KETERANGAN

Berangkat dari : Kota Palembang Pada

tanggal :
Ke :

Kepala UPTD BPPK Dinas Pendidikan Provinsi

Sumatera Selatan

H. Iman Subarno, S.Pd, MM.

Pembina Tingkat I
NIP 197109291998021002

I. Berangkat dari :
Tiba di :
Pada tanggal :
Pada tanggal :
Ke :
Kepala :
Kepala :

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP. NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
: Ke :
Kepala
Kepala :

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa atas perjalanan tersebut dan
diatas benar dilakukan perintahnya jabatan semata -mata waktu
Pada tanggal : untuk Kepentingan dalam yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD BPPK Dinas Pendidikan Provinsi Kepala UPTD BPPK Dinas Pendidikan Provinsi
Sumatera Selatan Sumatera Selatan

H. Iman Subarno, S.Pd, MM. H. Iman Subarno, S.Pd, MM.

Pembina Tingkat I Pembina Tingkat I
NIP 197109291998021002 NIP 197109291998021002

V. Catatan Lain-Lain ;

VI. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.