I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Pejabat Pembuat Komitmen 2

dr. Mawari Edy, M. Epid

 NIP. 197406012002121001

V. Catatan lain-lain
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.