LEMBAR PENGISIAN

NO DATA RINCIAN
1. Nama : IRA DESNIZAR, SKM
NRPK : 03.7.0607545
Pangkat / Golongan :
Jabatan : PJ Promkes
Alamat : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

2. Maksud Perjalanan Dinas : Pelayanan Posyandu Sapan

3. Dari : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

Ke : Jorong Koto Tinggi

4. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari

a. Dari Tanggal : 13 November 2020
b. Sampai Tanggal : 13 November 2020

5. Kendaraan Yang digunakan : Kendaraan Umum

6. Ditetapkan Di : Surian
Tanggal : 13 November 2020

7. Uang Sejumlah
a. Dalam Angka : 150,000
b. Dalam Huruf : ( Seratus Lima puluh ribu rupiah )

Tanggal Terima Kwitansi : 13 November 2020

8. Pembebanan Anggaran : APBD ( BOK ) Tahun 2020

9. Sebab Dari : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas a.n. Sisri Wahyuni,Amd.Keb / . dalam rangka
Mendampingi Penyuluhan Kader ke Dinkes Kab. Solok pada tanggal 16
November 2017, dengan SPPD dan Surat Tugas terlampir.

10. Pasal Anggaran

a. No. Rekening : 1.02.01.02.16.19.5.2.2.15.001

11. Pejabat Yang Dikunjungi

a. Nama : MUHAMMAD ALI
b. NIP : 19760727 200906 1 001
c. Jabatan : A.n Wali Nagari Surian
Sekretaris

12. Nomor SPPD : 094.4 / / Pusk Surian - 2020

13. Nomor Surat Perintah Tugas : 096 / / Pusk Surian - 2020

14. Hasil : Telah Dilaksanakan : Konsultasi Program TB tntang Pelaporan Suspek TB

15.
Hasil Laporan Perjalanan Dinas
Posyandu

Kegiatan Hasil
Bayi Ditimbang
Balita Ditimbang
Bumil Yang Diperiksa
Bayi Yang Di Imunisasi
Kader Yang Hadir 5

16.
Data Bendahara Pengeluaran
Pembantu

a. Nama : YUNI RIA LISA, Amd. Keb

b. NIP : 19730620 199301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

SURAT PERINTAH TUGAS

096 / / Pusk Surian - 2020

Dasar 1. Peraturan Bupati Solok No. 57 Tahun 2019 Tentang Pejabaran APBD Kabupaten Solok
Tahun Anggaran 2020

2. Peraturan Bupati Solok No. 49 Tahun 2019, tanggal 25 November 2019 tentang Standar
Biaya di Lingkungan Pemerintahan Daerah Kabupaten Solok Tahun Anggaran 2020

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : IRA DESNIZAR, SKM

NIP : 03.7.0607545
Pangkat Golongan :
Jabatan : Tenaga Kesmas

Untuk : Sosialisasi Pelayanan Posyandu Pada Masa Pandemi Covid 19

Tanggal : 13 November 2020

Tujuan : Posyandu Simpang IV Jorong Kayu Manang

Demikianlah Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dikerjakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Surian
Pada Tanggal : 13 November 2020

Plh.Kepala Puskesmas Surian

Kecamatan Pantai Cermin

DASMAN, SKM
Pangkat Penata Tk. I / NIP. 19631227 198603 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – Muara Labuh Km. 100 Pasar Surian Kode Pos 27373

Lembar Ke : 2
Kode No :
No : 094.4 / / Pusk Surian - 2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

2. : Nama : IRA DESNIZAR, SKM

Nama dan NIP Pegawai yang
diperintahkan mengadakan NRPK : 03.7.0607545
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan :

b. Jabatan : PJ Promkes
c. Tingkat menurut peraturan :
perjalanan

4. Maksud perjalanan dinas : Pelayanan Posyandu Sapan

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

b. Tempat tujuan : Jorong Kayu Manang

7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat : 13 November 2020
c. Tanggal kembali : 13 November 2020

8. Pengikut :

9. Pembebanan Anggaran : APBD ( BOK ) Tahun 2020

a. Instansi : Dinas Kesehatan (Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin)
b. Kode Rekening : 1.02.01.02.16.19.5.2.2.15.001

10. Keterangan : Sesuai Dengan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 096 / / Pusk Surian - 2020
Tanggal : 13 November 2020

Surian , 13 November 2020

Kepala Puskesmas Surian
Kec. Pantai Cermin

DASMAN, SKM
NIP. 19631227 198603 1 006
I. I. SPPD : 094.4 / / Pusk Surian - 2020
Berangkat Dari : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin
(Tempat Kedudukan) :
Pada Tanggal : 13 November 2020
Ke : Jorong Koto Tinggi

Kepala Puskesmas Surian

Kec. Pantai Cermin

Nama : DASMAN, SKM

NIP : 19631227 198603 1 006
II. Tiba Di : Jorong Koto Tinggi Berangkat Dari : Jorong Koto Tinggi

Ke : Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 13 November 2020 Pada Tanggal : 13 November 2020

Diketahui Oleh : Diketahui Oleh :

A.n Wali Nagari Surian A.n Wali Nagari Surian
Sekretaris Sekretaris

MUHAMMAD ALI MUHAMMAD ALI

NIP. 19760727 200906 1 001 NIP. 19760727 200906 1 001

III. Tiba Kembali Di : Puskesmas Surian Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Kec. Pantai Cermin tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada Tanggal : 13 November 2020 yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Surian

Kecamatan Pantai Cermin

Nama : DASMAN, SKM

NIP : 19631227 198603 1 006

IV. CATATAN LAIN-LAIN

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
No. Nomor Pada SPJ :
Nomor Rekening : 1.02.01.02.16.19.5.2.2.15.001

KWITANSI

Sudah Terima Dari :

Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin Kab. Solok TA.2017

Uang Sejumlah : Rp 150,000 ( Seratus Lima puluh ribu rupiah )

Sebab Dari : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas a.n. Sisri Wahyuni,Amd.Keb / . dalam rangka Mendampingi
Penyuluhan Kader ke Dinkes Kab. Solok pada tanggal 16 November 2017, dengan SPPD dan Surat
Tugas terlampir.

Diterima Tanggal : Setuju Bayar Surian , 13 November 2020

Dibayar Tanggal : Kuasa Pengguna Anggaran Yang Terima
Dibukukan Tanggal :
No. Folio Buku Kas :

DASMAN, SKM Nama : IRA DESNIZAR, SKM

Barang yang sudah dibeli telah diterima dalam
keadaan baik dan telah dibukukan sebagai NIP. 19631227 198603 1 006 Alamat : Puskesmas Surian Kec.
Pantai Cermin

No. ………………….. Tanggal. …………………………… Lunas Dibayar Telah Diperiksa Oleh

Bendahara Pengeluaran Pembantu PPK - SKPD Dinas Kesehatan
Oleh : …………………………………………………….....…..

YUNI RIA LISA, Amd. Keb LINDA WAHYUNI

NIP. 19730620 199301 2 001 NIP. 19640703 198412 2 001
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kegiatan : Pelayanan Posyandu Sapan

Waktu : Tanggal : 13 November 2020

Tempat : Jorong Koto Tinggi

Dasar : Surat Perintah Tugas

Nomor : 096 / / Pusk Surian - 2020
Tanggal : 13 November 2020

Yang Melaksanakan : Nama : IRA DESNIZAR, SKM

Perjalanan Dinas NIP : 03.7.0607545

Hasil : Telah Dilaksanakan : Konsultasi Program TB tntang Pelaporan

Suspek TB

Masalah Yang Dihadapi :

Saran Pemecahan Masalah :

Surian , 13 November 2020

Pelapor

IRA DESNIZAR, SKM

NIP. 03.7.0607545
 PUSKESMAS SURIAN
KECAMATAN PANTAI CERMIN

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kegiatan : Pelayanan Posyandu Sapan

Waktu : Tanggal : 13 November 2020

Tempat : Jorong Koto Tinggi

Dasar : Surat Perintah Tugas

Nomor : 096 / / Pusk Surian - 2020
Tanggal : 13 November 2020

Yang Melaksanakan : Nama : IRA DESNIZAR, SKM

Perjalanan Dinas NIP : 03.7.0607545

Hasil : Telah Dilaksanakan : Konsultasi Program TB tntang Pelaporan

Suspek TB

Masalah Yang Dihadapi :

Saran Pemecahan Masalah :

Surian , 13 November 2020

Pelapor

IRA DESNIZAR, SKM

NIP. 03.7.0607545