You are on page 1of 44

Lampiran I

PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT NOMOR …………………..


TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN DAN
PERTANGGUNJAWABAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DILINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

PE M E R I NTAH PR O V I N S I JAWA BARAT


BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Soekarno – Hatta Nomor 466 Telepon : (022) 7513586
Faksimil : (022) 7503664 website : www.bpmpdjabarprov.go.id email : bpmpd@jabarprov.go.id
Bandung-40266

Lembar Ke
Kode No
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Hj. Indrastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si
Anggaran 19680404 199803 2 002
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Drs. MA Afriandi, MT
perjalanan dinas 19661027 198702 1 002
3 a. Pangkat dan Golongan Pembina / IV/a
b. Jabatan/Instansi Sekretaris BPMPD Provinsi Jawa Barat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Penilaian Lomba Desa dan Lomba Kelurahan
Tingkat Provinsi Jawa Barat Tahap II (Re-checking)
ke Desa Kebonturi Kecamatan Arjawinangun
Kabupaten Cirebon
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan
6 a. Tempat Berangkat Kota Bandung
b. Tempat Tujuan Kabupaten Cirebon
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat 05 July 2015
c. Tanggal harus kembali/tiba di 06 July 2015
tempat baru * )
8 Pengikut Tanggal lahir
1 R. Nurtafiana, S.Pt.,ME 19731120 200003 1 004
2 Dra. Dindin Herdiningsih, MM 19671123 199203 2 005
3 Yune Mahdelin 19580622 198102 2 001
4 Kartiwa wiradihtrja, SH, MM 19780325 200901 1 002
5 Fajar Diantika, S.STP 19890208 201206 1 001
6 Edih 19701017 199403 1 006
7 Arwin Setiawan Hidayat,A.Md 19800318 201001 1001
8 Diki Hidayat 19760716 200901 1 003
9 Iim Mulyawan 19590702 198303 1 009
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BPMPD Provinsi Jawa Barat
b. Akun b. 1.22.01.69.03.5.2
10 Keterangan lain - lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di


Tanggal
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Indrastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si


Pembina (IV/a)
NIP. 19680404 199803 2 002
RNUR JAWA BARAT NOMOR …………………..
OMAN PELAKSANAAN DAN
BAN BIAYA PERJALANAN DINAS
MERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

N S I JAWA BARAT
AN MASYARAKAT
AHAN DESA
Telepon : (022) 7513586
rprov.go.id email : bpmpd@jabarprov.go.id
266

:
:
:

N DINAS ( SPPD )

ndra Dewi S, SH, M.Si


2 002
MT
1 002

Provinsi Jawa Barat

ilaian Lomba Desa dan Lomba Kelurahan


awa Barat Tahap II (Re-checking)
Kecamatan Arjawinangun

Keterangan

si Jawa Barat

: Bandung
: Juli 2015
Kuasa Pengguna Anggaran

drastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si


Pembina (IV/a)
NIP. 19680404 199803 2 002
Lampiran I
PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT NOMOR …………………..
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN DAN
PERTANGGUNJAWABAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DILINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

PE M E R I NTAH PR O V I N S I JAWA BARAT


BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Soekarno – Hatta Nomor 466 Telepon : (022) 7513586
Faksimil : (022) 7503664 website : www.bpmpdjabarprov.go.id email : bpmpd@jabarprov.go.id
Bandung-40266

Lembar Ke
Kode No
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Hj. Indrastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si
Anggaran 19680404 199803 2 002
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Drs. MA Afriandi, MT
perjalanan dinas 19661027 198702 1 002
3 a. Pangkat dan Golongan Pembina / IV/a
b. Jabatan/Instansi Sekretaris BPMPD Provinsi Jawa Barat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Penilaian Lomba Desa dan Lomba Kelurahan
Tingkat Provinsi Jawa Barat Tahap II (Re-checking)
ke Kelurahan Sindangsari Kecamatan Lembur Situ
Kota Sukabumi
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan
6 a. Tempat Berangkat Kota Bandung
b. Tempat Tujuan Kota Sukabumi
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat 02 July 2015
c. Tanggal harus kembali/tiba di 03 July 2015
tempat baru * )
8 Pengikut Tanggal lahir
1 Drs. M. Edi Junaedi 19581024 198603 1 009
2 Dra. Dindin Herdiningsih, MM 19671123 199203 2 005
3 Yune Mahdelin 19580622 198102 2 001
4 Edih 19701017 199403 1 006
5 Fajar Diantika, S.STP 19890208 201206 1 001
6 Iim Mulyawan 19590702 198303 1 009
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BPMPD Provinsi Jawa Barat
b. Akun b. 1.22.01.69.03.5.2
10 Keterangan lain - lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di


