PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

HIBAH / BANSOS

PEMBANGUNAN GEDUNG RUANG KELAS

RAUDHATUL ATHFAL DARUSSALAM

KP. BATUKURUNG RT. 011/004 DESA

PANYABRANGAN KECAMATAN CIKEUSAL
KABUPATEN SERANG PROPINSI BANTEN
HP. 087880548258
 DEWAN PENGURUS DAERAH
BORNEO BERSATU BANAMA KUALA KAPUAS ( BB BANAMA – KH)
Alamat Jl. Kapuas seberang 1 No. 40. RT,03 Kec. Kapuas Hilir, Kab. Kapuas, Kalimantan Tengah – Kode Pos 73525

Akta Notaris; Fellino Basten Nyampai, S.H.,M.Kn. Nomor 09 Tanggal 14 April 2020.
Email: banama.kps12@gmail.com Hp: 081251094021.

Nomor : 09/DPD.BB.B/kps/06/2023

Lampiran :1 (Satu) Berkas

Perihal : Permohonan Bantuan dana Kelengkapan Kesetariatan dan Kegiatan

Kepada
Yth. Bupati Kapuas

Di
Kapuas

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Tabe salamat lingu nalatai salam sujud karendeng malempang.
Sakam sejahtera kami sampaikan, semoga kita semua diberikan kelancaran
dalam menjalankan aktifitas serta selalu dalam lindungan maha kuasa Allah SWT.
Dengan segala hormat, kami sangat mengharapkan uluran tangan dan
partisipasi pemerintah daerah kabupaten kapuas. Bapak Bupati Kapuas untuk
memberikan bantuan dana kelengkapan kesekretariatan yang dibutuhkan oleh
organisasi PBB ( Pasukan Borneo Bersatu ) Banama Kabupaten kapuas demi
memperkokoh keberadaan kami agar bisa berjalan seiring dan selaras dengan
pemeritah daerah upaya mendukung program pemerintah daerah serta
menciptakan kondusifitas masyarakat pada khususnya.
Adapun Dana Kas Borneo Bersatu Banama (PBB) sebesar Rp. 5.000.000,
(Lima Juta Rupiah) dan yang kami butuhkan dana sebesar Rp. 40.000.000, (tiga
puluh juta rupiah) Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, berikut kami
lampirkan 1 (satu) bundsel proposal.
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan,besar harapan kami
agar bisa direalisasikan.atas segala perhatian dan batuannya, kami ucapakan
terima kasih.
Jazakumullah Ahsanal Jaza.
Wassalamu’alaikum Wr.
Wb.
Kapuas Hilir, 06 Februari 2024
Ketua Sekretaris

REINANDO AGUS MUHAMMAD ARDYANSYAH

Mengetahui,
Camat Kecamatan Kapuas Hilir

NIP. ........................................
 DEWAN PENGURUS DAERAH
BORNEO BERSATU BANAMA KUALA KAPUAS ( BB BANAMA – KH)
Alamat Jl. Kapuas seberang 1 No. 40. RT,03 Kec. Kapuas Hilir, Kab. Kapuas, Kalimantan Tengah – Kode Pos 73525

Akta Notaris; Fellino Basten Nyampai, S.H.,M.Kn. Nomor 09 Tanggal 14 April 2020.
Email: banama.kps12@gmail.com Hp: 081251094021.

PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan Kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan Hidayah, Inayyah serta Rahman dan Rahim-NYA sehingga kita senantiasa
lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktifitas dan beribadah kepada-
NYA. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada junjungan kita Nabi Besar
Muhammad SAW sebagai Panutan terbaik umat yang membawa cahaya Islam.
Madrasah merupakan tempat dimana berkumpulnya orang-orang untuk menuntut dan
mengembangkan ilmu pengetahuan baik ilmu agama maupun ilmu umum yang dijadikan
bekal dalam mengarungi kehidupan

II. Maksud dan Tujuan

Manfaat dan tujuan pembangunan adalah :
1. Memperkokoh bangunan RA guna memberikan rasa aman dan nyaman bagi para
siswa/siswi
2. Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat jumlah penduduk
yang semakin bertambah dari tahun ke tahun.
3. Memberikan dorongan moril bagi siswa/I untuk lebih giat dalam belajar dan menuntut
ilmu pengetahuan

III. Rencana Anggaran Biaya

Adapun rencana anggaran biaya yang dibutuhkan untuk membangunan Raudhatul
Athfal Darussalam sebesar Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah). Rencana
anggaran biaya terlampir.

IV. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsung setelah mendapatkan bantuan dari
Pemda Provinsi Banten, demi untuk memudahkan dalam efisiensi waktu dan untuk mencapai
kualitas hasil yang prima dan maksimal sesuai prosedur juklak dan juknis yang ditentukan.
Adapun waktu pelaksanaan kegiatan pembangunan selama 90 hari kerja.
 DEWAN PENGURUS DAERAH
BORNEO BERSATU BANAMA KUALA KAPUAS ( BB BANAMA – KH)
Alamat Jl. Kapuas seberang 1 No. 40. RT,03 Kec. Kapuas Hilir, Kab. Kapuas, Kalimantan Tengah – Kode Pos 73525

Akta Notaris; Fellino Basten Nyampai, S.H.,M.Kn. Nomor 09 Tanggal 14 April 2020.
Email: banama.kps12@gmail.com Hp: 081251094021.

