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LORD MAHAVIRA HOMOEOPATHIC MEDICAL COLLEGE & HOSPITAL

DR. HAHNEMANN CHOWK, KITCHLU NAGAR, LUDHIANA
REPERTORY DEPARTMENT
CASE–TAKING PROFORMA
(In – Acute and Chronic Cases)

(I) SUPERSCRIPTION
Reg. No.: Date:

Name of the Patient: Age/Sex: D.O.B.:

Duration of illness: Religion:

Telephone:

Address:

Occupation/Nature of Work: Provisional Diagnosis:

(II) INSCRIPTION

(1) LISTEN & RECORD/NOTE-DOWN:

2
 3

(III) SUBSCRIPTION
1. CONVERSION OF SYMPTOMS INTO RUBRICS:

Sn. Symptom Sn. Rubric

Sn. Symptom Sn. Rubric

4
 5

Sn. Symptom Sn. Rubric

 6

2. ANALYSIS OF SYMPTOMS:

A) Acc. to Dr. Hahnemann:

S.No. UNCOMMON S.No. COMMON
 7

S.No. COMMON

B) Acc. to Dr. Boenninghausen:

 8

LOCATION SENSATIONS MODALITIES CONCOMITANTS

C) Acc. to Dr. Boger:

 9

CAUSE PATHOLOGICAL LOCATION SENSATIONS MODALITIES CONCOMITANTS

GENERALS

D) Acc. To Kent & Synthesis:

 10

(a) Mental Generals:

(b) Physical Generals:

(c) Pathological Generals:

(d) Particulars:

(e) Other Symptoms

3. Evaluation of Symptoms
 11

(Acc. to Dr. Kent/Synthesis/Boenninghausen/Boger)

S. No. RUBRICS REPERTOR PAGE
Y No.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22

23

24

25

4. ELIMINATION OF SYMPTOMS:
1.

2.

5. MIASMATIC PREDOMINANCE:
 12

S. Symptoms/Rubrics Psora Sycosis Syphilis Tubercul Authority

No. ar

Miasmatic inference:

Name of Patient________________________________ Date_____________

 13

6. REPERTORIZATION CHART/TABLE:
First & Second   Grades of Remedies Covered by Rubrics in ………………... Repertory     Total no.

Grade Remedies Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric of rubrics

Covered by 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 covered

Eliminating Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page with marks

Symptoms                              

1                              

2                              

3                              

4                              

5                              

6                              

7                              

8                              

9                              

10                              

11                              

12                              

13                              

14                              

15                              

16                              

17                              

18                              

19                              

20                              

21                              

22                              

First & Second   Grades of Remedies Covered by Rubrics in ………………... Repertory     Total no.
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Grade Remedies Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric of rubrics

Covered by 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 covered

Eliminating Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page with marks

Symptoms                              

23                              

24                              

25                              

26                              

27                              

28                              

29                              

30                              

31                              

32                              

33                              

34                              

35                              

36                              

37                              

38                              

39                              

40                              

41                              

42                              

43                              

44                              
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First & Second   Grades of Remedies Covered by Rubrics in ………………... Repertory     Total no.

Grade Remedies Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric Rubric of rubrics

Covered by 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 covered

Eliminating Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page with marks

Symptoms                              

45                              

46                              

47                              

48                              

49                              

50                              

51                              

52                              

53                              

54                              

55                              

56                              

57                              

58                              

59                              

60                              

61                              

62                              

63                              

64                              

65                              

66                              
 16

7. REPERTORIAL ANALYSIS:

8. PRESCRIPTION:

9. REMARKS/COMMENTS

Justification of Selection of Repertory:

Justification of Selection of Remedy:

Justification of Selection of Potency:

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Justification of Repetition of the Doses:

Judicial interpretation of the Remedy Response:

Diet & Regimen:

Auxillary Measure:
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Name of Patients Age/Sex Date

10.FOLLOW-UPS:
DATE SYMPTOMS PRESCRIPTION

(DR. NAVJEET NARANG) ( ) (DR. VINOD SINGLA)

BHMS BHMS 4th Prof M.D. (Hom.)
Asstt. Prof., Repertory Batch........................... Prof. & HOD, Repertory

(DR. SHAIFU JAIN)

M.D. (Hom)
Lecturer

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