Tanggal
Kuasa Pengguna Anggaran
Hj. Indrastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si
Pembina (IV/a)
NIP. 19680404 199803 2 002
RNUR JAWA BARAT NOMOR …………………..
OMAN PELAKSANAAN DAN
BAN BIAYA PERJALANAN DINAS
MERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

N S I JAWA BARAT
AN MASYARAKAT
AHAN DESA
Telepon : (022) 7513586
rprov.go.id email : bpmpd@jabarprov.go.id
266

:
:
:

N DINAS ( SPPD )

dra Dewi S, SH, M.Si


2 002
MT
1 002

Provinsi Jawa Barat

ilaian Lomba Desa dan Lomba Kelurahan


awa Barat Tahap II (Re-checking)
angsari Kecamatan Lembur Situ

Keterangan

si Jawa Barat

: Bandung
: Juli 2015
Kuasa Pengguna Anggaran
drastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si
Pembina (IV/a)
NIP. 19680404 199803 2 002
Lampiran I
PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT NOMOR …………………..
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN DAN
PERTANGGUNJAWABAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DILINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

PE M E R I NTAH PR O V I N S I JAWA BARAT


BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Soekarno – Hatta Nomor 466 Telepon : (022) 7513586
Faksimil : (022) 7503664 website : www.bpmpdjabarprov.go.id email : bpmpd@jabarprov.go.id
Bandung-40266

Lembar Ke
Kode No
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Hj. Indrastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si
Anggaran 19680404 199803 2 002
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Drs. MA Afriandi, MT
perjalanan dinas 19661027 198702 1 002
3 a. Pangkat dan Golongan Pembina / IV/a
b. Jabatan/Instansi Sekretaris BPMPD Provinsi Jawa Barat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Penilaian Lomba Desa dan Lomba Kelurahan
Tingkat Provinsi Jawa Barat Tahap II (Re-checking)
ke Kelurahan Sindang Barang Kecamatan Bogor Barat
Kota Bogor
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan
6 a. Tempat Berangkat Kota Bandung
b. Tempat Tujuan Kota Bogor
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 01 July 2015
c. Tanggal harus kembali/tiba di 01 July 2015
tempat baru * )
8 Pengikut Tanggal lahir
1 Ir. Bambang Sugianto, MM 19591218 198503 1 006
2 Dra. Dindin Herdiningsih, MM 19671123 199203 2 005
3 Yune Mahdelin 19580622 198102 2 001
4 Edih 19701017 199403 1 006
5 Fajar Diantika, S.STP 19890208 201206 1 001
6 Iim Mulyawan 19590702 198303 1 009
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BPMPD Provinsi Jawa Barat
b. Akun b. 1.22.01.69.03.5.2
10 Keterangan lain - lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di


Tanggal
Kuasa Pengguna Anggaran
Hj. Indrastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si
Pembina (IV/a)
NIP. 19680404 199803 2 002
RNUR JAWA BARAT NOMOR …………………..
OMAN PELAKSANAAN DAN
BAN BIAYA PERJALANAN DINAS
MERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

N S I JAWA BARAT
AN MASYARAKAT
AHAN DESA
Telepon : (022) 7513586
rprov.go.id email : bpmpd@jabarprov.go.id
266

:
:
:

N DINAS ( SPPD )

dra Dewi S, SH, M.Si


2 002
MT
1 002

Provinsi Jawa Barat

ilaian Lomba Desa dan Lomba Kelurahan


awa Barat Tahap II (Re-checking)
ang Barang Kecamatan Bogor Barat

Keterangan

si Jawa Barat

: Bandung
: Juli 2015
Kuasa Pengguna Anggaran
drastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si
Pembina (IV/a)
NIP. 19680404 199803 2 002
Lampiran I
PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT NOMOR …………………..
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN DAN
PERTANGGUNJAWABAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DILINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

