Pemerintah Kabupaten Solok Dinas Kesehatan Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373
Lembar Ke : 2
Kode No :
No : 094.4 / / Pusk Surian- 2020
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin
2. : Nama : ADRIANITA,S.Tr.Keb
Nama dan NIP Pegawai yang
diperintahkan mengadakan NIP : 19740721 200604 2 019
perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda III/a

b. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas : Pelayanan Posyandu Ladang Padi II
5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Pribadi
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

b. Tempat tujuan : Jorong Ladang Padi
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat : 12 November 2020
c. Tanggal kembali : 12 November 2020
8. Pengikut :
9. Pembebanan Anggaran : APBD ( BOK ) Tahun 2020

a. Instansi : Dinas Kesehatan (Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin)
b. Kode Rekening : 1.02.01.02.16.19.5.2.2.15.001
10. Keterangan : Sesuai Dengan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 096 / / Pusk Surian - 2020
Tanggal : 12 November 2020
Surian , 12 November 2020

Kepala Puskesmas Surian
Kec. Pantai Cermin
EKO MARJALIS, SKM

NIP. 19831030 200604 1 004
I. I. SPPD : 094.4 / / Pusk Surian- 2020
Berangkat Dari : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin
(Tempat Kedudukan) :
Pada Tanggal : 12 November 2020
Ke : Jorong Ladang Padi
Plh.Kepala Puskesmas Surian

Kec. Pantai Cermin
Nama : EKO MARJALIS, SKM

NIP : 19831030 200604 1 004
II. Tiba Di : Jorong Ladang Padi Berangkat Dari : Jorong Ladang Padi
Ke : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 12 November 2020 Pada Tanggal : 12 November 2020
Diketahui Oleh : Diketahui Oleh :

A.n Wali Nagari Surian A.n Wali Nagari Surian
Sekretaris Sekretaris
MUHAMMAD ALI MUHAMMAD ALI

NIP. 19760727 200906 1 001 NIP. 19760727 200906 1 001
III. Tiba Kembali Di : Puskesmas Surian Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Kec. Pantai Cermin tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada Tanggal : 12 November 2020 yang sesingkat-singkatnya.

Kecamatan Pantai Cermin
Nama : EKO MARJALIS, SKM

NIP : 19831030 200604 1 004
IV. CATATAN LAIN-LAIN
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

096 / / Pusk Surian - 2020
Dasar 1. Peraturan Bupati No. 41 Tahun 2018 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Solok Tahun Anggaran 2019
2. Peraturan Bupati No. 40 Tahun 2018 tentang Standar Biaya di Lingkungan Pemerintahan
Kabupaten Solok Tahun Anggaran 2019
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ADRIANITA,S.Tr.Keb

NIP : 19740721 200604 2 019
Pangkat Golongan : Penata Muda III/a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Untuk : Pelayanan Posyandu Ladang Padi II
Tujuan : Jorong Ladang Padi
Demikianlah Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dikerjakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan Di : Surian

EKO MARJALIS, SKM

Pangkat Penata Muda / NIP. 19831030 200604 1 004
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : 2
Kode No :
No : 094.4 / / Pusk Surian- 2020
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin
2. : Nama : ADRIANITA,S.Tr.Keb
Nama dan NIP Pegawai yang
diperintahkan mengadakan NIP : 19740721 200604 2 019
perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda III/a

b. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas : Pelayanan Posyandu Ladang Padi II
5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Pribadi
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

b. Tempat tujuan : Jorong Ladang Padi
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat : 12 November 2020
c. Tanggal kembali : 12 November 2020
8. Pengikut :

a. Instansi : Dinas Kesehatan (Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin)
b. Kode Rekening : 1.02.01.02.16.19.5.2.2.15.001
10. Keterangan : Sesuai Dengan Surat Perintah Tugas :


Kec. Pantai Cermin
DASMAN , SKM
NIP. 19631227 198603 1 006
LEMBAR PENGISIAN
NO DATA RINCIAN
1. Nama : ADRIANITA,S.Tr.Keb
NIP : 19740721 200604 2 019
Pangkat / Golongan : Penata Muda III/a
Alamat : Jorong Ladang Padi
2. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Posyandu Ladang Padi II
3. Dari : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

4. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari

a. Dari Tanggal : 12 November 2020
b. Sampai Tanggal : 12 November 2020
5. Kendaraan Yang digunakan : Kendaraan Pribadi
6. Ditetapkan Di : Surian
7. Uang Sejumlah
a. Dalam Angka : 100,000
b. Dalam Huruf : ( Seratus ribu rupiah )
Tanggal Terima Kwitansi : 12 November 2020
9. Sebab Dari : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas a.n. ADRIANITA,Amd.Keb / NIP. 19740721
200604 2 019 Dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan Kelas Ibu Hamil pada tanggal 04
Maret 2020, dengan SPPD dan Surat Tugas terlampir.
10. Pasal Anggaran

a. No. Rekening : 1.02.01.02.16.19.5.2.2.15.001
11. Pejabat Yang Dikunjungi

a. Nama : MUHAMMAD ALI
b. NIP : 19760727 200906 1 001
c. Jabatan : A.n Wali Nagari Surian
Sekretaris
12. Nomor SPPD : 094.4 / / Pusk Surian- 2020
13. Nomor Surat Perintah Tugas : 096 / / Pusk Surian - 2020
14. Hasil : Telah Dilaksanakan : Kegiatan kelas ibu hamil di Jorong Lubuk Batu Kuning berupa
penyuluhan kepada 8 orang ibu hamil selama 60 menit,
pemeriksaan USG selama 90 menit, dan senam ibu hamil
selama 30 menit
15.
Hasil Laporan Perjalanan Dinas
Posyandu
Kegiatan Hasil
Bayi Ditimbang
Balita Ditimbang
Bumil Yang Diperiksa
Bayi Yang Di Imunisasi
Kader Yang Hadir 5
16.
Data Bendahara Pengeluaran
Pembantu
a. Nama : YUNI RIA LISA , Amd. Keb

b. NIP : 19730620 199301 2 001
DINAS KESEHATAN

096 / / Pusk Surian - 2020
2. Peraturan Bupati No. 35 Tahun 2017 tentang Standar Biaya di Lingkungan Pemerintahan
Kabupaten Solok Tahun Anggaran 2018
MEMERINTAHKAN :

NIP : 19740721 200604 2 019
2 Nama : DESI ROMANTI,S.ST

NIP : 19760601 201001 2 016
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Nutrisionis Pertama

DASMAN, SKM
Pangkat Penata Tk. I / NIP. 19631227 198603 1 006

DINAS KESEHATAN

096 / / Pusk Surian - 2020
2. Peraturan Bupati No. 49 Tahun 2019, tanggal 25 November 2019 tentang Standar Biaya di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Solok Tahun Anggaran 2020
MEMERINTAHKAN :

NIP : 19740721 200604 2 019
2 Nama : Dr. DEVI RIKA GUMANTI

NIP : 19861216 201903 2 002
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Surian

DASMAN, SKM
DINAS KESEHATAN

096 / / Pusk Surian - 2020
2. Peraturan Bupati No. 49 Tahun 2019, tanggal 25 November 2019 tentang Standar Biaya di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Solok Tahun Anggaran 2020
MEMERINTAHKAN :

NIP : 19740721 200604 2 019
2 Nama : KHAIRATNI
NIP : 19650811 198602 2 004
Pangkat Golongan : Penata Tk I, III/c
Jabatan : Perawat Pentelia
3 Nama : YULIA MAIZORA,AMd.AK

NIP : .
Pangkat Golongan : .
Jabatan : Petugas Laboratorium

DASMAN, SKM
I. I. SPPD : 094.4 / / Pusk Surian- 2020
Berangkat Dari : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin
(Tempat Kedudukan) :

Kec. Pantai Cermin
Nama : DASMAN, SKM

NIP : 19631227 198603 1 006
II. Tiba Di : Jorong Ladang Padi Berangkat Dari : Jorong Ladang Padi
Ke : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 12 November 2020 Pada Tanggal : 12 November 2020
Diketahui Oleh : Diketahui Oleh :

A.n Wali Nagari Surian A.n Wali Nagari Surian
Sekretaris Sekretaris
MUHAMMAD ALI MUHAMMAD ALI

NIP. 19760727 200906 1 001 NIP. 19760727 200906 1 001
III. Tiba Kembali Di : Puskesmas Surian Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Kec. Pantai Cermin tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada Tanggal : 12 November 2020 yang sesingkat-singkatnya.

Nama : DASMAN, SKM

NIP : 19631227 198603 1 006
IV. CATATAN LAIN-LAIN
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
No. Nomor Pada SPJ :
Nomor Rekening : 1.02.01.02.16.19.5.2.2.15.001
KWITANSI
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin Kabupaten Solok TA.2019
Uang Sejumlah : Rp 100,000 ( Seratus ribu rupiah )
Sebab Dari : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas a.n. ADRIANITA,Amd.Keb / NIP. 19740721 200604 2 019 Dalam
rangka Pelaksanaan Kegiatan Kelas Ibu Hamil pada tanggal 04 Maret 2020, dengan SPPD dan Surat
Tugas terlampir.
Diterima Tanggal : Setuju Bayar Surian , 12 November 2020

Dibayar Tanggal : Kuasa Pengguna Anggaran Yang Terima
Dibukukan Tanggal :
No. Folio Buku Kas :
DASMAN, SKM Nama : ADRIANITA,S.Tr.Keb

Barang yang sudah dibeli telah diterima dalam
keadaan baik dan telah dibukukan sebagai NIP. 19631227 198603 1 006 Alamat : Jorong Ladang Padi
No. ………………….. Tanggal. …………………………… Lunas Dibayar Telah Diperiksa Oleh

Bendahara Pengeluaran Pembantu PPK - SKPD Dinas Kesehatan
Oleh : …………………………………………………….....…..
YUNI RIA LISA , Amd. Keb LINDA WAHYUNI

NIP. 19730620 199301 2 001 NIP. 19640703 198412 2 001
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Kegiatan : Pelayanan Posyandu Ladang Padi II
Waktu : Tanggal : 12 November 2020

Tempat : Jorong Ladang Padi
Dasar : Surat Perintah Tugas

Yang Melaksanakan : Nama : ADRIANITA, S.Tr. Keb, dkk

Perjalanan Dinas NIP : 19740721 200604 2 019
Hasil : Telah Dilaksanakan : Kegiatan kelas ibu hamil di Jorong Lubuk

Batu Kuning berupa penyuluhan kepada 8
orang ibu hamil selama 60 menit,
pemeriksaan USG selama 90 menit, dan
senam ibu hamil selama 30 menit
Masalah Yang Dihadapi :
Saran Pemecahan Masalah :
Dokumentasi :

Pelapor
ADRIANITA,S.Tr.Keb
NIP. 19740721 200604 2 019
Dr. DEVI RIKA GUMANTI

NIP. 19861216 201903 2 002


Yang Melaksanakan : Nama : Adrianita, S.Tr. Keb, dkk

Hasil : Telah Dilaksanakan : Kegiatan kelas ibu hamil di Jorong Lubuk

Batu Kuning berupa penyuluhan kepada 8
orang ibu hamil selama 60 menit,
pemeriksaan USG selama 90 menit, dan
senam ibu hamil selama 30 menit
Dokumentasi :

Pelapor
ADRIANITA,S.Tr.Keb
NIP. 19740721 200604 2 019
PUSKESMAS SURIAN
KECAMATAN PANTAI CERMIN


Yang Melaksanakan : Nama : ADRIANITA, S.Tr.Keb

Hasil : Telah Dilaksanakan : Pelayanan Posyandu Ladang Padi II di

Jorong Ladang Padi
NO KEGIATAN HASIL
1 Bayi Ditimbang
2 Balita Ditimbang
3 Bumil Yang Diperiksa
4 Bayi Yang Di Imunisasi
5 Kader Yang Hadir 5

Pelapor
ADRIANITA, S.Tr.Keb
NIP 19740728 200604 2 019

Pemerintah Kabupaten Solok Dinas Kesehatan Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pemerintah Kabupaten Solok Dinas Kesehatan Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda III/a

4. Maksud perjalanan dinas : Pelayanan Posyandu Ladang Padi II

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Pribadi

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) Hari

9. Pembebanan Anggaran : APBD ( BOK ) Tahun 2020

10. Keterangan : Sesuai Dengan Surat Perintah Tugas :

Surian , 12 November 2020

EKO MARJALIS, SKM

Plh.Kepala Puskesmas Surian

Nama : EKO MARJALIS, SKM

Ke : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

Diketahui Oleh : Diketahui Oleh :

MUHAMMAD ALI MUHAMMAD ALI

Plh.Kepala Puskesmas Surian

Nama : EKO MARJALIS, SKM

IV. CATATAN LAIN-LAIN

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : ADRIANITA,S.Tr.Keb

Untuk : Pelayanan Posyandu Ladang Padi II

Tanggal : 12 November 2020

Tujuan : Jorong Ladang Padi

Plh.Kepala Puskesmas Surian

EKO MARJALIS, SKM

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda III/a

4. Maksud perjalanan dinas : Pelayanan Posyandu Ladang Padi II

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Pribadi

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) Hari

9. Pembebanan Anggaran : APBD ( BOK ) Tahun 2020

10. Keterangan : Sesuai Dengan Surat Perintah Tugas :

Surian , 12 November 2020

2. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Posyandu Ladang Padi II

3. Dari : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

4. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari

5. Kendaraan Yang digunakan : Kendaraan Pribadi

Tanggal Terima Kwitansi : 12 November 2020

8. Pembebanan Anggaran : APBD ( BOK ) Tahun 2020

10. Pasal Anggaran

11. Pejabat Yang Dikunjungi

12. Nomor SPPD : 094.4 / / Pusk Surian- 2020

13. Nomor Surat Perintah Tugas : 096 / / Pusk Surian - 2020

a. Nama : YUNI RIA LISA , Amd. Keb

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : ADRIANITA,S.Tr.Keb

2 Nama : DESI ROMANTI,S.ST

Untuk : Pelayanan Posyandu Ladang Padi II

Tanggal : 12 November 2020

Tujuan : Jorong Ladang Padi

Plh.Kepala Puskesmas Surian