PROFIL RAUDHATUL ATHFAL DARUSSALAM

NAMA MADRASAH : RAUDHATUL ATHFAL DARUSSALAM

NSM 101236040038
KEPALA RA : USTJ. SURYATI
SEKRETARIS : ACIH JUARSIH
BENDAHARA : UJAENUDIN
PROPINSI : BANTEN
KABUPATEN/KOTA : SERANG
KECAMATAN : CIKEUSAL
DESA/KELURAHAN : PANYABRANGAN
JALAN :
KODE POS 42178
TELEPON 087880548258
DAERAH : PEDESAAN
YAYASAN : SWASTA
JUMLAH SISWA : 43 ORANG
A. LAKI-LAKI : 21 ORANG
B. PEREMPUAN : 22 SISWA
TAHUN BERDIRI 2005
TAHUN OPERASIONAL 2011
LUAS TANAH : 900 M2
STATUS TANAH : Milik Sendiri
LUAS BANGUNAN : 100 M2
TERLETAK PADA LINTASAN : PROPINSI

Serang, 06 Februari 2020

Kepala RA Sekretaris

USTJ. SURYATI ACIH JUARSIH

 DEWAN PENGURUS DAERAH
BORNEO BERSATU BANAMA KUALA KAPUAS ( BB BANAMA – KH)
Alamat Jl. Kapuas seberang 1 No. 40. RT,03 Kec. Kapuas Hilir, Kab. Kapuas, Kalimantan Tengah – Kode Pos 73525

Akta Notaris; Fellino Basten Nyampai, S.H.,M.Kn. Nomor 09 Tanggal 14 April 2020.
Email: banama.kps12@gmail.com Hp: 081251094021.

SUSUNAN PENGURUS
RAUDHATUL ATHFAL
DARUSSALAM
BATUKURUNG - PANYABRANGAN - CIKEUSAL
SERANG - BANTEN
PERIODE 2019-2024

1. Kepala RA : USTJ. SURYATI

2. Sekretaris : ACIH JUARSIH
3. Bendahara : UJAENUDIN
Anggota :
1. ATIKAH
2. EVA PAUJIAH
3. MAHPUDOH

Serang, 06 Februari 2020

Kepala RA Sekretaris

USTJ. SURYATI ACIH JUARSIH

 DEWAN PENGURUS DAERAH
BORNEO BERSATU BANAMA KUALA KAPUAS ( BB BANAMA – KH)
Alamat Jl. Kapuas seberang 1 No. 40. RT,03 Kec. Kapuas Hilir, Kab. Kapuas, Kalimantan Tengah – Kode Pos 73525

Akta Notaris; Fellino Basten Nyampai, S.H.,M.Kn. Nomor 09 Tanggal 14 April 2020.
Email: banama.kps12@gmail.com Hp: 081251094021.

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah

1 Pasir Pasang 4 Mobil Truck 1,400,000 5,600,000

2 Semen Tiga Roda 300 Sak 65,000 19,500,000
3 Batu Scrop 3 Mobil Truck 1,200,000 3,600,000
4 Batu Splite 3 Mobil Truck 1,400,000 4,200,000
5 Besi 10 Full 200 Btg 60,000 12,000,000
6 Triplek 6 mm 50 Lbr 80,000 4,000,000
7 Papan Cor 200 Lbr 15,000 3,000,000
8 Cincin Besi 21 Ikat 100,000 2,100,000
9 Tali Kawat 30 Kg 20,000 600,000
10 Paku 50 Kg 20,000 1,000,000
11 Kaso 400 Btg 10,000 4,000,000
12 Bata Hebel 25 Pallet 1,200,000 30,000,000
13 Lem Perekat 50 Sak 90,000 4,500,000
14 Keramik 200 M 70,000 14,000,000
15 Cat Tembok 2 Galon 900,000 1,800,000
16 Spandek 30 Lembar 400,000 12,000,000
17 Baja Ringan 1 Set 36,700,000
18 Upah Tukang 3 Orang x 60 Hari 150,000 27,000,000
19 Upah Kenek 2 Orang x 60 Hari 120,000 14,400,000
JUMLAH 200,000,000
Terbilang : Dua Ratus Juta Rupiah

Serang, 06 Februari 2020

Kepala RA Bendahara

USTJ. SURYATI UJAENUDIN

 DEWAN PENGURUS DAERAH
BORNEO BERSATU BANAMA KUALA KAPUAS ( BB BANAMA – KH)
Alamat Jl. Kapuas seberang 1 No. 40. RT,03 Kec. Kapuas Hilir, Kab. Kapuas, Kalimantan Tengah – Kode Pos 73525

Akta Notaris; Fellino Basten Nyampai, S.H.,M.Kn. Nomor 09 Tanggal 14 April 2020.
Email: banama.kps12@gmail.com Hp: 081251094021.

