Manggar, Maret 2023

Kepada :
Yth. Direktur UPT RSUD Muhammad Zein
Di
MANGGAR

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
Penting

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan

IV. LAMANYA CUTI

Selama HARI Mulai tanggal s.d

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N -2 4. CUTI MELAHIRKAN
N -1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELEPON
Karu Ka. Instalasi Kasi
Hormat Saya,

Sri Purwaningsi, Am.Keb Dwirio Limangsuarni, SST.M.K.M Fidi Asia Apriah, AMd.Kep
NIP. 1977030720050122009 NIP. 198804132011012007 NIP. 19830128 200501 2 006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

VIII.Selama Menjalankan Cuti tersebut Tugas saya dijalankan oleh Kabid. Pelayanan Medik dan Keperawatan
Nama TTD

Linda, S.Si.T
NIP. 19711022 199203 2 001
IX. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Direktur,

Catatan : dr. Vonny Primasari, MARS

NIP. 19740327 200804 2 001

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi dengan tanda centeng ( √ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang ( √ ) dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Manggar, Februari 2023
Kepada :
Yth. Direktur UPT RSUD Muhammad Zein
Di
MANGGAR

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

X. DATA PEGAWAI
Nama SUFADMI, A.Md.Keb NIP 19921207 202012 2 001
Jabatan BIDAN
Unit Kerja IGD

XI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

3. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
7. Cuti Sakit 8. Cuti Melahirkan
9. Cuti Karena Alasan 10. Cuti di Luar Tanggungan Negara
Penting

XII.ALASAN CUTI
Cuti Tahunan

XIII. LAMANYA CUTI

Selama HARI Mulai tanggal s.d

XIV. CATATAN CUTI ***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N -2 10. CUTI MELAHIRKAN
N -1 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELEPON 087799748785
Karu Ka. Instalasi Kasi
Hormat Saya,

Mattin Budiarto, AMd.Kep dr. Liliyanto ,Sp.B,KBD Fidi Asia Apriah, AMd.Kep
NIP. 19860709 201101 1 001 NIP. 19810411 200804 1 001 NIP. 19830128 200501 2 006

XVI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

XVII. Selama Menjalankan Cuti tersebut Tugas saya dijalankan oleh Kabid. Pelayanan Medik dan Keperawatan
Nama TTD

Linda, S.Si.T
NIP. 19711022 199203 2 001
XVIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Direktur,

Catatan : dr. Vonny Primasari, MARS

NIP. 19740327 200804 2 001

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi dengan tanda centeng ( √ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang ( √ ) dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya