KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN SITUBONDO
Jl. Cendrawasih No 32 Situbondo 68311
Telp. (0338) 671246 Fax. (0338) 671246

SURAT TUGAS
Nomor : /RT.02.1/3512/2023

DASAR : 1. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 41 Tahun 2008

Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Komisi Pemilihan

MENUGASKAN :

KEPADA a. Nama : MUFIKURRAHMAN

NIP :-
Jabatan : PPS Dawuan

KEPERLUAN : Melakukan Verifikasi Faktual Calon Perseorangan Peserta

Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah

LAMANYA : 1 (satu) hari Tanggal 14 Februari 2023

Untuk pelaksanaan tugas ini pejabat diatas dapat mengadakan perjalanan

dinas ke Desa Mojodungkol Kec. Suboh , dengan Alat Angkutan Kendaraan Dinas.
Hasil pelaksanaan tugas ini harus segera dilaporkan kepada KPU Kabupaten
Situbondo.

Demikian surat perintah tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Situbondo, 14 Februari 2023

Ketua,

MARWOTO
 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SITUBONDO
Kementerian Negara/Lembaga : Lembar Ke :
KOMISI PEMlLIHAN UMUM Kode No. :
Nomor : /5RT.02.1 /3512/2023

Surat Perjalanan Dinas (SPD)

1 Sekretaris SANAYO

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan MUFIKURRAHMAN

3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. -

b. Jabatan / instansi b. PPS DAWUAN
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Biasa

4 Maksud Perjalanan Dinas Melakukan Verifikasi Faktual Calon Perseorangan Peserta

Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6 a. Tempat berangkat a. Situbondo

b. Tempat Tujuan b. Desa Dawuan Kec. Suboh

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 14 Februari 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 14 Februari 2023
baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Intansi a. Komisi Pemilihan Umum Kab. Situbondo
b. Mata Anggaran b. -

10 Keterangan lain-lain Surat Tugas Nomor /RT.02.1/3512/2023 tanggal 14

Februari 2023
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di Situbondo
Tanggal 14 Februari 2023

Pejabat Pembuat Komitmen

SANAYO
NIP. 19761018 200701 1 003
Lampiran SPD

I. Berangkat dari : Situbondo

(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Dawuan
Pada Tanggal : 14 Pebruari 2023
Sekretaris,

(S A N A Y O)
NIP. 19761018 200701 1 003)
II. Tiba di : Desa Dawuan dari : Desa Dawuan
Pada Tanggal : 14 Pebruari 2023 Ke : Situbondo
Kepala : Desa Dawuan Pada Tanggal : 14 Pebruari 2023
Kepala : Desa Dawuan

(……………………………..……………) (……………………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(……………………………………………..)
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(……………………………..……………) (……………………………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(……………………………..……………) (……………………………………………..)
NIP. NIP
VI. Tiba di : Situbondo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Plejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

(S A N A Y O) (S A N A Y O)
NIP. 19761018 200701 1 003) NIP. 19761018 200701 1 003)
VII. Catatan Lain-Lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SITUBONDO
Jl. Cendrawasih No 32 Situbondo 68311
Telp. (0338) 671246 Fax. (0338) 671246

BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : /RT.02.1/3512/2023

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :SANAYO
Jabatan : Sekretaris

Menyatakan bahwa sesuai dengan Surat Tugas Nomor /RT.02.1/3512/2023 tanggal 14 Februari
2023
Nama : MUFIKURRAHMAN
Jabatan : PPS DAWUAN

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam Rangka Melakukan Verifikasi Faktual Calon Perseorangan

Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah.
Pada tanggal : 14 Februari 2023
Tempat tujuan : Desa Dawuan Kec. Suboh

KPU Kabupaten Situbondo,

Sekretaris Yang Diberikan Tugas,

SANAYO MUFIKURRAHMAN
NIP. 19761018 200701 1 003 NIP. -

Sekretaris , Kantor Tujuan,

SANAYO SUBHAN
NIP. 19761018 200701 1 003 NIP.
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SITUBONDO
Jl. Cendrawasih No 32 Situbondo 68311
Telp. (0338) 671246 Fax. (0338) 671246

BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : /RT.02.1/3512/2023

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :SANAYO
Jabatan : Sekretaris

Menyatakan bahwa sesuai dengan Surat Tugas Nomor /RT.02.1/3512/2023 tanggal 14 Februari
2023
Nama : Mufikurrahman
Jabatan : PPS Dawuan

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam Rangka Melakukan Verifikasi Faktual Calon Perseorangan

Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah.
Pada tanggal : 14 Februari 2023
Tempat tujuan : Desa Dawuan Kec. Suboh

KPU Kabupaten Situbondo,

Sekretaris Yang Diberikan Tugas,

SANAYO MUFIKURRAHMAN
NIP. 19761018 200701 1 003 NIP. -

Sekretaris , Kepala Desa Mojodungkol,

SANAYO SUBHAN
NIP. 19761018 200701 1 003 NIP.