PE M E R I NTAH PR O V I N S I JAWA BARAT


BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Soekarno – Hatta Nomor 466 Telepon : (022) 7513586
Faksimil : (022) 7503664 website : www.bpmpdjabarprov.go.id email : bpmpd@jabarprov.go.id
Bandung-40266

Lembar Ke
Kode No
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Hj. Indrastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si
Anggaran 19680404 199803 2 002
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Drs. MA Afriandi, MT
perjalanan dinas 19661027 198702 1 002
3 a. Pangkat dan Golongan Pembina / IV/a
b. Jabatan/Instansi Sekretaris BPMPD Provinsi Jawa Barat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Penilaian Lomba Desa dan Lomba Kelurahan
Tingkat Provinsi Jawa Barat Tahap II (Re-checking)
ke Desa Cikeas Udik Kecamatan Gunung Putri
Kabupaten Bogor
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan
6 a. Tempat Berangkat Kota Bandung
b. Tempat Tujuan Kabupaten Bogor
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 30 June 2015
c. Tanggal harus kembali/tiba di 30 June 2015
tempat baru * )
8 Pengikut Tanggal lahir
1 Ir. Bambang Sugianto, MM 19591218 198503 1 006
2 Dra. Dindin Herdiningsih, MM 19671123 199203 2 005
3 Yune Mahdelin 19580622 198102 2 001
4 Edih 19701017 199403 1 006
5 Fajar Diantika, S.STP 19890208 201206 1 001
6 Iim Mulyawan 19590702 198303 1 009
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BPMPD Provinsi Jawa Barat
b. Akun b. 1.22.01.69.03.5.2
10 Keterangan lain - lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di


Tanggal
Kuasa Pengguna Anggaran
Hj. Indrastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si
Pembina (IV/a)
NIP. 19680404 199803 2 002
RNUR JAWA BARAT NOMOR …………………..
OMAN PELAKSANAAN DAN
BAN BIAYA PERJALANAN DINAS
MERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

N S I JAWA BARAT
AN MASYARAKAT
AHAN DESA
Telepon : (022) 7513586
rprov.go.id email : bpmpd@jabarprov.go.id
266

:
:
:

N DINAS ( SPPD )

dra Dewi S, SH, M.Si


2 002
MT
1 002

Provinsi Jawa Barat

ilaian Lomba Desa dan Lomba Kelurahan


awa Barat Tahap II (Re-checking)
ik Kecamatan Gunung Putri

Keterangan

si Jawa Barat

: Bandung
: Juni 2015
Kuasa Pengguna Anggaran
drastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si
Pembina (IV/a)
NIP. 19680404 199803 2 002
Lampiran I
PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT NOMOR …………………..
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN DAN
PERTANGGUNJAWABAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DILINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

PE M E R I NTAH PR O V I N S I JAWA BARAT


BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Soekarno – Hatta Nomor 466 Telepon : (022) 7513586
Faksimil : (022) 7503664 website : www.bpmpdjabarprov.go.id email : bpmpd@jabarprov.go.id
Bandung-40266

Lembar Ke
Kode No
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Hj. Indrastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si
Anggaran 19680404 199803 2 002
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Drs. MA Afriandi, MT
perjalanan dinas 19661027 198702 1 002
3 a. Pangkat dan Golongan Pembina / IV/a
b. Jabatan/Instansi Sekretaris BPMPD Provinsi Jawa Barat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Penilaian Lomba Desa dan Lomba Kelurahan
Tingkat Provinsi Jawa Barat Tahap II (Re-checking)
ke Desa Sukalaksanan Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan
6 a. Tempat Berangkat Kota Bandung
b. Tempat Tujuan Kabupaten Garut
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 24 June 2015
c. Tanggal harus kembali/tiba di 24 June 2015
tempat baru * )
8 Pengikut Tanggal lahir
1 Dra. Dindin Herdiningsih, MM 19671123 199203 2 005
2 Yune Mahdelin 19580622 198102 2 001
3 Edih 19701017 199403 1 006
4 Fajar Diantika, S.STP 19890208 201206 1 001
5 Iim Mulyawan 19590702 198303 1 009
6 Soleh Muchtar 19721024 200701 1 005
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BPMPD Provinsi Jawa Barat
b. Akun b. 1.22.01.69.03.5.2
10 Keterangan lain - lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di


