Nomor :

Lembar ke : 2

I. Berangkat Dari : 4
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Jam :
Pada Tanggal :
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jam : Pada Tanggal :
Kepala : Jam :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jam : Pada Tanggal :
Kepala : Jam :
Kepala :
IV. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Jam : Pada Tanggal :
Kepala : Jam :
Kepala :

IV. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Jam : atas perintah dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala :
sesingkat-singkatnya

VI.Catatan Lain-lain