I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke : Merauke
Pada Tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten ………………

_________________________
NIP.

II. Tiba di : Merauke Berangkat dari : Merauke

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Ketua Panitia Ketua Panitia

Ahmad Rifai, S.Si.,Apt Ahmad Rifai, S.Si.,Apt

NIP. 19680827 200501 1 008 NIP. 19680827 200501 1 008

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten ………………

_________________________
NIP.

V. Catatan Lain-Lain

VI. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara penegeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Plt. Kepala Dinas,

dr. Benedicta C.H. Rahangiar, MARS

NIP. 19720130 200112 2 002