cálcio (2ª linha) → diidropiridínicos (podem ser associados
com betabloqueador) ou não diidropiridínicos (não pode ser associados com
betabloqueador; prescrever apenas se contraindicação a esse último). Pode ser usado
na angina vasoespástica. Ou trimetazidina ou ivabradina (2ª linha). Nitrato de ação
prolongada (3ª linha). Nitrato SL (resgate)

OUTRAS DROGAS → IECA ou BRA → disfunção ventricular, IC, DM. Estatina → meta
de LDL: < 50

REVASCULARIZAÇÃO → Angioplastia ou revascularização propriamente dita (DM com

lesão nas 3 coronárias): sintomas persistentes apesar do tratamento clínico otimizado,
lesão de TCE > 50%, lesão da DA proximal > 50%, 2 ou 3 vasos com lesão > 50% + FE
reduzida, artéria derradeira com lesão > 50%
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ROTAS (NÃO USAR):