POTO KEGIATAN RA DARUSSALAM

 DEWAN PENGURUS DAERAH
BORNEO BERSATU BANAMA KUALA KAPUAS ( BB BANAMA – KH)
Alamat Jl. Kapuas seberang 1 No. 40. RT,03 Kec. Kapuas Hilir, Kab. Kapuas, Kalimantan Tengah – Kode Pos 73525

Akta Notaris; Fellino Basten Nyampai, S.H.,M.Kn. Nomor 09 Tanggal 14 April 2020.
Email: banama.kps12@gmail.com Hp: 081251094021.

PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat, besar harapan kami semoga
permohonan bantuan dana ini dapat direalisasikan sehingga terwujud kelancaran kegiatan
keagamaan atau ibadah umat muslim yang nyaman, efektif dan kondusif.
Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberi rahmat, taufik dan hidayah-nya.
Amin

Serang, 06 Februari 2020

Kepala RA Sekretaris

USTJ. SURYATI ACIH JUARSIH

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN CIKEUSAL KANTOR DESA
PANYABRANGAN
Jl. Pamarayan-Cikeusal Km. 4 Panyabrangan Kode Pos 42175

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /Ds. /II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Madrasah : RAUDHATUL ATHFAL

DARUSSALAM Kepala RA : USTJ. SURYATI
Alamat : Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan
Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang

Adalah benar nama madrasah tersebut diatas berdomisili di Kp. Batukurung RT.
011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang Provinsi Banten

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Panyabrangan, 06 Februari 2020

KEPALA DESA PANYABRANGAN

........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KANTOR KECAMATAN CIKEUSAL
Jl. Pamarayan-Cikeusal Km. 4 Panyabrangan Kode Pos 42175

Nomor : / / /2020 Cikeusal, 06 Februari 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
Di
Serang

Berdasarkan surat dari Kepala Raudhatul Athfal Darussalam Nomor : 001/RA.DS/II/2020

Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Provinsi Banten selaku Pemerintahan
Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami
dilapangan benar RA ersebut sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Kecamatan Cikeusal mendukung
sepenuhnya demi kemajuan pengembangan RA tersebut.

Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Raudhatul Athfal Darussalam kepada

Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan dana.

Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT KECAMATAN CIKEUSAL

.......................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN CIKEUSAL KANTOR DESA PANYABRANGAN
Jl. Pamarayan-Cikeusal Km. 4 Panyabrangan Kode Pos 42175

Nomor : / / /2020 Cikeusal, 06 Februari 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
Di
Serang

Berdasarkan surat dari Kepala Raudhatul Athfal Darussalam Nomor : 001/RA.DS/II/2020

Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Provinsi Banten selaku Pemerintahan Desa
Panyabrangan Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang Provinsi Banten, bahwa hasil survey
pemantau kami dilapangan benar RA tersebut sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Desa Panyabrangan Kecamatan
Cikeusal mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan RA tersebut.

Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Raudhatul Athfal Darussalam kepada

Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan dana.

Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panyabrangan, 06 Februari 2020

KEPALA DESA PANYABRANGAN

..............................................
 RAUDHATUL ATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USTJ. SURYATI

Nomor KTP : 3604236007770002

Alamat : Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kec.

Cikeusal Kab. Serang

Jabatan : Kepala RA

Bertindak untuk dan atas nama : RAUDHATUL ATHFAL DARUSSALAM

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Gubernur Provinsi Banten, dengan ini
menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik internal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia di tuntut
di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Serang, 06 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan/
Penerima Hibah

Materai 6000

USTJ. SURYATI
 RAUDHATUL ATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USTJ. SURYATI

Jabatan : Kepala RA

No. KTP : 3604236007770002

ALAMAT : Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan

Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang-Banten

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, badan/lembaga/organisasi kami belum

pernah mendapat bantuan hibah yang bersumber dari APBD Provinsi Banten tahun sebelumnya,
apabila dikemudian hari terdapat sesuatu hal yang mengakibatkan kerugian keuangan daerah atas
penerimaan dan penggunaan bantuan hibah ini, maka kami bertanggungjawab sepenuhnya sesuai
ketentuan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan siapapun.

Serang, 06 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000
USTJ. SURYATI
 RAUDHATUL ATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : USTJ. SURYATI

Nomor KTP : 3604236007770002

Alamat : Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kec.

Cikeusal Kab. Serang

Jabatan : Kepala RA

Bertindak untuk dan atas nama : RAUDHATUL ATHFAL DARUSSALAM

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera dalam rencana
anggaran biaya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka
saya bersedia mePanyabrangan kerugian tersebut.

Serang, 06 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000
USTJ. SURYATI