Tanggal
Kuasa Pengguna Anggaran
Hj. Indrastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si
Pembina (IV/a)
NIP. 19680404 199803 2 002
RNUR JAWA BARAT NOMOR …………………..
OMAN PELAKSANAAN DAN
BAN BIAYA PERJALANAN DINAS
MERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

N S I JAWA BARAT
AN MASYARAKAT
AHAN DESA
Telepon : (022) 7513586
rprov.go.id email : bpmpd@jabarprov.go.id
266

:
:
:

N DINAS ( SPPD )

dra Dewi S, SH, M.Si


2 002
MT
1 002

Provinsi Jawa Barat

ilaian Lomba Desa dan Lomba Kelurahan


awa Barat Tahap II (Re-checking)
nan Kecamatan Samarang

Keterangan

si Jawa Barat

: Bandung
: Juni 2015
Kuasa Pengguna Anggaran
drastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si
Pembina (IV/a)
NIP. 19680404 199803 2 002
Lampiran I
PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT NOMOR …………………..
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN DAN
PERTANGGUNJAWABAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DILINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

PE M E R I NTAH PR O V I N S I JAWA BARAT


BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Soekarno – Hatta Nomor 466 Telepon : (022) 7513586
Faksimil : (022) 7503664 website : www.bpmpdjabarprov.go.id email : bpmpd@jabarprov.go.id
Bandung-40266

Lembar Ke
Kode No
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Hj. Indrastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si
Anggaran 19680404 199803 2 002
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Drs. MA Afriandi, MT
perjalanan dinas 19661027 198702 1 002
3 a. Pangkat dan Golongan Pembina / IV/a
b. Jabatan/Instansi Sekretaris BPMPD Provinsi Jawa Barat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Penilaian Lomba Desa dan Lomba Kelurahan
Tingkat Provinsi Jawa Barat Tahap II (Re-checking)
ke Kelurahan Sindangherang Kecamatan Panumbangan
Kabupaten Ciamis
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan
6 a. Tempat Berangkat Kota Bandung
b. Tempat Tujuan Kabupaten Ciamis
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 23 June 2015
c. Tanggal harus kembali/tiba di 23 June 2015
tempat baru * )
8 Pengikut Tanggal lahir
1 Dra. Dindin Herdiningsih, MM 19671123 199203 2 005
2 Yune Mahdelin 19580622 198102 2 001
3 Edih 19701017 199403 1 006
4 Fajar Diantika, S.STP 19890208 201206 1 001
5 Iim Mulyawan 19590702 198303 1 009
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BPMPD Provinsi Jawa Barat
b. Akun b. 1.22.01.69.03.5.2
10 Keterangan lain - lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di


Tanggal
Kuasa Pengguna Anggaran
Hj. Indrastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si
Pembina (IV/a)
NIP. 19680404 199803 2 002
RNUR JAWA BARAT NOMOR …………………..
OMAN PELAKSANAAN DAN
BAN BIAYA PERJALANAN DINAS
MERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

N S I JAWA BARAT
AN MASYARAKAT
AHAN DESA
Telepon : (022) 7513586
rprov.go.id email : bpmpd@jabarprov.go.id
266

:
:
:

N DINAS ( SPPD )

dra Dewi S, SH, M.Si


2 002
MT
1 002

Provinsi Jawa Barat

ilaian Lomba Desa dan Lomba Kelurahan


awa Barat Tahap II (Re-checking)
angherang Kecamatan Panumbangan

Keterangan

si Jawa Barat

: Bandung
: Juni 2015
Kuasa Pengguna Anggaran
drastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si
Pembina (IV/a)
NIP. 19680404 199803 2 002
Lampiran I
PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT NOMOR …………………..
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN DAN
PERTANGGUNJAWABAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DILINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

PE M E R I NTAH PR O V I N S I JAWA BARAT


BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Soekarno – Hatta Nomor 466 Telepon : (022) 7513586
Faksimil : (022) 7503664 website : www.bpmpdjabarprov.go.id email : bpmpd@jabarprov.go.id
Bandung-40266

