I. Berangkat dari : UPTD.

Puskesmas Unyur
(Tempat Kedudukan)
Ke : KUA Kecamatan Serang
Pada Tanggal :

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

( Hj. Susanti, SKM, M. Kes )

NIP. 19711122 199103 2 002
II. Tiba di : KUA Kecamatan Serang Berangkat dari : KUA Kecamatan Serang
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Unyur
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Puskesmas Unyur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat yang berwenang/Pejabat lain yang ditunjuk

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

( Hj. Susanti, SKM, M. Kes ) ( Hj. Susanti, SKM, M. Kes )

NIP. 19711122 199103 2 002 NIP. 19711122 199103 2 002
VI. Catatan lain-lain:

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.