PEMERINTAH KOTA TOMOHON

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS KAKASKASEN
Jln. Puskesmas Kelurahan Kakaskasen Kecamatan Tomohon Utara 95417
Telp. (0431)3159187/ Email: pkmkakaskasen@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 445/PKM-K/SPPD/…/…/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. PEJABAT YANG BERWENANG YANG KEPALA PUSKESMAS

MEMBERI PERINTAH KAKASKASEN
PEGAWAI YANG DIPERINTAHKAN
2. a. NAMA a.
b. NIP b.
a. PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG GAJI a.
3. b. JABATAN / INSTANSI b.
c. TINGKAT MENURUT PERATURAN c.
PERJALANAN DINAS

4. MAKSUD PERJALANAN DINAS

5. ALAT ANGKUT YANG DIGUNAKAN Angkutan Darat

6. a. TEMPAT BERANGKAT a. Puskesmas Kakaskasen

b. TEMPAT TUJUAN b.
a. LAMA PERJALANAN DINAS a. HARI
7. b. TANGGAL BERANGKAT b. 2020
c. TANGGAL HARUS KEMBALI/TIBA DI c. 2020
TEMPAT BARU*
PENGIKUT
8. NAMA : UMUR
1. - HUBUNGAN KELUARGA /KET
2. dst
PEMBEBANAN ANGGARAN
9. a. INSTANSI a.
b. KODE REKENING / MATA ANGGARAN b.

DIKELUARKAN DI : TOMOHON
PADA TANGGAL : 13 Januari 2020
Kepala Puskesmas Kakaskasen

drg. Jeand’arc F. Karundeng

Pembina tk. I/ IV b
NIP. 19700205 199903 2 011
 SPPD No. : 445/PKM-K/SPPD/…../…../2020
Berangkat dari : PKM Kakaskasen
Pada tanggal : ..../..../2020
Ke : ..........................
I. Berangkat dari : Puskesmas Kakaskasen
Pada tanggal : …./…./2020
Ke :
Kepala Puskesmas Kakaskasen,

drg. Jeand’arc F. Karundeng

Pembina tk. I / IV.b
NIP. 19700205 199903 2 011
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : …./…./2020 Ke : Puskesmas Kakaskasen
Pada tanggal : …./…./2020

(………………………………………...) (………………………………………...)
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : …./…./2020 Ke : Puskesmas Kakaskasen
Pada tanggal : …./…./2020

(………………………………………...) (………………………………………...)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : …./…./2020 Ke : Puskesmas Kakaskasen
Pada tanggal : …./…./2020

(………………………………………...) (………………………………………...)
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : …./…./2020 Ke : Puskesmas Kakaskasen
Pada tanggal : …./…./2020

(………………………………………...) (………………………………………...)
VI. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : …./…./2020 Ke : Puskesmas Kakaskasen
Pada tanggal : …./…./2020

(….…………………………………...) (………………………………………...)
VII. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : …./…./2020 Ke : Puskesmas Kakaskasen
Pada tanggal : …./…./2020

(….…………………………………...) (………………………………………...)
 VIII. Tiba Kembali di :
Pada tanggal :

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Kakaskasen,

drg. Jeand’arc F. Karundeng

Pembina tk. I/ IV b
NIP. 19700205 199903 2 011
IX. CATATAN LAIN-LAIN

X. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.