Lembar Ke
Kode No
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Hj. Indrastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si
Anggaran 19680404 199803 2 002
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Drs. MA Afriandi, MT
perjalanan dinas 19661027 198702 1 002
3 a. Pangkat dan Golongan Pembina / IV/a
b. Jabatan/Instansi Sekretaris BPMPD Provinsi Jawa Barat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Penilaian Lomba Desa dan Lomba Kelurahan
Tingkat Provinsi Jawa Barat Tahap II (Re-checking)
ke Kelurahan Mekarsari Kecamatan Banjar Kota Banjar
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan
6 a. Tempat Berangkat Kota Bandung
b. Tempat Tujuan Kota Banjar
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat 21 June 2015
c. Tanggal harus kembali/tiba di 22 June 2015
tempat baru * )
8 Pengikut Tanggal lahir
1 Dra. Dindin Herdiningsih, MM 19671123 199203 2 005
2 Yune Mahdelin 19580622 198102 2 001
3 Edih 19701017 199403 1 006
4 Fajar Diantika, S.STP 19890208 201206 1 001
5 Iim Mulyawan 19590702 198303 1 009
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BPMPD Provinsi Jawa Barat
b. Akun b. 1.22.01.69.03.5.2
10 Keterangan lain - lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di


Tanggal
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Indrastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si


Pembina (IV/a)
NIP. 19680404 199803 2 002
RNUR JAWA BARAT NOMOR …………………..
OMAN PELAKSANAAN DAN
BAN BIAYA PERJALANAN DINAS
MERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

N S I JAWA BARAT
AN MASYARAKAT
AHAN DESA
Telepon : (022) 7513586
rprov.go.id email : bpmpd@jabarprov.go.id
266

:
:
:

N DINAS ( SPPD )

dra Dewi S, SH, M.Si


2 002
MT
1 002

Provinsi Jawa Barat

ilaian Lomba Desa dan Lomba Kelurahan


awa Barat Tahap II (Re-checking)
arsari Kecamatan Banjar Kota Banjar

Keterangan

si Jawa Barat

: Bandung
: Juni 2015
Kuasa Pengguna Anggaran

drastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si


Pembina (IV/a)
NIP. 19680404 199803 2 002
Lampiran I
PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT NOMOR …………………..
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN DAN
PERTANGGUNJAWABAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DILINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

PE M E R I NTAH PR O V I N S I JAWA BARAT


BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Soekarno – Hatta Nomor 466 Telepon : (022) 7513586
Faksimil : (022) 7503664 website : www.bpmpdjabarprov.go.id email : bpmpd@jabarprov.go.id
Bandung-40266

Lembar Ke
Kode No
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Drs. H. Dede Rusdia, M.AP


Anggaran 19591218 198503 1 006
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Ir. Bambang Sugianto, MM
perjalanan dinas 19591218 198503 1 006
3 a. Pangkat dan Golongan Pembina Tingkat I
b. Jabatan/Instansi Kabid SDA& TTG
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Monitoring dan evaluasi
Rumah Tidak Layak Huni di Kab.Kuningan
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan
6 a. Tempat Berangkat Bandung
b. Tempat Tujuan Kab. Kuningan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat 8 Desember 2014
c. Tanggal harus kembali/tiba di 9 Desember 2014
tempat baru * )
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir
1 Dra. U. Rini Matrisni, M. Si 19650322 199010 2 001
2 Nenny Nurhayati, S.Sos 19730519 199403 2 002
3 Edih 19701017 199403 2 006
4 Fajar Diantika, S.SSTP 19890208 2012 06 1001
5 Ratih Raesari, S.STP 19920513 201406 2 001
6 Ade Suparman 19640318 199003 1 004

Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BPMPD Provinsi Jawa Barat
b. Akun 1.22.01.60.02.5.2
10 Keterangan lain - lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di


Tanggal
Pengguna Anggaran

Drs. H. DEDE RUSDIA, M.AP


NIP. 19570313 198503 1 010
RNUR JAWA BARAT NOMOR …………………..
OMAN PELAKSANAAN DAN
BAN BIAYA PERJALANAN DINAS
MERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

N S I JAWA BARAT
AN MASYARAKAT
AHAN DESA
Telepon : (022) 7513586
rprov.go.id email : bpmpd@jabarprov.go.id
266

:
:
:

N DINAS ( SPPD )

ia, M.AP
1 006
nto, MM
1 006

k Huni di Kab.Kuningan

Keterangan

si Jawa Barat

: Bandung
: Desember 2014
Pengguna Anggaran

Drs. H. DEDE RUSDIA, M.AP


NIP. 19570313 198503 1 010
Berangkat dari : Bandung
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal : Desember 2014
Pengguna Anggaran

Drs. H. Dede Rusdia, M.AP


NIP. 19570313 198503 1 010
II Tiba di Berangkat dari Bandung
Pada tanggal Desember 2014 Ke
Kepala Pada tanggal Desember 2014
Kepala

( …………………………………… ) ( …………………………………… )
NIP. NIP.
III Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( …………………………………… ) ( …………………………………… )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( …………………………………… ) ( …………………………………… )
NIP. NIP.
V Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( …………………………………… ) ( …………………………………… )
NIP. NIP.
VI Tiba di Bandung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : Desember 2014 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.
Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

Drs. H. Dede Rusdia, M.AP Drs. H. Dede Rusdia, M.AP


NIP. 19570313 198503 1 010 NIP. 19570313 198503 1 010
VII Catatan lain-lain

PA/KPA yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan,kelalaian,dan kealpaannya.
Lampiran I
PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT NOMOR …………………..
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN DAN
PERTANGGUNJAWABAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DILINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

PE M E R I NTAH PR O V I N S I JAWA BARAT


BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Soekarno – Hatta Nomor 466 Telepon : (022) 7513586
Faksimil : (022) 7503664 website : www.bpmpdjabarprov.go.id email : bpmpd@jabarprov.go.id
Bandung-40266

Lembar Ke
Kode No
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Drs. H. Dede Rusdia, M.AP


Anggaran 19570313 198503 1 010
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Drs. MA Afriandi, MT
perjalanan dinas 19661027 198702 1 002
3 a. Pangkat dan Golongan Pembina / IV/a
b. Jabatan/Instansi Sekretaris BPMPD Provinsi Jawa Barat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pembinaan kepada Juara I Lomba Desa dan Lomba
Kelurahan di Kelurahan Mekarsari Kec Banjar Kota Banjar
pada tanggal 10 - 11 Agustus 2015

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan


6 a. Tempat Berangkat Kota Cirebon
b. Tempat Tujuan Kota Banjar
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat 10 August 2015
c. Tanggal harus kembali/tiba di 11 August 2015
tempat baru * )
8 Pengikut Tanggal lahir
1 Irvan Sujadi 19730912 199803 1 004
2 Fajar Diantika, S.STP 19890208 201206 1 001
3 Arwin Setiawan Hidayat, A.Md 19800318 201001 1 001
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BPMPD Provinsi Jawa Barat
b. Akun b. 1.22.01.69.03.5.2
10 Keterangan lain - lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di


Tanggal
Kuasa Pengguna Anggaran

Drs. H. Dede Rusdia, M.AP


Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19570313 198503 1 010
RNUR JAWA BARAT NOMOR …………………..
OMAN PELAKSANAAN DAN
BAN BIAYA PERJALANAN DINAS
MERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

N S I JAWA BARAT
AN MASYARAKAT
AHAN DESA
Telepon : (022) 7513586
rprov.go.id email : bpmpd@jabarprov.go.id
266

:
:
:

N DINAS ( SPPD )

ia, M.AP
1 010
MT
1 002

Provinsi Jawa Barat

mbinaan kepada Juara I Lomba Desa dan Lomba


ahan Mekarsari Kec Banjar Kota Banjar
1 Agustus 2015

Keterangan

si Jawa Barat

: Bandung
: Agustus 2015
Kuasa Pengguna Anggaran

Drs. H. Dede Rusdia, M.AP


Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19570313 198503 1 010
Lampiran I
PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT NOMOR …………………..
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN DAN
PERTANGGUNJAWABAN BIAYA PERJALANAN DINAS
DILINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

PE M E R I NTAH PR O V I N S I JAWA BARAT


BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jl. Soekarno – Hatta Nomor 466 Telepon : (022) 7513586
Faksimil : (022) 7503664 website : www.bpmpdjabarprov.go.id email : bpmpd@jabarprov.go.id
Bandung-40266

Lembar Ke
Kode No
Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Drs. H. Dede Rusdia, M.AP


