Ciamis, 14 Februari 2024

Kepada
Yth. Kepala Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat
di.
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Candra Nugraha Asmara, S.pd NIPPPK 199406012023211009
Jabatan Penyuluh KB Ahli Peratama Masa Kerja 6 Tahun 1 Bulan
Unit Kerja DPPKBPPPA Kab. CIamis / UPTD P5A Kecamatan Baregbeg

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit V 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Kelelahan Dalam Tugas Perhitungan Suara di TPS Tingkat Desa

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai Tanggal 15 - 02 - 2024 s/d 15 - 02 - 2024

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Dusun Landeuh RT 03 RW 04 Desa Sadananya Kecamatan Hormat Saya,
Sadananya Kabupaten Ciamis – Jawa Barat (46256)

(Candra Nugraha Asmara, S.Pd)

NIPPPK . 19940601 202321 1 009

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

(Yayan Diwangkara, SKM)

NIP . 19671103 198903 1 004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

(Dede Hermawan, S.IP)

NIP . 19760525 200901 1 002
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya