CAPÍTULO 4 – A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA (BERESIN G. V.; GORDON C.

OBJETIVO

“O propósito da entrevista psiquiátrica inicial é construir uma relação e uma aliança

terapêutica com o paciente ou sua família e coletar, organizar e sintetizar informações sobre
pensamentos, sentimentos e comportamentos atuais e passados”.

TÉCNICAS DA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA

 Desenvolver uma relação médico-paciente saudável e segura que possibilite a

revelação de informações e reflexões e que permita criar uma narrativa coerente
sobre a vida do paciente
 Reconhecer o contexto da entrevista que possa influenciar a técnica utilizada
 Estabelecer uma aliança em torno do problema e de uma comunicação efetiva;
 Atentar para as dificuldades implícitas que possam influenciar a coleta da história, o
estabelecimento da relação e a proposta de alternativas de tratamento
 Coletar os dados necessários para identificar as forças e vulnerabilidades do paciente,
chegar ao diagnóstico diferencial e às orientações de tratamento, caso necessário.
 Psicoeducar o paciente a respeito da natureza dos problemas emocionais,
comportamentais e interpessoais e dos distúrbios psiquiátricos (enquanto se prepara o
paciente para uma intervenção psiquiátrica – se recomendado e autorizado – e para a
continuidade da abordagem (follow-up)
 Utilizar técnicas especiais com crianças, adolescentes e famílias
 Compreender as dificuldades e erros da entrevista psiquiátrica
 Registrar os achados clínicos na evolução e comunicação com outros médicos
envolvendo o cuidado do paciente.

CONTRIBUIÇÕES DA TEORIA DO APEGO E DA MEDICINA NARRATIVA

Eu sou uma espécie de faxineiro da alma. O que eu faço é limpar um pouco as janelas
para você poder enxergar por si próprio.

Godfrey Chips, curandeiro Dakota

O desenvolvimento do apego seguro na infância promove a resiliência emocional e gera

habilidades busca de figuras de apego selecionadas para conforto, proteção, conselho e força.
Relacionamentos baseados em segurança levam ao uso efetivo das funções cognitivas,
flexibilidade emocional, aumento da segurança e atribuição de significado às experiências e à
auto-regulação emocional. O relacionamento aluno-professor e o relacionamento médico-
paciente, pode comportar muitos recursos da Teoria do apego (como buscar proximidade ou
usar um indivíduo como “porto seguro” para acalmar, e ainda como um ponto de apoio).
São elementos que contribuem para um apego seguro:

 Comunicação colaborativa, recíproca, que produza “eco” e antenada ao estado

emocional e cognitivo da criança;
 Diálogo que reflita e responda ao estado da criança. Isso cria nesta a noção de que a
experiência subjetiva pode ser compartilhada e permite que a criança “seja vista”.
Pressupõe o uso de empatia, “leitura da mente” e a habilidade de “enxergar” ou de
estar em contato com o estado mental da criança;
 Identificação e reparo de problemas de comunicação. Quando os pais corrigem
problemas na comunicação, a criança pode dar sentido às desconexões que a
incomodam. O reparo dos problemas de comunicação pressupõe um cuidado
consistente, previsível, elucidativo, intencional e consciente. A ênfase aqui é na
consciência e na elucidação. Consciência nesse exemplo é uma demonstração da
capacidade do pai ou mãe de ter consciência de si mesmo, especialmente de suas
reações emocionais à criança e do impacto de suas palavras e ações sobre a criança
 Comunicação emocional que envolva compartilhar sentimentos que ampliem o
positivo e minimizem o negativo
 Assistência ao desenvolvimento de narrativas coerentes da criança que conecte
experiências atuais e passadas, criando um senso autobiográfico de consciência de si
mesma (por meio do uso da linguagem, para tecer juntos pensamentos, sentimentos,
sensações e ações como meio de organizar e dar sentido ao mundo interno e externo).

Cada um desses elementos é importante para promover uma relação médico-paciente aberta,
honesta, recíproca, colaborativa, respeitosa, confiável e segura. Também aprofundam a ideia
de cuidado “centrado no paciente”. Os pacientes revelam mais sobre si mesmos quando
confiam no médico e que este não possui ideias preconcebidas a seu respeito.
Outra ferramenta útil na entrevista psiquiátrica é a facilitação de uma narrativa do paciente. A
prática da medicina narrativa envolve a capacidade de reconhecer, absorver, interpretar e agir
sobre as histórias e lutas dos outros. O processo de ouvir as histórias dos pacientes implicar
seguir o fio biológico, familiar, cultural e existencial da situação. Abrange o reconhecimento
dos múltiplos significados e contradições em palavras e eventos; atenta para os silêncios,
pausas, gestos e expressões não-verbais e entrar no mundo do paciente, despertando
memórias, associações, criatividade e respostas emocionais no próprio médico, fazendo com
que a narrativa seja co-criados pelo contador e pelo ouvinte.
Para tanto, é necessário que o médico esteja atento à sua própria história, até mesmo como
forma de eliminar barreiras transferenciais e contratransferenciais que impeçam essa co-
construção do conhecimento sobre o paciente.

O CONTEXTO DA ENTREVISTA: FATORES QUE INFLUENCIAM SUA FORMA E CONTEÚDO

 Setting: os diferentes ambientes da entrevista (emergência, andar clínico, ambulatório

etc.) exercem um grande impacto sobre a avaliação do paciente. A emergência, por
exemplo, pode tornar o atendimento impessoal e afetar o paciente negativamente
pela agitação e pelas condições extremas do local, especialmente para pacientes mais
problemáticos como borderlines. Por isso, o ideal é perguntar sempre ao paciente
como este se sente em conversar naquele ambiente e procurar o lugar mais calmo e
silencioso possível. Em caso de agitação ou agressividade do paciente, assegurar-se de
 estar em segurança, se necessário até mesmo com a presença da segurança do
hospital.
 Situação (circunstâncias do atendimento): não é incomum pacientes procurarem um
serviço de emergência após terem tentado agendar consulta ambulatorial com um
psiquiatra e não conseguir. Isso pode acarretar duas situações: o paciente depreciar já
de cara o serviço ou então idealizar a figura do médico que o atenderá num ambiente
de emergência hospitalar. Por isso, é necessário perguntar sempre sobre o histórico de
acompanhamento psiquiátrico do paciente.
Outras vezes, o paciente não enxerga a demanda e vai ao serviço a pedido de um ente
querido, chegando assustado, com medo de ser rotulado e em negação sobre a real
necessidade de atendimento. Nessas condições, o médico deve sempre reafirmar o
respeito ao ponto de vista do paciente e disponibilizar-se a entender junto com este
por que outras pessoas recomendaram a procura por um psiquiatra. Também é
aconselhável não “bater de frente” com o paciente, dando a entender que irá intervir
contra a vontade deste, mas sim que deseja que este fale sobre sua condição para
poder compreender melhor o que está acontecendo.
Pacientes de outras especialidades médicas entrevistados num contexto de
interconsulta psiquiátrica podem ficar com medo ou resistentes ao saberem que estão
sendo abordadas por alguém de uma área que não procuraram, especialmente se
estiverem delirantes ou com confusão mental. Nesses casos, explicar ao paciente que
é comum apresentar sintomas psiquiátricos como os dele num contexto de internação
e que se está ali para tentar ajudá-lo.
Dessa forma, é importante levar em conta as circunstâncias do atendimento para
poder planejar como será feita a avaliação, reunindo o maior número de informações
possível antes de iniciá-la.
 Sujeitos da entrevista: é necessário estabelecer quem é o paciente a partir dos seus
dados de identificação e também pelo papel que ele desempenha no momento. Por
exemplo, ele pode ser uma criança que figura como o paciente identificado no
contexto de uma família. Ou se se tratar de uma criança pequena, pode ficar fazendo
birra e depender que o acompanhante explique o que a trouxe ao atendimento (uma
sugestão do texto é usar recursos lúdicos, como por exemplo desenho, para que a
criança se expresse). Adolescentes requerem empatia adicional, ouvindo que sabemos
que estão lá contra sua vontade, mas que, já esse é o contexto no momento, podemos
tentar fazer o nosso melhor juntos para entender o ponto de vista deste e de quem o
levou até lá e tentarmos resolver o que está acontecendo. Para estes também é
necessário reiterar as regras de respeito à sua privacidade e de sigilo médico. Outra
possibilidade é, por exemplo, o paciente idoso que é trazido por um familiar ou
cuidador, o que requer que o entrevistador se pergunte como é o contexto de
cuidados desse paciente no local onde vive. No atendimento a casais, é possível que
um veja ao outro como sendo o problema atual, devendo o médico permanecer
neutro durante o atendimento. Assim, é necessário realizar a avalição considerando
todos os sujeitos envolvidos.
 Significado: sintomas e transtornos psiquiátricos são rodeados de preconceitos,
vergonha, ansiedade, negação, medo e incerteza. É muito comum o paciente saber
pouco sobre a condição e ainda ter informações distorcidas por mitos e
desinformação, ou inclusive pela mídia. Muitos têm expectativas preconcebidas ou
distorcidas por pesquisas prévias na internet, influenciando a maneira como vão falar
e comportar-se durante a entrevista psiquiátrica, omitindo ou dando sua própria
 versão a informações importantes, baseados no significado que o sintoma ou a doença
têm para eles naquele momento. Por exemplo, estar com pensamentos obsessivo-
compulsivos pode induzi-los a achar que estão ficando loucos ou com um tumor no
cérebro.
Às vezes, podem simplesmente não compreender o sintoma, por questões cognitivas
(pacientes crianças ou muito jovens, autistas, com retardo mental ou lacunas surgidas
após um AVC, por exemplo). Há também variações culturais que influenciam como
uma doença mental, o atendimento psiquiátrico ou o próprio tratamento são vistos.
Psicose, por exemplo, pode ser considerada uma possessão por espíritos. Alguns
grupos sociais podem ter taxas de suicídio mais altas, requerendo uma atenção
redobrada para essa hipótese. O mesmo em relação ao funcionamento do grupo
familiar do paciente.

ESTABELECIMENTO DE ALIANÇA E DE COMUNICAÇÃO EFICAZ

Estudos sobre a relação médico-paciente apontam que uma comunicação eficaz tem grande
impacto sobre o desfecho. Um bom vínculo pressupõe cortesia, simpatia, empatia, construção
de uma parceria terapêutica e coleta de informações relevantes. Desfechos positivos
compreendem benefícios à saúde emocional, resolução dos sintomas e estabilização de SSVV
(PA, intensidade da dor, glicemia).

Uma convenção sobre a comunicação médico-paciente, realizada em Kalamazoo (Michigan)

em em 1999 lançou as bases curriculares do tema para a educação médica (Kalamazoo
Consensus Statement), que são aplicáveis à entrevista psiquiátrica:

 Encorajar o paciente a falar enquanto se guia a entrevista pelo raciocínio clínico

 Manter em mente que os sentimentos, ideias e valores tanto do paciente quanto do
médico influenciam a relação
 Desenvolver uma parceria com o paciente e formar uma aliança pela qual o paciente
participe da tomada de decisões
 Iniciar a conversa:
o Permitir que o paciente inicie sua fala sem ser interrompido
o Encorajar o paciente a falar quais são as suas preocupações
o Manter uma conexão interpessoal durante a entrevista
 Coletar informações:
o Usar perguntas abertas e fechadas
o Estruturar, esclarecer e resumir a informação coletada
o Ouvir atentamente, utilizando técnicas verbais e não-verbais
 Compreender a perspectiva do paciente:
o Explorar o contexto (familiar, cultural, espiritual, idade, gênero e perfil
socioeconômico)
o Extrair crenças, preocupações e expectativas do paciente sobre saúde e
doença
o Validar e interagir adequadamente com as ideias, sentimentos e valores do
paciente
 Compartilhar informações:
o Evitar linguajar técnico e jargões médicos
 o Observar se o paciente compreende as explicações
o Encorajar o paciente a fazer perguntas
 Obter concordância sobre problemas e planos de ação:
o Validar as tentativas do paciente participar da tomada de decisão
o Avaliar a viabilidade do paciente seguir as orientações medicas
o Identificar e listar os suportes e recursos
 Fazer o encerramento:
o Perguntar se o paciente tem dúvidas ou preocupações
o Resumir e solidificar através de um plano de ação o que foi combinado com o
paciente
o Revisar o plano de acompanhamento

CONSTRUÇÃO DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E DA ALIANÇA TERAPÊUTICA

Começar a entrevista apresentando-se e informando o motivo desta ajuda a estabelecer uma

aliança já no contato inicial. O entrevistador deve tentar cumprimentar o entrevistado
amigavelmente e demonstrar que se importa, está atento e preocupado. Minimizar anotações
e, se necessárias, procurar não perder o contato visual. Indicar que a proposta da entrevista é
a de que ambos sejam colaborativos e que qualquer dúvida ou dificuldade de entendimento
deva ser esclarecida na hora. O paciente pode ser encorajado a interromper, fazer correções e
acréscimos quando quiser. É recomendável informar quanto tempo a entrevista irá durar.
Informar também que serão abordados assuntos muito pessoais e que o entrevistado deve
avisar que tem problemas com determinados temas.

Esses cuidados iniciais estabelecem o tom, a qualidade e o estilo da entrevista a ser realizada.
Um exemplo é o do psiquiatra que avalia um paciente hospitalizado que está se recusando a
tomar o medicamento. O médico informa o motivo da sua presença, quem o contatou e por
quê e explica que está lá para entender o que está acontecendo e tentar ajudar, e para isso
precisará fazer algumas perguntas ao paciente sobre sua vida, o que demorará cerca de x
minutos. Indagar se tudo bem para o paciente e deixá-lo à vontade para dizer se está
incomodado, perguntando também se ele ficou com alguma dúvida a respeito da conversa.

Um dos pontos fundamentais é fazer com que o paciente se sinta seguro, e para isso é
essencial se mostrar amável e respeitoso, além de demonstrar interesse genuíno pelo
paciente, inclusive procurando deliberadamente esclarecer aspectos culturais e da história de
vida pelo paciente, como forma de afastar ideias preconcebidas que se possa ter a respeito
deste.

Para o paciente, a entrevista com o psiquiatra é provavelmente uma das mais difíceis entre as
especialidades médicas, por ser uma conversa profissional e ao mesmo tempo extremamente
íntima com um estranho. Nesse contexto, mostrar-se um ser humano atencioso pode ser mais
útil do que desempenhar meramente o papel do médico ali presente. Para isso, é necessário
fazer que a entrevista seja pessoal e que a técnica utilizada pareça fluir naturalmente.

Assim, é importante estar atento ao conteúdo afetivo das falas feitas ao paciente, abarcando
assim seu estado emocional e cognitivo, oferecendo a estes um parâmetro para a co-
construção de uma narrativa. Para tanto, resumos curtos durante a entrevista podem ser
muito úteis para demonstrar verbal e não-verbalmente que o médico conseguiu compreender
o problema do paciente. Na fala, também é válido ao médico tentar mostrar ao paciente que o
problema não é propriamente uma aberração e que, juntos, podem tentar encontrar uma
solução para ele, reafirmando a esperança.

COLETA DE DADOS

 Observação comportamental: fornece várias informações sobre o paciente quando

feita antes, durante e após a entrevista psiquiátrica. É sempre útil observar como o
paciente interage com a equipe de cuidados, familiares e acompanhantes. Também é
importante notar o aspecto do paciente, seu nível de autocuidado, roupas,
maneirismos, gestual, postura, atitude, características físicas, linguagem e pistas não-
verbais.
 História clínica e psiquiátrica:
o Identificação
o Queixa principal
o História da doença atual
o História psiquiátrica prévia
o História clínica prévia
o Revisão de sistemas
o História familiar (clínica e psiquiátrica)
o Histórico social e do desenvolvimento
o Informações de terceiros
 Exame do estado mental: conforme nossa prática já sedimentada no dia-a-dia. Sob
circunstâncias específicas, pode ser útil aplicar o Mini-Mental, como por exemplo no
caso de suspeita de demência, delirium e comprometimento da atenção ou da
capacidade de concentração.

COMPARTILHAMENTO DE INFORMAÇÕES E PREPARO DO PACIENTE PARA O TRATAMENTO

Com a conclusão da entrevista, deve-se evoluir o atendimento, registrando um resumo dos

sintomas, história e organizando uma narrativa inteligível para o paciente e o clínico
solicitante. Isso inclui uma recapitulação dos principais achados e a explicação do significado
destes para o paciente, buscando sua concordância com o que foi observado.

Este momento envolve também a explicação do diagnóstico e das forças e fraquezas e o modo
do paciente enfrentar os fatores estressores. No caso de avaliação inconclusiva, indicar os
próximos passos da investigação.

Psicoeducar o paciente sobre o tratamento, os prós e contras de cada alternativa, procurando

diminuir os estigmas que geralmente pairam sobre a abordagem em saúde mental. Uma
estratégia pode ser associar os sintomas e distúrbios psiquiátricos a disfunções identificadas
no sistema nervoso em vez de enfatizar a natureza “psíquica” do problema. Desmistificar o
senso comum geralmente ligado à psicoterapia e tecer, quando adequadas, as interrelações
entre cérebro, ambiente e comportamento.

AVALIAÇÃO DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Alguns detalhes específicos da avaliação de pacientes nessas faixas etárias são a necessidade
de coletar dados sobre o DNPM, recorrer aos pais para coletar a maior parte das informações,
observar diretamente o paciente (por ex.: como este interage com os pais na frente do
médico), usar recursos adicionais (ex.: brinquedos) para auxiliar a abordagem.

No caso de adolescentes, não deixar de tratá-lo com o mesmo tipo de respeito e atitude dados
a um adulto. Também é importante, por causa das demandas típicas desse tipo de paciente,
assegurar a confidencialidade e a confiança desse no médico, inclusive obtendo sua
autorização para falar com seus pais. Apesar da sua capacidade de abstração semelhante à do
adulto, a regressão ocasional e a labilidade emocional, naturais do adolescente, requerem
cuidados adicionais no momento da entrevista. Mostrar empatia, flexibilidade e bom humor,
se possível conhecendo as referências culturais da adolescência, mas não tentar “ser um
deles”.

ERROS E DIFICULDADES NA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA

 Lidar com assuntos delicados: questões sexuais, uso de substâncias ilícitas, problemas
financeiros, comportamento impulsivo, experiências bizarras (sensoriais, religiosas),
violência doméstica, história de abuso e sintomas psicóticos. Muitos pacientes podem
evitar ou mesmo negar-se a abordá-los. Se não forem essenciais ao objetivo da
entrevista naquele momento, podem ser deixados para uma outra oportunidade,
conforme vá se estabelecendo uma relação de confiança. Mas em casos emergenciais
diretamente conectados com esses temas, é obrigatório abordá-los mesmo ante o
stress do entrevistado.
 Discordância sobre avaliação e tratamentos: do paciente com o médico, ou com a
equipe, colocando o psiquiatra como mediador. É essencial ouvir o paciente e
identificar onde está a fonte do conflito, o que é útil também para restabelecer a
confiança no médico. Muitas vezes é a percepção do paciente de que os médicos estão
“contra” ele mais do que meramente uma dúvida ou um mal-entendido. Outras vezes,
pode se tratar de negação ou de minimização do problema pelo paciente, sendo
necessário abordar o assunto novamente ou envolver terceiros para colaborarem com
a situação. Dependendo da situação, será necessário tomar medidas protetivas e de
segurança, sempre respeitando, na medida do possível, o direito do paciente opinar e
até de rejeitar tratamento.
 Erros comuns:
o Término prematuro do atendimento e conclusões precipitadas sobre os
sintomas
o Falso reasseguramento sobre o prognóstico
o Arrogância e postura defensiva sobre os preconceitos e mitos em torno da
Psiquiatria
o Omissão de partes importantes da entrevista
o Orientação de conduta antes do término da avaliação
o Explicações erradas ou incompletas sobre o diagnóstico e omissão sobre as
opções de tratamento
o Falha em estabelecer um rapport empático e genuíno
o Adotar postura agressiva diante de um paciente hostil ou vigiado
o Humilhar ou desconcertar o paciente, sem pedir imediatamente desculpas