Anggaran 19570313 198503 1 010
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Hj. Indrastuti Chandra Dewi S,SH.,M.Si
perjalanan dinas 19680404 199803 2 002
3 a. Pangkat dan Golongan Pembina / IV/a
b. Jabatan/Instansi Kepala Bidang Pemdeskel
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Menghadiri Temu Karya Nasional dalam rangka Penyelenggaraan
Evaluasi Pemerintahan Desa dan Kelurahan Tahun 2015 selama 6
(enam) hari yang akan dilaksanakan pada hari Kamis tanggal 13
Agustus 2015 s.d hari Rabu tanggal 19 Agustus 2015 bertempat
di Hotel Mercure Convention Ancol Jalan Baycity Pantai Indah
Jakarta
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan
6 a. Tempat Berangkat Kota Bandung
b. Tempat Tujuan DKI Jakarta
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 6 (enam) hari
b. Tanggal berangkat 13 August 2015
c. Tanggal harus kembali/tiba di 19 August 2015
tempat baru * )
8 Pengikut Tanggal lahir
1 Dra. Dindin Herdiningsih, MM 19671123 199203 2 005

Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BPMPD Provinsi Jawa Barat
b. Akun b. 1.22.01.69.03.5.2
10 Keterangan lain - lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di


Tanggal
Kuasa Pengguna Anggaran
Drs. H. Dede Rusdia, M.AP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19570313 198503 1 010
RNUR JAWA BARAT NOMOR …………………..
OMAN PELAKSANAAN DAN
BAN BIAYA PERJALANAN DINAS
MERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

N S I JAWA BARAT
AN MASYARAKAT
AHAN DESA
Telepon : (022) 7513586
prov.go.id email : bpmpd@jabarprov.go.id
266

:
:
:

N DINAS ( SPPD )

ia, M.AP
1 010
dra Dewi S,SH.,M.Si
2 002

Karya Nasional dalam rangka Penyelenggaraan


ahan Desa dan Kelurahan Tahun 2015 selama 6
kan dilaksanakan pada hari Kamis tanggal 13
ari Rabu tanggal 19 Agustus 2015 bertempat
Convention Ancol Jalan Baycity Pantai Indah

Keterangan

si Jawa Barat

: Bandung
: Agustus 2015
Kuasa Pengguna Anggaran
Drs. H. Dede Rusdia, M.AP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19570313 198503 1 010
Berangkat dari : Bandung
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal : 2015
Kabid Pemerintahan Desa & Kelurahan

Hj. Indrastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si


NIP. 19680404 199803 2 002
II Tiba di Berangkat dari Bandung
Pada tanggal 2015 Ke
Kepala Pada tanggal 2015
Kepala

( …………………………………… ) ( …………………………………… )
NIP. NIP.
III Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( …………………………………… ) ( …………………………………… )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( …………………………………… ) ( …………………………………… )
NIP. NIP.
V Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( …………………………………… ) ( …………………………………… )
NIP. NIP.
VI Tiba di Bandung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.
Kabid Pemerintahan Desa & Kelurahan Kabid Pemerintahan Desa & Kelurahan

Hj. Indrastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si Hj. Indrastuti Chandra Dewi S, SH, M.Si
NIP. 19680404 199803 2 002 NIP. 19680404 199803 2 002
VII Catatan lain-lain
PA/KPA yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan,kelalaian,dan kealpaannya.
SPPD NO
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal
Ke
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

II Tiba di Berangkat dari


Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( …………………………………… ) ( …………………………………… )
NIP. NIP.
III Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( …………………………………… ) ( …………………………………… )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( …………………………………… ) ( …………………………………… )
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di
Pada tanggal

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.
Plt. Sekretaris Daerah
Provinsi Jawa Barat

H. IWA KARNIWA SE.Ak.,MM.,CA


Pembina Utama
NIP. 19630217 198503 1 009
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya
SPPD NO
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal
Ke
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

II Tiba di Berangkat dari


Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( …………………………………… ) ( …………………………………… )
NIP. NIP.
III Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( …………………………………… ) ( …………………………………… )
NIP. NIP.
IV Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( …………………………………… ) ( …………………………………… )
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di
Pada tanggal

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.
a.n. Plt. Sekretaris Daerah
Asisten Pemerintahan Hukum dan HAM

H. ACHADIAT SUPRATMAN S.,SH.,MH


Pembina Utama Madya
NIP. 19570120 198503 1 003
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya

You might also like