Bogor, 26 Desember 2022

2 Jumadil Akhir 1444

Kepada
Yth. Kepala BKPSDM Kota Bogor
di -
BOGOR

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ROY BARLI SIHOMBING, S.Pd NIP 199401212022211002
Jabatan Guru Masa Kerja Keseluruhan 0 Tahun 10 Bulan
Unit Kerja SDN Kedung Badak 2 Kec. Tanah Sareal Kota Bogor

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ✔ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti tahunan.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 (Hari / Bulan / Tahun) Mulai Tanggal 26/12/2022 s/d 29/12/2022

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR 0 Hari
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT 0 Hari
N-2 6 Hari 4. CUTI MELAHIRKAN 0 Hari
N-1 6 Hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 0 Hari
N 8 Hari 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA 0 Hari

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Ciluar Residence 1 Blok B3 No.3A Desa Cijujung - Kecamatan Sukaraja TELP 085764147676
Hormat Saya,

ROY BARLI SIHOMBING, S.Pd

NIP. 199401212022211002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Sekolah SDN Kedung Badak 2 Kec. Tanah Sareal,

Puji Sugiarto S.Pd.

NIP. 196412211986031006

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Bidang Sekolah Dasar pada Dinas Pendidikan,

199401212022211002-41584

Catatan:
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (✔) dan alasannya
N = Sisa cuti tahun berjalan Drs. Rudi Suryanto M.M
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya NIP. 196709021994031010
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya